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　　【關鍵詞】 心力衰竭,辨證論治,虛實,陰陽

　　心力衰竭是指在適當的靜脈回流的情況下，由于心排量絕對或相對減少，不能滿足機體組織代謝需要的一種病理生理狀態。其主要特點為體(或肺)循環淤血和組織血液灌注不足，是各種心血管疾病的急危重癥和最終歸宿。隨著人們生活水平提高、生活節奏加快和心理壓力增大，心力衰竭的發病率逐年上升，已成為現代社會常見病、多發病。傳統治療以提高心輸出量，增強心排量為主要目的;現在已轉變為以維護衰竭的心臟，提高心衰病人的遠期預后，延長壽命和提高生存質量為主要目的。中醫治療心力衰竭能夠減輕癥狀，減少復發，調整機體的陰陽平衡，明顯改善病人的遠期預后，提高生存質量。故本文僅就心力衰竭的中醫治療思路略談一二，以商榷于同道。中醫古籍中雖未見有“心力衰竭”之病名，而“心衰”一詞，卻最早出現于宋代《圣濟總錄・心臟門》：“心衰則健忘，不足則胸腹脅下與腰背引痛，驚悸，恍惚，少顏色，舌本強”。與“心衰”有關的描述，則最早見于《內經》：“心脹者，煩心短氣，臥不安”，“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，上氣而喘”。心力衰竭在臨床上多見于“心悸”“怔忡”“喘證”“水腫”“痰飲”“心水”等病證中。在治療時緊緊抓住其發生發展的各個臨床階段，分證型論治，分階段論治，因時、因地、因人而異，辨證的過程中注重整體調節，使人體在氣血陰陽諸方面達到內外的協調統一，方可起沉疴于危難之中。

　　1 分階段，細察病機

　　在心衰的初始階段，患者常表現為心悸，氣短，活動量下降，腹脹，水腫，納差，舌質淡暗苔白厚，脈沉滑等一派痰濁內擾的征象。在痰濁內擾的病理基礎上，氣機阻滯，淤血不行，脈絡淤滯，痰淤互結。“血不利則為水”;水氣內停，“蓋水為至陰，故其本在腎;水化為氣，故其標有肺;水唯畏土，故其制在脾”，肺失通調，脾失轉輸，腎失氣化，而導致痰淤水內停，痰淤之邪與水飲膠結，構成了仲景所謂的“心水”，“其人身重而少氣，不得臥，煩躁”。在此階段，患者表現出一派痰淤水互結的證候，是因為病之初期，正氣始衰，邪氣盛實，邪正相爭劇烈，故表現出一派邪實征象。在論治過程中，應以瀉實為主要手段，治宜活血利水化痰為法。具體施治中，注意痰阻部位，水停與淤阻之間的主次辨證關系，肺脾腎三臟的輕重主次，或以祛痰逐水為主，或以活血利水為主，同時應注重調暢氣機，正所謂“氣行則水行，氣滯則水停”。方選葶藶大棗瀉肺湯、五苓散、豬苓湯等加減，還應顧護脾胃之氣，則可能在早期收功。隨著心臟基礎疾病的加重，或臨床上過應用攻伐之劑后，正氣大虛，大部分患者的證候特征便出現了虛實夾雜的趨勢，一方面痰、喘、悸諸癥并存;另一方面，畏寒，舌淡，自汗的陽虛氣虛更趨明顯。細察病因不難發現，一是早期的實證掩蓋了某些虛證的跡象，二是過度的活血利水之劑耗傷了機體之真陰真陽，三是心力衰竭病人總是老年人居多，年長之人，腎氣漸衰，五臟之陽氣失去溫養。其于此虛證病機，使原來的實證更加纏綿難愈。此期治療中，應虛實兼顧，根據不同的病機，細查其中的虛實變化，詳審病機的側重，或以補虛為主，或以瀉實為主。補虛時著重應溫補陽氣;陽氣得溫則運，水濕得以暢，淤水方可消利，瀉實時應時時不忘補益正氣，否則會犯虛虛實實之戒。譴方用藥應以真武湯、四君子湯、腎氣丸與五苓散加減。并隨著病機實的轉化及時調整補瀉藥品的比重。在失于治療或基礎疾病加重或調攝失當時，此種陽虛與痰瘀水夾雜的病機繼續進展，陽虛日久，并發陰虛，且痰濁耗傷真陰，加之大量的擴管利尿西藥亦劫傷陰津。故在心衰病人的后期，會出現真陰虧耗，真陽衰敗，濁邪滯結難消的機轉。病人常常是心悸與喘嗽并見，腹脹與水腫難消，口干多夢與盜汗共存，舌質光紅，脈虛細澀之象多見。由于虛與實纏綿互滯，病情至重至深。在此階段，治療實難收功。瀉實則病體更虛，補虛則邪實更甚。此時論治，應仔細分析病機，抓住病機中偏虛偏實中主要的一面，小心論治，細細體察，燮理五臟之陰陽虛實，或重用桂附之劑以壯真陽，或用大補陰丸以滋真陰，將衰敗之陰陽漸復，使滯結之濁邪緩消。切忌急功近利，欲速則不達。

