【摘要】在行政資源有限，并且政府與社會(huì)之間信息不對稱的情況下，地方政府難以高效、全面地處理各類問題，需要建立一套信息分級的識別與應(yīng)對機(jī)制。論文以S省M市政府在處理醫(yī)療糾紛中的運(yùn)作機(jī)制為關(guān)注對象，揭示了相關(guān)部門通過事件分類與影響評估兩個(gè)維度，區(qū)分出簡單、復(fù)雜與重大不同級別的醫(yī)療糾紛。總體而言，醫(yī)療糾紛應(yīng)對中，既要“看事”，也要“看人”，是一套綜合的評判體系。在此基礎(chǔ)上，S省M市政府采用了操作主體不同、處理方式不同的應(yīng)對機(jī)制。這套機(jī)制讓政府可以集中行政資源解決棘手問題，而讓其他次要問題簡單處理。但是，這套機(jī)制弱化了制度效力，產(chǎn)生了“兩極化”的治理效應(yīng)，催生了各類討價(jià)還價(jià)行為，出現(xiàn)制度化難題。

　　【關(guān)鍵詞】醫(yī)療糾紛 分級應(yīng)對 地方治理 兩極化效應(yīng)

　　相關(guān)經(jīng)濟(jì)論文范文：淺議公共文化服務(wù)體系建設(shè)中政府職能定位

　　【摘要】文化發(fā)展為社會(huì)與人的全面發(fā)展提供文明品質(zhì)，而建設(shè)完善的公共文化服務(wù)系統(tǒng)則是文化建設(shè)的一部分，使社會(huì)生活更具價(jià)值與意義，能夠促進(jìn)社會(huì)主義文化的發(fā)展，是維護(hù)與實(shí)現(xiàn)群眾文化權(quán)益的重要公共事業(yè)體系。在建設(shè)公共文化服務(wù)系統(tǒng)過程中，政府具有法律政策職能、財(cái)政幫扶職能、人才培育職能。

　　醫(yī)療糾紛在當(dāng)前的中國社會(huì)是一個(gè)廣被關(guān)注的話題。大量的研究都看到，醫(yī)療糾紛對醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)療秩序影響極大，應(yīng)該得到有效的應(yīng)對(Pan，2015;姚澤麟，2017;張晶，2017)。以往研究多是從醫(yī)患雙方來分析醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生及應(yīng)對，看到了醫(yī)療技術(shù)、服務(wù)體系、醫(yī)療費(fèi)用、患者特征等因素對醫(yī)療糾紛產(chǎn)生和處置的重要影響(Liebman，2013;He & Qian，2016)。然而，在中國，政府始終是社會(huì)矛盾處理的重要一方，甚至是最重要的主體。特別是公立醫(yī)院，處理醫(yī)療糾紛的權(quán)限和能力都相對有限，一旦涉及到社會(huì)穩(wěn)定，就必須要政府出面。因此，從政府的角度進(jìn)行分析，是研究醫(yī)療糾紛處置機(jī)制的重要視角。本研究即是從政府治理的角度分析醫(yī)療糾紛的應(yīng)對機(jī)制，從另一個(gè)角度揭示地方政府對社會(huì)矛盾的處理邏輯。

　　一、基層治理中的問題應(yīng)對

　　轉(zhuǎn)型時(shí)期，在社會(huì)民眾之間、社會(huì)與政府之間都有著大量的矛盾糾紛(孫立平，2003)。社會(huì)與政府之間的矛盾必然需要政府的參與解決，而社會(huì)民眾之間的矛盾也往往要求政府介入，這導(dǎo)致政府，特別是地方政府在當(dāng)前的中國社會(huì)中是處理矛盾、應(yīng)對糾紛的重要主體(王漢生、王迪，2012)。能否有效地應(yīng)對矛盾糾紛，直接關(guān)系到地方政府的行政績效。因此，分析政府行為，尤其是直接參與糾紛處理的地方政府行為，是考察國家與社會(huì)關(guān)系、國家對社會(huì)治理模式的重要線索 。

　　對于地方政府在處理各類糾紛中的表現(xiàn)，從社會(huì)輿論到學(xué)術(shù)研究都有大量的觀點(diǎn)，關(guān)注到了政府應(yīng)對矛盾的方式、手段與影響。(1)首先，在政府應(yīng)對的方式層面，消極介入與積極應(yīng)對并存。很多研究看到了政府介入的低效率。在處理各類糾紛，比如房屋拆遷、征地補(bǔ)償、醫(yī)療事故、物業(yè)管理中，政府的運(yùn)作效率通常都很低，簡單的糾紛處理也需要拖很長的時(shí)間，往往是民眾多次上訪，引起領(lǐng)導(dǎo)注意后才有解決的希望(田先紅，2012a;張磊，2005;吳毅，2007)。一些研究者用“問題化”概括此種情況(應(yīng)星、晉軍，2000)，沒有被“問題化”的事件往往不會(huì)進(jìn)入政府的工作序列，甚至可能會(huì)被無限期地拖延，只有對政府而言是“問題”的糾紛事件，才能盡快納入政府的工作議程。

　　同時(shí)，一旦領(lǐng)導(dǎo)重視，某些問題也可能被積極快速地應(yīng)對。比如，在影響到社會(huì)穩(wěn)定，或者處于敏感時(shí)期，上訪群眾的利益訴求可能快速得到滿足，政府花大價(jià)錢“買平安”(田先紅，2012b;陳鋒，2016)。(2)其次，在應(yīng)對手段方面，常常超越單一的規(guī)則，多種原則混用，而且相互矛盾。很多研究者都觀察到，政府在處理糾紛時(shí)，核心的目標(biāo)是“擺平”，為了息事寧人可以綜合采用多種手法，出現(xiàn)一種多原則混用的現(xiàn)象(應(yīng)星，2002)。比如，在處理農(nóng)村的土地承包類糾紛中，既有可能尊重合同維護(hù)承包人的利益，也有可能照顧村民的情緒而破壞合同規(guī)則(張靜，2003)。

　　在城市物業(yè)糾紛的處理中，利益協(xié)商、司法程序、行政壓制都可能成為政府處理此類問題的手段，多種手段之間時(shí)常出現(xiàn)沖突(陳鵬，2010;呂德文，2012)。(3)第三，政府處理糾紛的方式導(dǎo)致地方治理中去制度化的問題(O´Brien & Li，1999)。在大量的糾紛處理的過程中，并沒有呈現(xiàn)出制度化、規(guī)則化演進(jìn)的趨勢，相反，卻可以不斷看到政府處理各種糾紛時(shí)對法律制度的偏離。在多原則處理手段中，法制只是其中一種，時(shí)常被其他更“有效”的手段所超越，法律的權(quán)威被破壞消解(強(qiáng)世功，1997;趙曉力，1997);在與民眾談判中，具體情況具體處理，“一把鑰匙開一把鎖”是政府部門常用的手法，雖然解決了具體問題，但阻礙了一種整體規(guī)則的出現(xiàn)(孫立平，2003)。所以，在地方政府處理糾紛過程中，大量存在權(quán)宜、粗暴的手段，雖然在當(dāng)下是有效的應(yīng)對方式，但阻礙著長遠(yuǎn)的制度化建設(shè)(狄金華，2015)。

　　概括而言，既有研究呈現(xiàn)了地方政府多樣化的處理機(jī)制:面對矛盾糾紛，政府可以消極介入，拖延時(shí)間，也可能積極應(yīng)對，快速擺平。所采用的手段也極為多樣，可以遵從法制，也可能是順從人情關(guān)系，還會(huì)借助強(qiáng)力壓制。這些處理方式和手段讓地方政府行為顯得靈活多變，糾紛處理結(jié)果難以預(yù)期。既有研究雖然在經(jīng)驗(yàn)層面揭示了地方政府行為機(jī)制的多樣性，但研究之間較為零散，遺留一些重要的學(xué)術(shù)問題有待回答。在應(yīng)對矛盾糾紛時(shí)，地方政府多樣化的方式、手段之間有何關(guān)聯(lián)?應(yīng)對機(jī)制多樣化的產(chǎn)生原因是什么?

