摘要:聯系臨床實踐才能學好局部解剖學，而模擬手術恰恰是局部解剖學與臨床手術有機結合的良好載體。通過在局部解剖學課程中融入模擬手術教學模塊，讓學生和外科醫生以及解剖學教師一起參與手術方案的制定，主動參與到模擬手術項目的實施。在進行實地解剖之后，通過模擬手術把學習到的解剖學知識應用于臨床實踐，提高學生思考和處理臨床問題的能力。

　　關鍵詞：模擬手術;教學實踐;局部解剖學

　　“聯系臨床實踐是學習局部解剖學的重要方法，為歷代解剖學家所推崇。學以致用是千古不變的信條，因此要特別注意解剖結構在疾病診斷和手術治療中的應用”，這是局部解剖學緒論中耳熟能詳、重復了無數遍的一句話然而，如何做到這一點，如何在課堂中貫徹這句話，卻是需要深思，值得玩味，而且需要為之付出努力的。

　　模擬手術恰恰是實現局部解剖學學以致用的一種良好教學方式和載體。有別于在計算機上進行虛擬手術，也不同于在模擬人上進行臨床操作⑵，模擬手術是在標本上按照特定手術的步驟模擬切除組織和修補缺損的過程囚，有其自身的特點和優勢宀門：①在真實的標本上進行，而不是虛擬的數字環境，手術局部環境真實;②按照臨床手術的操作步驟和規程進行，演示具體手術的過程，過程具體;③除了不出血，完全模擬了臨床手術的細節，可以反復演練和糾正錯誤，具有可重復性。

　　正是由于模擬手術能夠無限接近真實和再現臨床手術過程，國外的醫學院校早在70年代就已經開始針對本科生、住院醫生以及高年資的醫生不同層次的人員開展模擬手術訓練，并建設規�；�的模擬手術中心冏，我國的模擬手術訓練開展較晚，特別是針對醫學本科生的模擬手術訓練幾乎是個空白，依托解剖學實驗室開展模擬手術是基礎醫學和臨床實踐有機結合的良好載體。本文針對在局部解剖學教學環節中如何增設和實施模擬手術，從準備到實施，以及需要注意的問題進行梳理，為局部解剖學課堂添加新的教學元素提供可行的方案。

　　1外科醫生全程參與

　　模擬手術是否能夠開展?是否能夠順利開展?人是第一位的仞。解剖學專業的教師脫離臨床久，而且并不熟悉手術的操作，所以與傳統的解剖學實地操作不同，臨床醫生是模擬手術的主角，解剖學專業教師處于輔助的地位⑷。我們根據手術項目聘請不同專業的外科醫生參與到教學環節，比如清創和甲溝炎、闌尾切除術和腹股溝疝修補術聘請普外科的醫生，膽囊切除術聘請肝膽外科的醫生;他們的職責不僅是保證具體手術環節的實施，還包括手術方案的制定、標準化病人資料的收集整理和理論授課等全過程的介入。外科醫生是否能充分參與是模擬手術是否能取得成功的關鍵。

　　2器械和場地準備

　　2.1完善手術器械和設備

　　為了營造逼真的手術過程，我們按照設置的項目購置了相應的手術包，除了常規的解剖操作器械之外，還有手術切口撐開器、持針器、縫線和縫針等手術的專門器械，這些器械基本能夠滿足常規的開放手術。由于外科手術方式的改變，特別是微創技術的應用，臨床上大多數手術都能進行微創手術⑷，為了能夠密切聯系目前臨床的需要，我們增加了腔鏡手術方式的模擬手術，這就需要專門的手術設備。我們通過醫療器械公司租賃了專門的腔鏡手術和操作練習設備，但是腔鏡設備只有專門的模擬手術中心才會購置，根據我國解剖學實驗室的現狀以及每個學校的建設情況，微創模擬手術并不是常規的項目，可以根據實際情況進行取舍。

　　2.2按照手術室的環境布置實驗室

　　我們以現有的解剖學實驗室作為模擬手術的場所。雖然實驗室并非標準的模擬手術實驗室，但卻配備了視頻攝錄和傳輸系統，同時也配備了3臺大屏幕電視，預裝了數字解剖學軟件，是一個較為標準的數字解剖學實驗室。因為并不是每個學生都能作為主刀進行手術操作，而是以5~6人的小組為單位進行，每次只進行一個項目的手術，所以其他學生只能通過大屏幕電視觀看手術操作，現有的實驗室完全能夠滿足開展模擬手術的需要。

