【摘要】住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)從六大核心能力出發(fā)培養(yǎng)住院醫(yī)師崗位勝任力，而同等學(xué)力專(zhuān)碩以職業(yè)發(fā)展為導(dǎo)向，聚合臨床和科研知識(shí)體系培養(yǎng)，兩者培養(yǎng)模式具有相通性、互補(bǔ)性。研究以浙江大學(xué)口腔專(zhuān)業(yè)為例，通過(guò)選拔優(yōu)秀口腔住院醫(yī)師攻讀同等學(xué)力專(zhuān)碩，在組織制度、入口選拔、培養(yǎng)內(nèi)容、考評(píng)機(jī)制以及師資建設(shè)方面開(kāi)展并軌培養(yǎng)實(shí)踐探究，對(duì)我國(guó)畢業(yè)后教育資源的優(yōu)化整合以及口腔臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)發(fā)揮改革性作用。

　　【關(guān)鍵詞】教育;口腔醫(yī)學(xué);同等學(xué)力;專(zhuān)碩;住院醫(yī)師;并軌培養(yǎng);人才培養(yǎng)

　　隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)以及醫(yī)療制度的逐步發(fā)展和完善，新的醫(yī)學(xué)教育理念將整個(gè)教育過(guò)程分為“三個(gè)階段”，即醫(yī)學(xué)院校教育—畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育—深入醫(yī)學(xué)教育。同等學(xué)力教育和住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)是醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)畢業(yè)后教育的特有模式，在醫(yī)學(xué)教育中起著承上啟下的重要作用[1]。

　　口腔醫(yī)學(xué)評(píng)職知識(shí)：口腔相關(guān)的北大核心期刊

　　兩種培養(yǎng)模式均是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分，對(duì)于培訓(xùn)臨床高層次醫(yī)師，提高醫(yī)療質(zhì)量極為重要。同等學(xué)力碩士研究生的初衷是除了全日制研究生學(xué)位授予以外，對(duì)達(dá)到所申請(qǐng)專(zhuān)業(yè)同等學(xué)術(shù)水平或?qū)ｉT(mén)技術(shù)水平的專(zhuān)業(yè)人員的一種認(rèn)可。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院作為首批國(guó)家級(jí)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地和附屬教學(xué)醫(yī)院，經(jīng)過(guò)多年的口腔臨床教學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，口腔專(zhuān)業(yè)同等學(xué)力專(zhuān)碩的培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)有著很大的共通性。

　　作為畢業(yè)后教育的組成部分，兩者都以臨床為導(dǎo)向，培養(yǎng)應(yīng)用型人才為目標(biāo)，以臨床能力培養(yǎng)為中心[2]，培育優(yōu)秀口腔臨床人才。國(guó)家衛(wèi)健委《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見(jiàn)》(教研〔2014〕2號(hào))指出，“取得培訓(xùn)合格證并符合相應(yīng)條件的醫(yī)師，可以研究生畢業(yè)以同等學(xué)力申請(qǐng)并授予臨床醫(yī)學(xué)碩士專(zhuān)業(yè)學(xué)位”。

　　因此，浙大口腔立足研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并軌的大環(huán)境，探索實(shí)踐口腔專(zhuān)業(yè)住院醫(yī)師申請(qǐng)同等學(xué)力專(zhuān)碩并軌培養(yǎng)的可行性和實(shí)踐性具有較高的研究?jī)r(jià)值，通過(guò)兩者的并軌培養(yǎng)，可以在一定程度上節(jié)約教育成本，整合教育資源，強(qiáng)化管理引導(dǎo)，提高出科質(zhì)量，從而促進(jìn)醫(yī)教協(xié)同的內(nèi)涵式發(fā)展。

　　1組織制度的銜接

　　1993—2014年，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委相關(guān)部門(mén)聯(lián)合各部委先后印發(fā)了《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)行辦法》(衛(wèi)教發(fā)[1993]第1號(hào))、《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)衛(wèi)科教發(fā)〔2013〕56號(hào))、《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見(jiàn)》(教研〔2014〕2號(hào))等文件，明確提出了學(xué)位銜接問(wèn)題，臨床住院醫(yī)師的培養(yǎng)逐漸與專(zhuān)碩(專(zhuān)碩)并軌。

　　2015年起，浙江大學(xué)作為試點(diǎn)院校之一完成了口腔專(zhuān)碩與住培工作的并軌培養(yǎng)，實(shí)現(xiàn)了畢業(yè)生《執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證》《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書(shū)》《碩士研究生畢業(yè)證》和《碩士研究生學(xué)位證》四證合一。2019年，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院口腔醫(yī)學(xué)院第一批“5+3”并軌培養(yǎng)全日制專(zhuān)碩畢業(yè)，學(xué)生住培結(jié)業(yè)考核通過(guò)率100%(33/33)，就業(yè)率達(dá)到100%(33/33)，用人單位反饋滿(mǎn)意率高于90%(11/12)，學(xué)生滿(mǎn)意度超95%(32/33)。這就表明了并軌培養(yǎng)的模式是符合當(dāng)代社會(huì)醫(yī)療人才需求的。