　　本文并不從糾紛本身的是非曲直討論，而是嘗試從政府的治理體系來分析，考察糾紛處理中政府行為的運(yùn)作機(jī)制及其“結(jié)構(gòu)功能”。因?yàn)檫@類行為長期、穩(wěn)定、重復(fù)地出現(xiàn)表明，地方政府的糾紛處理行為并非取決于個(gè)體性因素，而是根植于國家的治理體系。所以，回到治理的體系當(dāng)中，才能夠從制度結(jié)構(gòu)的層面，更深入地理解在糾紛處理中的政府行為。本文提出，政府的應(yīng)對機(jī)制并不是固定僵化的，也不是混亂無序的，而是與所應(yīng)對的問題特征有關(guān)，社會(huì)矛盾與應(yīng)對機(jī)制之間存在互動(dòng)關(guān)系。這種互動(dòng)關(guān)系存在于兩個(gè)基礎(chǔ)條件:在行政資源有限，矛盾糾紛多發(fā)的情況下，政府難以有效應(yīng)對所有的問題，需要有不同的應(yīng)對機(jī)制;政府與社會(huì)之間信息的不對稱導(dǎo)致互動(dòng)機(jī)制的復(fù)雜性，在矛盾糾紛這樣充滿爭論的情景中，各方對事件的理解不同、訴求不同，采取的應(yīng)對手段也不同，而且在博弈中不斷變化。在此情況下，政府的應(yīng)對行為會(huì)根據(jù)互動(dòng)情景進(jìn)行調(diào)整，難以簡單制度化。

　　基于上述考慮，本文引入以下研究思路:(1)對糾紛發(fā)生的現(xiàn)狀與地方治理資源有限性的探討，分析信息分級對政府的重要性。(2)從糾紛處理的信息不對稱中，考察公共治理中信息搜集所遭遇的困境‍‌‍‍‌‍‌‍‍‍‌‍‍‌‍‍‍‌‍‍‌‍‍‍‌‍‍‍‍‌‍‌‍‌‍‌‍‍‌‍‍‍‍‍‍‍‍‍‌‍‍‌‍‍‌‍‌‍‌‍。(3)基于對經(jīng)驗(yàn)事實(shí)的考察，探討地方政府在糾紛處理中的信息判定方式。(4)分析在信息判定的基礎(chǔ)上，政府部門如何形成分級應(yīng)對機(jī)制。(5)探討這種應(yīng)對機(jī)制的特征與問題。通過上述論證過程，回答研究問題，解釋在矛盾糾紛中，地方政府如何采取不同的應(yīng)對機(jī)制，造成了什么樣的影響。

　　二、研究主題與調(diào)研資料

　　在當(dāng)前的中國社會(huì)，引發(fā)糾紛的矛盾日益多樣化，其中征地拆遷與醫(yī)療事故是引起社會(huì)高度關(guān)注的兩類，后者是本文所要研究的主題。醫(yī)療糾紛發(fā)生面廣，社會(huì)影響力大，與民眾的日常生活有直接的關(guān)聯(lián)，也極大影響著基層治理的績效(姚澤麟等，2017)。所以，以醫(yī)療糾紛作為考察主題，對分析相關(guān)問題具有代表意義。所謂醫(yī)療糾紛，是指醫(yī)患雙方對醫(yī)療后果及其原因在認(rèn)識上產(chǎn)生分歧，當(dāng)事人要求追究責(zé)任或賠償損失，經(jīng)過行政的或法律的裁決方案方能解決的醫(yī)患糾葛(M市中醫(yī)院，2009)。從本義來看，醫(yī)療糾紛是指患者與醫(yī)療服務(wù)提供者(通常為醫(yī)院)之間的矛盾，政府應(yīng)該扮演第三方裁決的角色，比如美國、中國臺灣地區(qū)的醫(yī)療糾紛處理多為此種狀況(林東龍等，2009)。

　　但在中國大陸，政府往往身兼糾紛的直接參與者與裁決者的雙重角色，醫(yī)療糾紛的處理對于地方政府是一項(xiàng)復(fù)雜、棘手，同時(shí)又不得不應(yīng)對的事項(xiàng)。這種情況的出現(xiàn)有三大緣由:首先，大多數(shù)的醫(yī)院都是公立的，政府相關(guān)部門有管理、擔(dān)責(zé)的職能，醫(yī)院處理不了的事情自然需要政府出面。其次，民眾也更相信政府的處理能力，希望政府、甚至逼迫政府出面解決。而政府為了擺平糾紛，以免影響社會(huì)穩(wěn)定，也會(huì)參與到醫(yī)療糾紛的解決中。第三，解決醫(yī)療糾紛的主要資源，包括法規(guī)政策、經(jīng)濟(jì)賠償?shù)龋�都主要由政府掌控，所以醫(yī)療糾紛的應(yīng)對必然要牽涉到政府。由此，我們時(shí)�？吹�，即使是本來與政府無關(guān)的醫(yī)患矛盾，也會(huì)逐步把政府牽扯進(jìn)來，只是其參與程度會(huì)因糾紛不同而出現(xiàn)差異。所以，對當(dāng)前中國社會(huì)醫(yī)療糾紛的分析，是從一個(gè)側(cè)面透視出政府行為的運(yùn)作邏輯，也透視出政府與社會(huì)關(guān)系。

　　本文對醫(yī)療糾紛研究的經(jīng)驗(yàn)材料來自S省M市(地級市)。自2012年6月開始，我們對M市的醫(yī)療糾紛進(jìn)行了跟蹤研究，主要的研究對象為兩家三甲醫(yī)院與醫(yī)院的主管單位M市衛(wèi)生局。在調(diào)查中，通過搜集政府文件、統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)以及多方訪談，了解了M市醫(yī)療糾紛的整體情況，和若干起典型醫(yī)療糾紛的發(fā)生原因、處理方案與現(xiàn)狀。

　　總體來看，M市的醫(yī)療糾紛數(shù)量近年來呈現(xiàn)增長趨勢。根據(jù)對醫(yī)院的調(diào)查和衛(wèi)生局的資料，可以統(tǒng)計(jì)從2006年到2016年以來M市醫(yī)療糾紛數(shù)量的總體情況[本文所研究的M市醫(yī)療糾紛，只涉及市區(qū)范圍內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的糾紛，不涉及M市代管縣(市)。