　　除了基本的設施之外•我們要求學生按照手術室的環境布置實驗室，購置了藍色的手術鋪巾、臺布、手術衣、手術帽和手術鞋套，以營造和手術室相似的環境，認識到解剖學實驗室并不是陰森恐怖和冰冷，主要是為了增加模擬手術操作的嚴肅性和儀式感，也讓學生能夠體驗到職業的榮譽感。

　　3準備新鮮的手術標本

　　模擬手術的一個最大的特點是在新鮮的標本上進行，不能使用福爾馬林固定后的標本，因為肌肉、韌帶、粘膜、血管和神經等組織已經失去原有的彈性.如果使用固定后的標本則嚴重降低手術的真實性;所以即使在標本收集相對困難的情況下，也要千方百計保證使用新鮮的標本。另外，選擇標本應體型和胖瘦適中，這樣方便初學者進行手術操作，而且能夠保證在有限的時間內完成手術操作。

　　4教學設計和實施

　　4.1明確手術項目和教學計劃

　　既然把模擬手術項目納入正常的教學環節，那么，首先需要確定納入哪些手術項目。因為局部解剖學課程的教學對象是臨床醫學系的本科生，所以手術項目以本科生重點掌握的內容為主。把清創和甲溝炎處理、闌尾切除術、膽囊切除術和腹股溝疝修補術等4個手術項目納入教學計劃。其次，確定教學計劃，每個項目6個學時，其中2個學時為理論講授，包括臨床表現、病因和發病機制、手術適應癥和手術處理原則等;4個學時為實地操作，學生分組進行，嚴格按照手術的規程完成。每個手術項目按照課程進度在一周內完成，共計1個月的時間。由于在模擬手術開展之前學生必須具備相應的解剖學知識，所以我們把模擬手術安排在實地解剖之后，即實地解剖課程結束之后進行，這樣能夠保證模擬手術的質量和學生對知識的理解。

　　4.2合理安排模擬手術課程進度

　　我們每周開展1個手術項目，每個項目安排6個學時，2節為理論課，4節為實地操作課。2節理論課由外科醫生詳細講解病因和發生機制、臨床表現，以及手術的適應癥和治療原則。4節操作課由學生分組進行標準化病人模擬和手術操作，每組學生5~6人，按照主刀、一助和二助進行人員分工。手術期間由1名外科醫生講解手術的全過程并指導手術。所有操作均進行錄像儲存，以備模擬手術操作完成后的總結。

　　4.3精心制定手術方案

　　手術方案的制定關系到模擬手術的成敗和取得什么效果，是整個模擬手術項目的綱領性文件，這些工作在模擬手術開展之前必須詳細而準確的確定下來〔兇。依據我們設計的手術項目，分別為以下4方面:①收集標準化病人的資料:在開始模擬手術之前，我們和各個專業的外科醫生一起，收集典型的病例，并對患者的資料進行詳細的梳理，包括病人的主訴和臨床癥狀、實驗室檢查和影像學檢查等原始資料，以便讓學生完整地了解諸如闌尾炎、膽囊炎和外傷等病史。

　�、谡�理手術大綱:以標準化病人為例，讓學生以小組為單位去圖書館查找資料，制定相應的手術方案，明確手術的適應癥以及手術的步驟.制定的手術方案需要圖文并茂，按照手術圖譜的方式整理成相應的文件;最后由外科醫生和解剖學教師審定。在開展模擬手術之前和學生一起討論手術計劃，要求學生以小組為單位討論制定的手術計劃，做好手術前的“紙上談兵”。

　�、壑谱骼碚撜n課件:這部分工作由外科醫生完成，主要按照疾病的發生原因、病理生理機制、臨床表現、診斷和鑒別診斷、手術適應癥以及治療等環節，系統闡述該疾病的理論性問題。④手術前的演練:基本的人體解剖學知識儲備是模擬手術取得良好效果的保證，否則只是表面熱鬧、好看而不中用。特別是針對所設置的手術項目，應熟悉手術項目所涉及的局部結構，如膽囊切除術，要在標本上熟悉上腹部肌肉的層次、血管和神經分布、膽囊的位置、肝門和膽囊三角的結構等。“工欲善其事，必先利其器”，這樣可以保證模擬手術實施的質量和效果。

　　4.4課程實施

　　模擬手術課程包括理論講解、標準化病人的接問診和查體，以及模擬手術共3個部分。課程首先由外科醫生講解所實施手術疾病的理論知識，再由學生詳細講述手術的準備和實施方案，共計2個學時。然后選出3位學生，分別扮演醫生、病人和病人家屬，由醫生指導進行接診和問診角色扮演，主要為了讓學生熟悉病人的主訴和臨床表現;其次進行模擬查體，主要是為了讓學生熟悉檢查的步驟以及如何選擇合理的處理方式，這2個臨床診治的流程共約需要1個學時;最后開展模擬手術，以組為單位，按照事先制定的手術步驟進行，外科醫生在旁指導，共約需要3個學時。