　　2 論虛實，分清主次

　　在心力衰竭的發展變化過程中，五臟陰陽氣血的虛實變化是病情進展或加重一個重要原因。久患心臟疾患，累及于腎，或因年老體衰，或因先天稟賦不足，命門火虧，五臟之陰陽失于溫煦、濡養。而“心本于腎”，致心陽不振，失于溫煦，清・李用粹“人之所主者心，心之所養者血，心血一虛，神氣失守，神去則舍空，舍空則郁而停痰，痰居心位，此驚悸之所以肇端也”。心為火臟，溫運不足則不能主血脈，主神志。脾陽失于溫運，不能統攝調達四末之氣血，不能養心安神，不能運化水濕，水濕由此而生，氣血由此而亂，心神由此難安;明・劉純《傷寒治則》曰：“氣虛停飲，陽氣內弱，心下空虛，正氣內動而悸也”，腎陽不足則水濕之邪失于氣化，水氣內停，凌心射肺，凌心則心悸怔忡，射肺則喘嗽難平，泛于肌膚則水腫常見。可見在心衰的進展過程中，因人體氣血陰陽之虛而出現痰濕水氣內停，因虛而致實，實中夾有虛證，最后終致虛實夾雜互結，纏綿難愈。論治起來應審度氣血虛衰，辨識水道痰淤。當然，在每個具體的病證當中，或以虛為主，如氣虛，陰虛，陽虛;或以實為主，諸如痰濁，淤血，水濕，氣結;抓住主要矛盾，用心體察虛實的主次和轉化;或溫運陽氣以運化痰濕水氣，或祛除淤血以利氣血化生，或補肺利氣，或益腎氣化，或健脾以運水濕，還宜結合患者的體質特點酌情施治，如能細細思量當時的五運六氣之虛實，則更能得心應手。故《景岳全書》說：“然或宜先氣而后精，或兼熱者宜清，或兼寒者之宜暖，此又當因其病情而酌用之。”

　　3 達平衡，調整陰陽

　　任何疾病發生的根本原因，都是機體陰陽氣血失衡的結果，故治療當以調整陰陽，恢復其相對平衡為原則，正如《素問・至真要大論》曰：“謹察陰陽而調之，以平為期”。心力衰竭在其慢性病程的進展中，機體陰陽氣血的偏盛偏衰在疾病的發生、發展、轉歸過程中都起到不可估量的作用，并影響著臨床癥狀的變化，正如《內經》云：“人有逆氣而不得臥而喘者，有不得臥而息無音者，有起居如故而息有音者，有得臥而息無音者，有起居如故而息有音者，有得臥而息有音者，有不得臥不能行而喘者，有不得臥而喘者”。十分形象地揭示了不同程度的呼吸困難與氣血盛衰的關系。病之初期，痰、淤、水陰邪內盛，陽氣未虛;病之中期，陽虛與痰濁水淤并見;病之晚期，陽損及陰，陰陽雙虛，調補起來，則更難見效。晚清醫家鄭壽全在治療心陽衰敗時，用桂附以補先天之火以壯君火，實為獨樹一幟。正所謂葉天士之“治法宜惟理偏”，糾正陰陽氣血之偏盛偏衰，才能達到整體陰陽之平衡。扶正補虛之關鍵在于溫補心腎，振奮陽氣，酌情兼顧肺脾之氣，同時配以培補心肺腎陰，滋養營陰以助陽，使陰陽協調而致陰平陽秘，治療當以參附湯和生脈散為基本方，隨癥化裁。在對心力衰竭的論治中，歷代先賢雖各發己見，治有專攻。但均不離痰、淤、水內停，氣血陰陽失衡的病機。臨證時當詳審病情，謹扣病機，辨證施治，甚至中西互參，注重飲食起居調攝，方能取得良好的效果。筆者體會在治療心力衰竭中，重視機體整體陰陽氣血的平衡，知常達變，虛實兼顧，分階段論治，重視早期調治;抓虛實主次，體現主要矛盾;使氣血平衡，提高遠期療效。這正與現今重視心力衰竭神經內分泌調節，扭轉心室內部結構重塑，提高遠期療效不謀而合。