　　從2006年到2016年，M市人口總數(shù)相對平穩(wěn)，從170萬左右增長到180萬�？梢酝扑�，從2006年到2016年，十年間，每萬人的醫(yī)療糾紛發(fā)生率從0.31提升到0.62(2015年最高，達(dá)到0.79)，醫(yī)療糾紛的發(fā)生率快速增長。大多數(shù)醫(yī)療糾紛都通過賠償和減免醫(yī)療費(fèi)解決。從賠償金的情況也可以看到醫(yī)療糾紛的規(guī)模。2015年，M市全年共賠償醫(yī)療糾紛478.6萬元，每起醫(yī)療糾紛的平均賠償金額為3.47萬元(M市衛(wèi)生局，2015);2016年總共為509.7萬元，每起醫(yī)療糾紛賠償金額為4.59萬元(M市衛(wèi)生局，2016)。

　　為了進(jìn)行深入的分析，我們在M市醫(yī)院的檔案中，選取了十個(gè)資料記錄翔實(shí)的案例。這十起醫(yī)療事故類型不同，持續(xù)時(shí)間不同，涉及的賠償金額各異，可以近似作為M市醫(yī)療糾紛的典型代表。

　　三、醫(yī)療糾紛中的治理困境

　　對于地方政府而言，處理醫(yī)療糾紛已經(jīng)成為一項(xiàng)棘手的工作，其困境來源于行政資源的約束、以及政府與社會(huì)信息不對稱的問題。

　　在行政資源方面，處理醫(yī)療糾紛所需的時(shí)間、精力超出政府部門的常規(guī)工作能力，造成大部分的醫(yī)療糾紛都不可能被政府相關(guān)部門有效地關(guān)注和應(yīng)對。在M市，醫(yī)療糾紛逐年增加。而且，處理醫(yī)療糾紛并非易事，既要了解醫(yī)療技術(shù)層面的問題，也要了解患者一方的特征、需求和社會(huì)資源，還要協(xié)調(diào)相關(guān)部門協(xié)商解決，對行政資源的需求量很大。一個(gè)醫(yī)療糾紛的處理，短則數(shù)周，長則數(shù)年。但是，處理醫(yī)療糾紛的相關(guān)部門人手嚴(yán)重不足。M市衛(wèi)生局總的工作人員為49人(2016年數(shù)據(jù))，需要負(fù)責(zé)管理全市的醫(yī)療衛(wèi)生各個(gè)環(huán)節(jié)的工作，抽調(diào)不出一人專門負(fù)責(zé)醫(yī)療糾紛問題，只能針對比較嚴(yán)重的問題臨時(shí)組織相關(guān)科室工作人員處理。比如，在中醫(yī)院發(fā)生用藥問題造成的醫(yī)療糾紛時(shí)，就由中醫(yī)科和藥品科組成一個(gè)簡單的工作小組兼職負(fù)責(zé)應(yīng)對。醫(yī)療糾紛在不斷增長，但相關(guān)部門卻嚴(yán)控編制，既有的行政資源無法有效處理大量的醫(yī)療糾紛。

　　而在信息協(xié)調(diào)層面，也存在嚴(yán)重的問題。在理論上，醫(yī)療是一項(xiàng)高度技術(shù)化的服務(wù)，在醫(yī)療之前有雙方認(rèn)可的醫(yī)療合同，詳細(xì)規(guī)定了各方的權(quán)責(zé);在醫(yī)療服務(wù)過程中也有大量明確的的記錄，可作為證據(jù);而且在事后也可以求助權(quán)威的第三方檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)，測定醫(yī)療過程中醫(yī)方操作是否正確。從制度層面來看，整個(gè)醫(yī)療服務(wù)是有著嚴(yán)格的、標(biāo)準(zhǔn)化的、可公開的信息。但在實(shí)際的醫(yī)療糾紛中，醫(yī)療糾紛的參與各方處于高度信息不對稱狀態(tài)。首先，很多醫(yī)療糾紛不能進(jìn)入鑒定環(huán)節(jié)，患者及其家屬通常會(huì)拒絕鑒定。醫(yī)療鑒定非常專業(yè)化，普通人難以解讀，醫(yī)院容易把握技術(shù)優(yōu)勢，而患者方就處于劣勢了。一位醫(yī)院的管理層長期與患者打交道，對醫(yī)療糾紛的問題分析道:

　　一般來說，出了事情，患者家屬是很情緒化的，不可能理性來處理事情。再加上患者家屬中的一些親戚說話是不負(fù)責(zé)的，要求院方必須給個(gè)說法，不讓做司法鑒定。同時(shí)，由于患方家屬知識水平啊，信息量啊，都是非常有限的，對程序不清楚。對于鑒定機(jī)構(gòu)也不信任。訴訟的周期過長，耗不起。(訪談編號:201207YY2)

　　醫(yī)院一方總是主動(dòng)要求進(jìn)行鑒定，而患者方則往往拒絕，即使在政府的要求下做了醫(yī)療技術(shù)鑒定，患者方也可以拒不承認(rèn)。比如，M市2007年發(fā)生的一起醫(yī)療糾紛，患者就強(qiáng)行撤銷了公正過的一起技術(shù)鑒定報(bào)告‍‌‍‍‌‍‌‍‍‍‌‍‍‌‍‍‍‌‍‍‌‍‍‍‌‍‍‍‍‌‍‌‍‌‍‌‍‍‌‍‍‍‍‍‍‍‍‍‌‍‍‌‍‍‌‍‌‍‌‍。也有少數(shù)情況是醫(yī)院拒絕做技術(shù)鑒定，這種情況的出現(xiàn)多是因?yàn)獒t(yī)院一方確有責(zé)任，醫(yī)院為了避免行政處罰，試圖通過私下和解來避免鑒定，特別是私立醫(yī)院容易出現(xiàn)這種情況。實(shí)際上，M市每年上百件糾紛中，成功進(jìn)行醫(yī)療鑒定，并且其結(jié)果得到各方承認(rèn)，可用于糾紛調(diào)解的案例僅占25%(M市衛(wèi)生局，2015，2016)。而且大多數(shù)糾紛中，技術(shù)層面的問題都只作為參考，參與各方都有不同的解讀和認(rèn)定方式，很難作為一種可資溝通的、標(biāo)準(zhǔn)化的信息。

　　更為重要的是，當(dāng)前的醫(yī)療糾紛中，結(jié)果并非由技術(shù)層面的問題所決定，而是主要取決于各方的談判表現(xiàn)。比如，因?yàn)獒t(yī)療處置輕微失當(dāng)造成并發(fā)癥，如果患者沒有提出疑問，一般不會(huì)有賠償。而如果患者方產(chǎn)生懷疑并進(jìn)行抗?fàn)帲瑒t醫(yī)院可能有十萬以上的賠付。由此，政府在處理醫(yī)療糾紛時(shí)，最重要的是要了解患者方的要求和談判能力，包括能夠制造的社會(huì)影響的程度、上訪的強(qiáng)度、潛在的關(guān)系資源等，將其有不同的定位，才能劃定“適當(dāng)”的處理等級。M市衛(wèi)生局長將這種處理方式概括為“看人”:

　　醫(yī)療糾紛的解決與患方的社會(huì)地位、社會(huì)關(guān)系、講不講理，鬧的大小、發(fā)動(dòng)人的多少都相關(guān)。(訪談編號:201308WSJ)

　　如果醫(yī)療糾紛鬧得越大，解決過程中“人為因素”就會(huì)占得越多。而除了社會(huì)地位，患者方的講理與否、“鬧事”能力等因素則極難考察。所以，醫(yī)療糾紛的處理，高度依賴于患者方的個(gè)人心理、社會(huì)關(guān)系特質(zhì)，而這方面的信息政府難以獲取，產(chǎn)生了政府與社會(huì)兩方信息高度不對稱的問題，必須有某種機(jī)制來幫助政府篩選信息，以便采用相應(yīng)的應(yīng)對手段。