　　5做好術后總結

　　模擬手術之后的總結是對手術效果的評定和考核。就像臨床上術后小結一樣，要求學生以小組為單位撰寫模擬手術報告。主要包括以下幾部分內容:①模擬手術的目的：明確模擬手術是為了更好地掌握人體結構的知識，特別是項目所涉及的局部結構。②手術步驟:明確所實施手術的每個細節，特別是結構處理的先后順序。③解剖學要點：每一個手術步驟所涉及的人體結構，特別是需要重點保護和避免損傷的結構。④手術中遇到的問題和體會:對每組實施過程中遇到的問題以及收獲進行反思。每組選派一人對一個手術項目進行匯報，結合手術錄像進行檢討和總結。教師根據每組學生的實施情況和總結的質量進行評估，評估結果按照一定的比例計入期末成績。

　　6問題與討論

　　模擬手術提高了學生參與的興趣，也對如何把人體結構知識應用于臨床實踐充滿期待[13~14]，從我們開展的過程看，學生都愿意拿出時間，進入圖書館，查找資料，并期望和教師一起制定手術計劃。正如富蘭克林所說:“給我講過，我很快就忘記;給我講解，我會記住;讓我參與，我真正學會”。模擬手術的開展雖然豐富了局部解剖學課堂.提高了學生主動參與的積極性，但是仍有許多問題需要注意:①模擬手術不能代替傳統的實地解剖，不能喧賓奪主。對解剖結構位置和毗鄰的掌握是根本，模擬手術融入課堂不能大量擠占常規的教學時數，只能作為實地解剖的有益補充。

　　如果做更進一步的強化，只能是另設選修課，尤其是有志于選擇外科學作為專業的學生，才能保證學生的培養質量。②模擬手術的舉一反三。因為在有限的時間內有限的項目并不能照顧到全部的人體結構知識，需要依托相對有限的手術項目舉一反三，做到觸類旁通，但這個過程不是一蹴而就，需要學生和教師的耐心參與，所以術后的總結就顯得非常重要，而且需要外科醫生的參與。③教師工作量的評價。在本科生中開展模擬手術需要教師付出大量的時間準備和耗費大量的精力，特別是前期準備階段，在目前的績效考核體制下，對工作量的評價是一個難題，而且需要教學投入，否則無法持續。

　�、芡饪苹�本功的聯系。因為局部解剖學一般安排在三年級學習，這時學生已經開始外科總論實驗學習，已經接受了縫合、打結等基本的外科學技術訓練，然而如果想把模擬手術開展好，前期適當的訓練必不可少。⑤模擬手術中心建設:模擬手術中心在國外非常普遍，所配備的設備與手術室并無區別冏，不僅能在人體標本上進行，還能夠兼顧大動物手術，更有甚者，在一些國家已經建立起了流動的模擬手術室，方便培訓邊遠地區的醫生，我國的模擬手術中心建設相對落后，而且大多依靠解剖學教研室開展。如果為了穩定和持續開展模擬手術操作，模擬手術中心的建設勢在必行，這樣可以解決場地的問題，避免臨時準備帶來的不必要的重復浪費，而且可以不受課程開設、教學進度的限制，逐漸發展成為一種教學特色。

　　綜上所述，我們開展模擬手術的時間不長，還未把模擬手術徹底融入局部解剖學教學，成為其不可或缺的一部分，而且也還存在許多不足，有許多經驗值得總結。然而，模擬手術的開展一定是局部解剖學課程有益的補充，而且通過實地解剖一模擬手術一總結分析這個過程，一定能夠教會學生如何思考問題和如何把人體結構的知識應用到臨床具體的工作中，掌握學習的方法和處理問題的思路，模擬手術的實施無疑可以提升他們處理和解決臨床具體問題的能力。

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　　外科醫生論文投稿刊物：《國際外科學雜志》(月刊)創刊于1974年，是由衛生部主管,中華醫學會、首都醫科大學附屬北京友誼醫院主辦的國際醫學系列雜志之一，在國內外公開發行。本刊以促進外科學術交流為目的，主要報道外科學領域的新技術、新進展及臨床科研新成果等;1974年創刊，現為雙月刊，自2007年1月起將變更為單月刊雜志，變更后的刊物欄目主要分為：專家論壇、論著、國外醫學快訊、綜述、臨床病例解析、手術技巧集萃、誤診誤治與防范等。