　　三、醫(yī)療糾紛信息分級機(jī)制

　　對于地方政府而言，評估一個(gè)醫(yī)療糾紛，有兩個(gè)方面的維度最為基本:事件大小、影響強(qiáng)弱。事件大小是評估醫(yī)療糾紛的基本標(biāo)準(zhǔn)，包括醫(yī)療事故造成的后果與院方的責(zé)任度。而影響力是指一個(gè)糾紛事件可能產(chǎn)生的社會(huì)與政治關(guān)注度。民眾與上級政府對糾紛事件的關(guān)注是影響力的來源，醫(yī)鬧、靜坐、媒體報(bào)道、上訪等都會(huì)擴(kuò)大醫(yī)療糾紛的影響。地方政府處理糾紛的壓力直接來源于社會(huì)與政治影響力。[比如在M市《醫(yī)療質(zhì)量與安全計(jì)分管理辦法》中明文規(guī)定:導(dǎo)致突發(fā)公共衛(wèi)生事件、非正常傷亡事件、藥物不良反應(yīng)事件，以及在醫(yī)療活動(dòng)中存在重大過失行為等醫(yī)療事件，根據(jù)責(zé)任大小及所采取的補(bǔ)救措施、事件后果、社會(huì)影響等情況予以處罰。]顯然，事件大小、影響力強(qiáng)弱這兩個(gè)方面是高度相關(guān)的，嚴(yán)重的醫(yī)療糾紛社會(huì)影響力通常很強(qiáng)，解決難度大;反之，小的糾紛影響力弱，解決容易。但是，在實(shí)際的糾紛處理中，這兩個(gè)方面也常常出現(xiàn)分離，有的醫(yī)療糾紛雖然不大(骨折)，但社會(huì)影響力強(qiáng)，長時(shí)間得不到解決，比如案例1;而有的糾紛雖然非常大(死亡)，但社會(huì)影響力小，解決糾紛也比較快，比如案例9。因此，醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生，不一定全部是因?yàn)獒t(yī)療本身的問題，還可能是其他社會(huì)性因素造成的。根據(jù)M市衛(wèi)生局的記錄，所有的醫(yī)療糾紛成因中，真正是診療失誤造成的只有38%，包括醫(yī)療處置失當(dāng)和醫(yī)療器械問題兩方面;而62%的醫(yī)療糾紛中，醫(yī)院本身并無問題，主要是緣于醫(yī)療費(fèi)用、服務(wù)態(tài)度、治療預(yù)期偏差等原因(M市衛(wèi)生局，2006)。所以，從地方治理的角度，需要對事件及其影響兩方面進(jìn)行針對性評估和鑒別，形成信息分級機(jī)制。

　　(一)事件分類

　　在醫(yī)療糾紛發(fā)生后，政府部門會(huì)根據(jù)醫(yī)療記錄進(jìn)行初始評估，認(rèn)定院方的責(zé)任范圍和大體的賠償標(biāo)準(zhǔn)，以之作為之后與患者方談判的參考。當(dāng)然，這種初始評估并非決定性的，患者方的“談判能力”會(huì)在很大程度上突破初始評估的框架，但在一般情況下，初始評估制定的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)對策略對地方政府行為具有較大的指導(dǎo)意義。

　　在醫(yī)療糾紛發(fā)生后，醫(yī)院與患者雙方的民事關(guān)系會(huì)立即轉(zhuǎn)變?yōu)榛颊吲c政府之間的關(guān)系，行政力量參與到醫(yī)患糾紛的解決中[衛(wèi)生局不一定直接出面，但會(huì)指揮醫(yī)院的行動(dòng)。]，其原因在于醫(yī)院由衛(wèi)生部門全權(quán)管理，形成一種“天然的父子關(guān)系”，在發(fā)生和解決醫(yī)療糾紛這種敏感問題時(shí)，必須得到政府的批準(zhǔn)甚至是政府部門直接出面，醫(yī)院擅自行事將會(huì)受到嚴(yán)厲的處分。[如果醫(yī)院在解決糾紛中擅自行事，主要責(zé)任人直接撤銷職位……]所以，一旦有糾紛發(fā)生，醫(yī)院會(huì)及時(shí)將醫(yī)療糾紛情況匯報(bào)材料上報(bào)至政府相關(guān)部門。匯報(bào)材料會(huì)包括治療經(jīng)過、糾紛經(jīng)過、醫(yī)患分歧、院方意見四個(gè)方面的內(nèi)容。政府部門會(huì)根據(jù)醫(yī)院上報(bào)的醫(yī)療糾紛情況匯報(bào)材料進(jìn)行初始評估，其評估的標(biāo)準(zhǔn)有兩個(gè)維度:事故等級與醫(yī)院責(zé)任。在事故等級方面，有一二三四的等級劃分:一級指出現(xiàn)死亡或重度殘疾;二級指造成患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙;三級指造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙;四級指造成患者明顯人身損害的其他后果的醫(yī)療事故(衛(wèi)生部，2002)。而在醫(yī)院責(zé)任的正式劃分中，有完全、主要、次要、輕微四個(gè)責(zé)任等級。如果患方死亡，即便院方無任何醫(yī)療過失，政府也會(huì)讓醫(yī)院以發(fā)揚(yáng)人道主義精神為由給患方減免醫(yī)療費(fèi)用或者是給予一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，但是前提條件是患方同意自愿放棄進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定、第三方調(diào)解、訴訟。

　　通過分類，政府部門可以形成一種大致的判定標(biāo)準(zhǔn)，大的醫(yī)療糾紛(事故等級高、責(zé)任度高)需要政府更集中的應(yīng)對，以及更高的賠償預(yù)算;而小的醫(yī)療糾紛(事故等級低、責(zé)任度低)則不會(huì)引起政府太多的注意，也不會(huì)專門安排預(yù)算。M市衛(wèi)生局將這一過程稱為預(yù)估:

　　在開始協(xié)商之前，先進(jìn)行自身責(zé)任認(rèn)定、判定。……先判定醫(yī)院自身有無責(zé)任、責(zé)任大小。根據(jù)相關(guān)的法律條例做賠償預(yù)估。(訪談編號:201207YY1)

　　這一方面可以作為內(nèi)部處理的依據(jù)[不同等級和責(zé)任比例的醫(yī)療糾紛有相應(yīng)的處罰標(biāo)準(zhǔn)。比如，M市《醫(yī)療糾紛與事故責(zé)任追究暫行辦法(征求意見稿)》規(guī)定:醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生一級、二級醫(yī)療事故或在十二個(gè)月內(nèi)發(fā)生醫(yī)療糾紛未經(jīng)鑒定賠償金額在20萬元及以上三起的，取銷當(dāng)年一切先進(jìn)集體、榮譽(yù)稱號和重點(diǎn)學(xué)科�？圃u選資格;發(fā)生二起一級醫(yī)療事故或在十二個(gè)月內(nèi)發(fā)生未經(jīng)鑒定賠償金額在20萬元及以上醫(yī)療糾紛四起的，撤銷醫(yī)院現(xiàn)有等級，下降一等，并提前進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn);發(fā)生醫(yī)療事故或在十二個(gè)月內(nèi)發(fā)生未經(jīng)鑒定賠償金額在10萬元及以上醫(yī)療糾紛的科室，取銷當(dāng)年一切先進(jìn)集體、榮譽(yù)稱號評選資格……];另一方面可以成為與民眾打交道的基礎(chǔ)，讓醫(yī)院和政府部門間形成一種基礎(chǔ)共識，調(diào)準(zhǔn)應(yīng)對方略。政府部門最擔(dān)心各個(gè)單位的口徑不一致，比如醫(yī)院和衛(wèi)生局之間的“說法”不同會(huì)被患者揪住不放，讓政府在談判中極為被動(dòng)。所以，劃定醫(yī)療糾紛類型，分配處理權(quán)責(zé)，是政府應(yīng)對醫(yī)療糾紛極為重要的環(huán)節(jié)。另外，通過類型劃分，可以讓相應(yīng)的責(zé)任單位開始準(zhǔn)備資源(政策文件、人力、財(cái)力)以應(yīng)對接下來的各種問題。

　　(二)影響力評估

　　除了醫(yī)療事故本身與拖延時(shí)間的篩選機(jī)制，政府衡量醫(yī)療糾紛的另一個(gè)重要維度是評估患者的社會(huì)地位和網(wǎng)絡(luò)關(guān)系，實(shí)際上是預(yù)估患方“鬧事”能力的大小。同樣的醫(yī)療糾紛，“鬧事”的能力越大，獲得的補(bǔ)償越多。在每一份醫(yī)療糾紛的記錄中，都可以看到對患者方情況的介紹。比如，患方身份、工作單位、家庭情況，以及初次發(fā)生糾紛的經(jīng)過，特別是涉及“鬧事”的能力描述得非常清楚，尤其是要考慮患者方訴諸媒體和長期上訪的能力，以便政府做出評估。例如，醫(yī)療糾紛案例5曾發(fā)生過，“患者及家屬10余人來院，情緒激動(dòng)，要求一次性賠償60萬元，并將醫(yī)院院長、業(yè)務(wù)副院長及醫(yī)務(wù)科長等堵在會(huì)議室里不準(zhǔn)進(jìn)出”的事件，所以M市衛(wèi)生局認(rèn)為這起醫(yī)療糾紛中，患者方能夠很快動(dòng)員親屬十?dāng)?shù)人到醫(yī)院，應(yīng)該有制造更大社會(huì)影響的可能，所以要求醫(yī)院嚴(yán)密監(jiān)控，同時(shí)讓患者所屬的街道、社區(qū)干部予以觀察，以免其制造更大的事端。

　　在案例6中，相關(guān)部門調(diào)查了解到，患者的親屬有從事醫(yī)療行業(yè)的技術(shù)人員，對該醫(yī)療糾紛中的技術(shù)問題可能緊追不放，所以特別安排要保管好各類醫(yī)療記錄，并積極組織去外院會(huì)診鑒定，以便在技術(shù)層面有更多的話語權(quán)。而事實(shí)證明，相關(guān)部門的安排具有合理性，該糾紛的焦點(diǎn)主要就是在入院治療后的幾個(gè)技術(shù)性環(huán)節(jié)認(rèn)定。所以，政府部門會(huì)特別篩選關(guān)于“鬧事”能力和社會(huì)地位此類信息的描述，來預(yù)估糾紛處理的等級。在醫(yī)療糾紛案例的綜合對比中可以看到，每一起醫(yī)療糾紛處理的難度、政府部門的應(yīng)對次數(shù)與規(guī)模并非取決于事件本身，并非與醫(yī)療糾紛的等級、院方的責(zé)任度完全相關(guān)，而是還與患者方的“鬧事”能力有關(guān)，“醫(yī)療糾紛鬧得越大，解決過程中‘人為因素’就會(huì)占得越多”，而政府投入的行政資源也越多‍‌‍‍‌‍‌‍‍‍‌‍‍‌‍‍‍‌‍‍‌‍‍‍‌‍‍‍‍‌‍‌‍‌‍‌‍‍‌‍‍‍‍‍‍‍‍‍‌‍‍‌‍‍‌‍‌‍‌‍。

　　當(dāng)然，盡管可以進(jìn)行分類、拖延、評估，但對于患者方的真實(shí)訴求，政府也并不一定有十足的把握了解清楚，有的患者方可能采取突然的過激手段，包括靜坐、上訪。所以，政府部門時(shí)常會(huì)通過試探的方式了解患者方的需求底線。比如，患者方提出的賠償要求通常較高，醫(yī)院和管理部門可以答應(yīng)賠償一定比例，看患者方的反應(yīng)如何。在大多數(shù)的醫(yī)療糾紛案例中，都可以看到患者的初始要求與最終協(xié)議賠償差距非常大(參見十個(gè)案例的匯總表)，如果都按照患者方的要求來賠償顯然做不到;而如果都不顧患者的要求只按規(guī)定辦事，則可能造成某些解決方案與患者的預(yù)期差距過大，刺激患者一方做出過激行為，制造社會(huì)影響�；颊咝枨笈c行政資源之間存在巨大的彈性，這就使得政府部門很有必要不斷進(jìn)行考察試探，掌握更真實(shí)的信息。

　　以上述機(jī)制為依托，地方政府在處理糾紛時(shí)，建立了一種類型分級框架，以此作為政府應(yīng)對行為的指導(dǎo)。在事故等級層面，雖然沒有公開的分級規(guī)則，但根據(jù)M市對醫(yī)療事故的處理案例，可以大體看出，一級和二級被認(rèn)為是等級較大的醫(yī)療事故，因?yàn)橹苯佑绊懮�命，造成患者死亡或者�?yán)重傷殘。其他等級的醫(yī)療事故相對較小。在影響力層面，一旦引發(fā)本地公眾關(guān)注，如輿論報(bào)道、上訪、聚眾抗?fàn)幍�，即為影響力大的醫(yī)療事故。綜合這兩個(gè)維度，在實(shí)際運(yùn)作中，大體形成了不同的糾紛類型:如果事故等級很小，潛在的影響力也不大，那可以常規(guī)化處理;如果事故等級或者社會(huì)影響力較大，那處理手段相對復(fù)雜;如果事故大、同時(shí)社會(huì)影響力也大，那就是重大糾紛事件，需要集中行政資源重點(diǎn)處置。在這樣一些篩選機(jī)制中，醫(yī)療糾紛的信息被大體分類，并且引發(fā)政府部門的不同應(yīng)對模式。

　　四、政府的分級應(yīng)對

　　在信息被分級之后，政府部門會(huì)采取相應(yīng)的應(yīng)對機(jī)制。在處理醫(yī)療糾紛中，雖然有各種形式上的制度規(guī)定，原則上要求“醫(yī)療糾紛的處理以技術(shù)鑒定為依據(jù)，按照法律法規(guī)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行協(xié)商賠償，未達(dá)成調(diào)解的提請法院訴訟”(M市中醫(yī)院，2009;S省綜治委，2012)。但實(shí)際操作中，并不會(huì)有普遍性的處理制度，而是針對不同的問題采取不同的解決方案，即“一把鑰匙開一把鎖”的工作模式，形成一種對不同類型的糾紛有不同處理模式的分級應(yīng)對機(jī)制。這種分級應(yīng)對機(jī)制主要體現(xiàn)在兩方面:處理主體與處理手段。

　　(一)處理主體不同

　　在處理醫(yī)療糾紛中，針對事件級別的不同，處理糾紛的主體也不同。其基本的原則是:簡單糾紛由醫(yī)院處理;涉及醫(yī)鬧的復(fù)雜糾紛由衛(wèi)生主管部門處理;而社會(huì)影響重大的糾紛則需要地方政府各個(gè)部門共同參與解決。

　　簡單糾紛，是指事故等級低，且醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任較輕，而患者方?jīng)]有采取醫(yī)鬧、靜坐、上訪等行為的情況。這種糾紛社會(huì)影響很小，常常以技術(shù)鑒定為依據(jù)，可以采取協(xié)商解決的方式予以處理。這一過程通常都是由醫(yī)院出面處理，衛(wèi)生主管部門只是知情，或者扮演第三方協(xié)調(diào)的角色，并不會(huì)直接參與。

　　如果事故等級較高，或者出現(xiàn)醫(yī)鬧時(shí)，涉及情況復(fù)雜，處理的主體就變成了當(dāng)?shù)?區(qū)縣、市)衛(wèi)生主管部門。這類糾紛具有一定的社會(huì)影響力，會(huì)出現(xiàn)患者方在醫(yī)院鬧事、靜坐、上訪、媒體采訪等現(xiàn)象。這些情況出現(xiàn)后，醫(yī)院無權(quán)擅自處理，需要由衛(wèi)生部門出面。衛(wèi)生局的參與帶來了新的資源，可以協(xié)調(diào)其他醫(yī)院進(jìn)行會(huì)診鑒定，可以決定更大額度的賠償，也可以處理責(zé)任人給社會(huì)一個(gè)交代……所以，一旦出現(xiàn)醫(yī)鬧事件，醫(yī)院必須馬上上報(bào)衛(wèi)生部門，患者對醫(yī)院的要求也會(huì)轉(zhuǎn)移到對衛(wèi)生部門。

　　如果發(fā)生引起患者死亡、嚴(yán)重傷殘等重大醫(yī)療事故，或患者方聚眾抗?fàn)帯⒍啻紊显L，在當(dāng)?shù)卦斐闪溯^大的社會(huì)影響，那糾紛處理的主體就會(huì)轉(zhuǎn)移到當(dāng)?shù)卣�府。地方政府主管領(lǐng)導(dǎo)出面協(xié)調(diào)，由衛(wèi)生、政法、文明辦、保險(xiǎn)、宣傳等部門聯(lián)合下級政府單位(患者所在的鎮(zhèn)、街道、村、社區(qū))共同處理(M市政府辦，2015)。這類事件涉及到當(dāng)?shù)氐木S穩(wěn)工作，地方政府會(huì)高度重視，集各單位之力予以解決。這類重大糾紛在所有醫(yī)療糾紛中占10%左右，比如，案例6即為一起應(yīng)對次數(shù)多、社會(huì)影響大的糾紛。M市政府召開過兩次會(huì)議，由副市長協(xié)調(diào)，衛(wèi)生局、維穩(wěn)辦、人社局、鎮(zhèn)政府都參與其中，形成了一個(gè)多部門聯(lián)合處理的形式。

　　根據(jù)M市中醫(yī)院2006年到2013年醫(yī)療糾紛情況統(tǒng)計(jì)[處理方式的詳細(xì)記錄僅能搜集到2013年，2014年之后的資料衛(wèi)生局沒有系統(tǒng)記錄，暫缺。]，醫(yī)療糾紛的不同處理主體情況如下:

　　以M市中醫(yī)院為例，在三類處理主體中，由醫(yī)院直接完成的醫(yī)療糾紛處理占到總的醫(yī)療糾紛大概70%左右的比例，衛(wèi)生主管部門完成的糾紛處理占20%左右，而多部門聯(lián)合處理的醫(yī)療糾紛占10%左右。

　　(二)處理手段差異

　　除了處理主體不同，不同醫(yī)療糾紛的處理手段也有明顯的“層級”差異，可以將其分為:常規(guī)處理、靈活處理、運(yùn)動(dòng)式處理三種。

　　常規(guī)處理，即為依照流程，在既有的制度框架內(nèi)處理醫(yī)療糾紛案件，這一般是針對簡單的醫(yī)療糾紛，由醫(yī)院負(fù)責(zé)完成。在M市的醫(yī)療糾紛處置辦法中，總賠償金額在10萬元以下，符合事故等級賠償規(guī)定，并且沒有醫(yī)鬧的糾紛通過常規(guī)處理的方式解決。需要注意的是，此處的常規(guī)處理通常并不是法律手段，而是地方政府的行政管理規(guī)定。比如案例3就是典型的常規(guī)處理模式，醫(yī)院的管理方在著手解決糾紛之初認(rèn)為，“醫(yī)患雙方都有錯(cuò)誤，但醫(yī)院根據(jù)自身的責(zé)任，預(yù)估賠償患者5萬元。那么這個(gè)過程中，就會(huì)反復(fù)與患者家屬溝通，請求對醫(yī)院醫(yī)生原諒，從患者自身體質(zhì)考慮”，而最后達(dá)成的協(xié)議不到2萬元，完全在既定的規(guī)則框內(nèi)，是一起處理結(jié)果讓政府滿意的醫(yī)療糾紛。

　　靈活處理，是在衛(wèi)生主管部門介入后進(jìn)行，可以在一定范圍內(nèi)突破既有的制度框架——辦事流程、賠償額度等方面的限制。靈活處理由衛(wèi)生局負(fù)責(zé)進(jìn)行。這種情況的出現(xiàn)通常是賠償金額超過10萬元，醫(yī)院不能自主決策，或者是患者方多次鬧事、上訪，造成了社會(huì)影響。院方對此類情況的特點(diǎn)進(jìn)行過分析:

　　患方如果事情鬧得很大，要到政府去上訪，這個(gè)時(shí)候就會(huì)有政府介入了。政府會(huì)對醫(yī)院施壓，要求醫(yī)院盡快妥善處理。這個(gè)時(shí)候，明顯維穩(wěn)的壓力就高于依法處理的壓力。通常情況下，政府會(huì)講，你們是公立的醫(yī)院，國家的醫(yī)院，要為和諧作出貢獻(xiàn)�，F(xiàn)在這個(gè)情況，很不利于社會(huì)和諧，要盡快妥善處理。這個(gè)時(shí)候，醫(yī)院通常是頂不住壓力，就有開小灶的情況出現(xiàn)了。也就是說，不按照相關(guān)程序來走。對于這種特殊情況，維穩(wěn)第一位，法律排第二了。(訪談編號:201207YY2)

　　雖然也可能是醫(yī)院出面與患者溝通，但實(shí)際上醫(yī)院沒有決策權(quán)，衛(wèi)生部門的態(tài)度起著決定作用。之所以需要衛(wèi)生部門出面，是因?yàn)?ldquo;患者施壓很大，(政府)一般還是會(huì)突破原則，選擇息事寧人”‍‌‍‍‌‍‌‍‍‍‌‍‍‌‍‍‍‌‍‍‌‍‍‍‌‍‍‍‍‌‍‌‍‌‍‌‍‍‌‍‍‍‍‍‍‍‍‍‌‍‍‌‍‍‌‍‌‍‌‍。比如案例5，院方根據(jù)事故等級和責(zé)任度，預(yù)估賠償金額不超過10萬元，但患者方一直要求50萬元，雙方差距較大，市衛(wèi)生局不得不出面直接干預(yù)。

　　而運(yùn)動(dòng)式處理為“最高級”形式，即針對社會(huì)影響力大的醫(yī)療糾紛案件，采取多部門聯(lián)合的方式進(jìn)行。相比于靈活處理，運(yùn)動(dòng)式處理強(qiáng)調(diào)地方領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)，多部門合作，可以大幅度突破既有的制度框架，動(dòng)用財(cái)政、公安、社保等各種資源，管控糾紛的社會(huì)與政治影響。運(yùn)動(dòng)式治理在中國政治體制中占有非常重要的地位，是對既有規(guī)則的超越，有極強(qiáng)特定目的導(dǎo)向，讓相關(guān)部門高度動(dòng)員起來(周雪光，2011;馮仕政，2012)。在醫(yī)療糾紛的處理中也是如此，如果糾紛社會(huì)關(guān)注度高，或者因?yàn)樯显L被上級政府知曉，那地方政府就會(huì)在短期內(nèi)聚集各類資源予以集中解決。當(dāng)然，運(yùn)動(dòng)式治理成本很高，所以一般不會(huì)采用，只會(huì)針對影響力非常大的醫(yī)療糾紛。

　　比如，案例10是一起學(xué)生異常死亡案件，引起了M市社會(huì)大眾的嚴(yán)密關(guān)切，已經(jīng)有釀成大規(guī)模集體運(yùn)動(dòng)的先兆，所以市政府要求不顧一切代價(jià)馬上解決這起醫(yī)療糾紛。其解決的過程也頗為神秘:2012年在一個(gè)酒店秘密召開患者家屬、市政府、衛(wèi)生局、醫(yī)院、維穩(wěn)辦、鎮(zhèn)政府多方會(huì)議，協(xié)商會(huì)開了兩天，其結(jié)果未向外界披露，也未有明確的檔案記錄。據(jù)衛(wèi)生局的負(fù)責(zé)人回憶，這起醫(yī)療糾紛賠償金額超過了35萬元，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于同類醫(yī)療糾紛的預(yù)估標(biāo)準(zhǔn)[在M市衛(wèi)生局的管理規(guī)則中，責(zé)任度較高的一級醫(yī)療事故產(chǎn)生的糾紛，賠償標(biāo)準(zhǔn)最高15萬元。對原有的規(guī)則框架沖擊很大，必須嚴(yán)格保密。

　　五、治理的“兩極化”效應(yīng)及其問題

　　通過分級應(yīng)對機(jī)制，不同類型的糾紛有了不同的處理主體與處理方式，一般的糾紛能通過常規(guī)渠道化解，不需要耗費(fèi)太多的行政資源，而大的糾紛則需要靈活應(yīng)對甚至多部門動(dòng)員，來盡力壓制或消解可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)�？傮w而言，當(dāng)前政府的糾紛處理機(jī)制具有合理性，一定程度保障了現(xiàn)有秩序不會(huì)受到各類糾紛的沖擊破壞。但是，通過分級應(yīng)對的策略，地方治理出現(xiàn)了明顯的“兩極化”效應(yīng)。所謂“兩極化”，是指重大糾紛和一般性問題具有差異極大的處理方式。針對重大的醫(yī)療糾紛，地方政府集中各種資源，運(yùn)動(dòng)式處理，能夠很快消弭矛盾，限制其負(fù)面的社會(huì)和政治影響擴(kuò)散。例如，針對具有潛在社會(huì)影響、危及地方穩(wěn)定的醫(yī)療糾紛(案例10)，地方政府不惜公共資源，集中力量快速應(yīng)對，其賠償標(biāo)準(zhǔn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了醫(yī)療糾紛管理的制度設(shè)定。這類醫(yī)療糾紛的處理中，各種資源都是綜合調(diào)配的，并不局限于衛(wèi)生系統(tǒng)本身。比如，為了息事寧人，不僅會(huì)進(jìn)行醫(yī)療賠償，還有可能讓地方政府給患者或家屬提供低保、社會(huì)救助、公益性就業(yè)崗位等社會(huì)福利。從實(shí)際成效來看，M市雖然醫(yī)療糾紛量歷時(shí)增長，但基本未發(fā)生驚動(dòng)上級的社會(huì)穩(wěn)定事件。所以，在衛(wèi)生局看來，應(yīng)對還算得力。

　　但是，在“兩極化”的另一層面，對于沒有進(jìn)入地方政府關(guān)注序列的一般矛盾糾紛，因?yàn)樾姓�資源有限，形成了消極應(yīng)對的處理方式。消極應(yīng)對的集中表現(xiàn)是形式化應(yīng)對。雖然在政策中有明確規(guī)定，各個(gè)相關(guān)部門處理醫(yī)療糾紛需要及時(shí)回復(fù)，快速應(yīng)對。但通過對實(shí)際案例的調(diào)查，可以發(fā)現(xiàn)，一般的糾紛都是程序化處理。在我們詳細(xì)調(diào)查的糾紛案例中，政府部門的平均應(yīng)對周期都比較長，基本都是半年以上做一次明確的處理，或是相關(guān)部門開會(huì)討論，或是與患者協(xié)商賠償并簽訂協(xié)議，其整體“走程序”的過程都比較拖沓。很多醫(yī)療糾紛患者方都對此很有意見，甚至是憤怒，“醫(yī)院與政府就像在踢皮球、拖時(shí)間，根本沒有認(rèn)真考慮過患者的要求”。

　　因此，分級應(yīng)對帶來了“兩極化”效應(yīng)，一方面是在行政資源有限的情況下，完成了基本的維穩(wěn)任務(wù)，但同時(shí)也產(chǎn)生了大量的治理成本，最核心的問題是對法律效力的弱化，帶來了去制度化的現(xiàn)象。既有研究對解決醫(yī)療糾紛問題提出的對策建議都集中于制定完善相關(guān)法律，為各方行動(dòng)提供法律依據(jù)(朱幼棣，2011;聶洪輝，2010)。但在實(shí)際調(diào)查中我們發(fā)現(xiàn)，各地與醫(yī)療糾紛相關(guān)的法律法規(guī)不僅沒有缺乏，甚至是太多了。比如M市，不僅有民法、刑法的相關(guān)規(guī)定，還有國家層面(衛(wèi)生部、公安部、人社部)的政策法規(guī)，另有省的指導(dǎo)意見，還有市縣區(qū)的管理規(guī)定，各個(gè)醫(yī)療單位內(nèi)部也充斥著醫(yī)療糾紛預(yù)防與處置規(guī)定，從醫(yī)療規(guī)范操作到賠償標(biāo)準(zhǔn)(比如有《民法通則的醫(yī)療糾紛賠償標(biāo)準(zhǔn)》和省社保相關(guān)標(biāo)準(zhǔn))都有明確、詳細(xì)的規(guī)定，新的規(guī)定還在源源不斷出來。但實(shí)際上，諸多的法律法規(guī)并不具有很強(qiáng)的約束力。如前所述，在規(guī)模小、社會(huì)影響力小、雙方預(yù)期接近的情況下可以用常規(guī)處理的方式解決醫(yī)療糾紛，此時(shí)各類法律法規(guī)的作用比較明顯。一旦是比較復(fù)雜而社會(huì)、政治影響力大的醫(yī)療糾紛，法律法規(guī)的框架就會(huì)被突破。在衛(wèi)生部門參與的靈活處理中，原有的標(biāo)準(zhǔn)一般都得不到遵守;而在多部門聯(lián)合的運(yùn)動(dòng)式處理中，法律法規(guī)的程序已經(jīng)完全被超越了，“把事抹平”成為處理醫(yī)療糾紛的首要原則。一般來講，醫(yī)院都愿意通過技術(shù)鑒定，走法律渠道來解決糾紛，甚至醫(yī)院愿意貼錢讓患者去打官司。法律解決的結(jié)果醫(yī)院更愿意接受，但因?yàn)檎�府與醫(yī)院“天然的父子關(guān)系”，醫(yī)院的法律手段也就讓位于政府的行政手段，所以，很少見到法律途徑解決的醫(yī)療糾紛。

　　而且，在靈活處理與運(yùn)動(dòng)式處理中，討價(jià)還價(jià)變得非常重要�；颊�、醫(yī)院、政府三方都需要討價(jià)還價(jià)，法律法規(guī)只是一種參考，最終的“收益”取決于各方的談判能力。所以，各方都會(huì)千方百計(jì)地增加自己的談判籌碼�；颊叻綍�(huì)鬧事、找媒體、上訪給政府施加壓力;政府會(huì)利用患者的社會(huì)關(guān)系網(wǎng)進(jìn)行勸解、或者利用維穩(wěn)力量進(jìn)行威懾、或者進(jìn)行試探讓步、或者拖時(shí)間……總之，根據(jù)具體情況具體應(yīng)對，以目的為導(dǎo)向是其宗旨。在這種情況下，以各方的談判能力為要件，醫(yī)療糾紛被分成了不同等級，能夠獲得不同的解決“待遇”。醫(yī)療事故本身與“運(yùn)作”機(jī)制相比，后者變得更為重要，更為各方所注重。

　　另外，一些醫(yī)療糾紛因?yàn)橄麡O應(yīng)對可能產(chǎn)生矛盾延伸，制造或者升級醫(yī)療糾紛中的訴求。比如，案例1中的醫(yī)療糾紛，本來只是骨折，算作四級事故，醫(yī)院的責(zé)任度也不高，只是次要責(zé)任。但因?yàn)?008到2009年的拖延，該糾紛未得到有效的解決，患者方情緒受到打擊，演化為精神病，砍傷了兩名親屬，醫(yī)療事故造成的問題陡然升級。雖然這類事件并不常見，但卻值得深思，政府治理的本意是化解社會(huì)矛盾，但其方式可能恰恰會(huì)制造社會(huì)矛盾，這不得不說是分級應(yīng)對機(jī)制的一種意外后果。

　　六、結(jié)論與討論

　　近年來，隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展以及民眾維權(quán)意識的提高，面對數(shù)量大、種類多的社會(huì)矛盾，行政資源顯得相對緊張。同時(shí)，政府與社會(huì)之間又是信息不對稱，難以制度化應(yīng)對矛盾。在糾紛處理中，既要“看事”，也要“看人”。政府的應(yīng)對并不直接取決于事件本身的大小，而是綜合評估，包括事件大小、糾紛方的社會(huì)影響力、抗?fàn)幰庠�、抗�(fàn)幏绞�、具體的政治環(huán)境等‍‌‍‍‌‍‌‍‍‍‌‍‍‌‍‍‍‌‍‍‌‍‍‍‌‍‍‍‍‌‍‌‍‌‍‌‍‍‌‍‍‍‍‍‍‍‍‍‌‍‍‌‍‍‌‍‌‍‌‍。所以，這種政府應(yīng)對是非固定的、去制度化的，帶有極強(qiáng)的不均衡性。同樣的事情，因?yàn)楫?dāng)事人的背景不同、參與人數(shù)規(guī)模不同、社會(huì)影響程度不同，就可能有不同的應(yīng)對機(jī)制，并不是簡單的技術(shù)性、專業(yè)化規(guī)則體系。同時(shí)，從醫(yī)療糾紛處理中也可以看到，政府的應(yīng)對機(jī)制雖然多樣，也不是混亂無序的，會(huì)根據(jù)矛盾糾紛的分級采取相應(yīng)的機(jī)制。在事件基礎(chǔ)上，政府與民眾的互動(dòng)過程決定了應(yīng)對機(jī)制的選擇。

　　通過對M市的醫(yī)療糾紛案例研究，本文在三個(gè)方面有新的學(xué)術(shù)思考:首先，對于地方政府處理社會(huì)矛盾的問題，以往的研究大多是聚焦于征地拆遷、信訪等政府作為社會(huì)抗?fàn)幹苯訉ο蟮念I(lǐng)域(田先紅，2012a;鄧燕華，2016)。而醫(yī)療糾紛處理中，地方政府扮演監(jiān)管者和參與者雙重角色，有相對更明確的分級應(yīng)對機(jī)制。比如，簡單糾紛醫(yī)院處理，衛(wèi)生部門作為監(jiān)管者;而在重大糾紛中，地方政府全員上陣，集中應(yīng)對。因此，通過醫(yī)療糾紛的分析，豐富了對地方政府矛盾處理機(jī)制的認(rèn)識，理解不同類型社會(huì)矛盾應(yīng)對機(jī)制的普遍性和差異性。其次，對于醫(yī)療糾紛的問題，本研究將政府的雙重角色帶入分析，更立體認(rèn)識中國社會(huì)中醫(yī)療糾紛問題的復(fù)雜性。在中國，醫(yī)療糾紛雖然技術(shù)性很強(qiáng)，但并不只是技術(shù)規(guī)則的問題，也不只是社會(huì)領(lǐng)域問題，還是公共行政的問題，牽涉到患者、醫(yī)院、政府的三方互動(dòng)。第三，醫(yī)療糾紛應(yīng)對展現(xiàn)出“制度化難題”，豐富了對公共政策執(zhí)行問題的理解。既有的研究大多主張通過制度化來解決醫(yī)療糾紛矛盾(朱幼棣，2011)，但實(shí)際上，從M市的案例即可看出，涉及醫(yī)療糾紛的制度規(guī)則極為豐富，但運(yùn)作中往往需要超越制度才能有實(shí)際的治理成效，形成了制度化的難題。

　　囿于研究條件和我們的分析能力，本文還存在不足之處。首先，在資料搜集方面，因?yàn)檎�府對醫(yī)療糾紛的處理涉及大量的內(nèi)部資料，涉密性高，獲取難度大，部分?jǐn)?shù)據(jù)和檔案有殘缺。比如，2014年之后的政府處理記錄就難以完整搜集到，影響了個(gè)案研究的深入度。同時(shí)，也因?yàn)樯婷�，難以直接參與式觀察醫(yī)療糾紛的具體處理過程，只能通過后期訪談和檔案閱讀來理解處理過程，調(diào)研的深入度受限。其次，本研究主要圍繞衛(wèi)生局和醫(yī)院展開，對市級領(lǐng)導(dǎo)和部門參與到醫(yī)療糾紛的處理過程無法直接研究，所以在分析應(yīng)對機(jī)制時(shí)，重大醫(yī)療事故的處理過程揭示不夠詳盡。對于醫(yī)療糾紛處理這樣的重要問題，本文做了一個(gè)嘗試性探索，還需要更多的后續(xù)研究，才能夠作出更詳細(xì)、清晰的分析。