　　在全日制專(zhuān)碩與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并軌基本成熟的當(dāng)下，同等學(xué)力專(zhuān)碩的申請(qǐng)率卻一直在下降。一方面許多院校由于生源質(zhì)量低下、過(guò)程管理困難、出科質(zhì)量良莠不齊等原因已停止招收同等學(xué)力專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生。浙江大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)自2018年也停止了同等學(xué)力專(zhuān)碩的招生，但對(duì)目前在培的68名本科學(xué)歷住院醫(yī)師(單位人)的調(diào)研結(jié)果顯示，83.05%(49/59)的調(diào)研對(duì)象對(duì)申請(qǐng)同等學(xué)力專(zhuān)碩意向強(qiáng)烈。僅有9人明確表示無(wú)意向申請(qǐng)，不申請(qǐng)的原因集中在時(shí)間精力有限和工作矛盾上。

　　另一方面，同等學(xué)力專(zhuān)碩被普遍認(rèn)為含金量不高，加之學(xué)費(fèi)高昂，導(dǎo)致近八年來(lái)浙大口腔同等學(xué)力專(zhuān)碩招生僅8人，已授予同等學(xué)力專(zhuān)碩學(xué)位僅1人，相較每年400人左右招生規(guī)模的住培而言，同等學(xué)力專(zhuān)碩的申請(qǐng)比例僅2.5%。因此，鼓勵(lì)住院醫(yī)師申請(qǐng)同等學(xué)歷專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生首先要在政策上予以支持，結(jié)合住院醫(yī)師的廣泛需求，制定符合臨床人才培養(yǎng)的同等學(xué)力專(zhuān)碩培養(yǎng)方案，以六大核心能力為抓手，具有較高崗位勝任力[3]，培養(yǎng)符合社會(huì)需求的口腔臨床醫(yī)學(xué)人才。

　　2培訓(xùn)內(nèi)容的交叉

　　住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和同等學(xué)力專(zhuān)碩培養(yǎng)都是將教學(xué)成果轉(zhuǎn)化為生產(chǎn)力的重要途徑[4]。對(duì)比浙大口腔全日制“5+3”專(zhuān)碩和同等學(xué)力專(zhuān)碩的培養(yǎng)方案發(fā)現(xiàn)，一方面住培屬于行業(yè)教育，以能力為導(dǎo)向，更加具有針對(duì)性，側(cè)重于“執(zhí)行力”的培養(yǎng)，但缺乏系統(tǒng)性課程的教學(xué)，導(dǎo)致學(xué)員往往偏重臨床實(shí)踐而忽略理論學(xué)習(xí)。而同等學(xué)力專(zhuān)碩培養(yǎng)是以發(fā)展為導(dǎo)向，側(cè)重于“職業(yè)發(fā)展”的需求，同力培養(yǎng)過(guò)程中的課程學(xué)習(xí)可以很好地彌補(bǔ)住培所缺失的系統(tǒng)性理論課程教授環(huán)節(jié)，達(dá)到互認(rèn)互補(bǔ)的目的，使得住院醫(yī)師學(xué)員能夠像“5+3”專(zhuān)碩一樣通過(guò)系統(tǒng)性課程的培養(yǎng)，提高培養(yǎng)質(zhì)量同時(shí)完成住培的整體輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)任務(wù)，到達(dá)學(xué)位授予標(biāo)準(zhǔn)的要求[5]。

　　另一方面，同等學(xué)力專(zhuān)碩的總體培訓(xùn)時(shí)間較長(zhǎng)，一般為3～6年，但臨床實(shí)踐能力培訓(xùn)時(shí)間卻僅有3～6個(gè)月，輪轉(zhuǎn)科室也相對(duì)單一，大部分輪轉(zhuǎn)時(shí)間被專(zhuān)科培養(yǎng)所占用[6]。在彈性學(xué)制下，同等學(xué)力專(zhuān)碩申請(qǐng)人員經(jīng)常會(huì)因?yàn)楣ぷ髅�盾突出，個(gè)人精力有限的問(wèn)題而影響臨床輪轉(zhuǎn)的完成。同時(shí)以往的同等學(xué)力專(zhuān)碩仍和同等學(xué)力學(xué)碩一樣采取“重科研，輕臨床”的培養(yǎng)模式[7]，不能突出專(zhuān)業(yè)學(xué)位的實(shí)踐能力培養(yǎng)。

　　因此，口腔專(zhuān)業(yè)住院醫(yī)師與同等學(xué)力專(zhuān)碩的并軌有助于住培中的臨床培養(yǎng)模式更好地作用于同等學(xué)力專(zhuān)碩的臨床能力培養(yǎng)，例如TSDF培養(yǎng)模式：指tell(教授)，show(示范)，do(實(shí)踐)，feedback(反饋)，是口腔臨床規(guī)范教學(xué)中的主要帶教模式，能及時(shí)起到階段性指導(dǎo)和反饋的作用、Mini-Cex和Dops階段性評(píng)價(jià)模式等能使同等學(xué)力專(zhuān)碩在規(guī)范化培養(yǎng)中獲取更規(guī)范的訓(xùn)練。同時(shí)兩者的并軌也解決了工作矛盾帶來(lái)的訓(xùn)練不足、指導(dǎo)不足、精力不足的問(wèn)題，突出同等學(xué)力專(zhuān)碩崗位勝任力的培養(yǎng)，達(dá)到同質(zhì)化教育的目的。

　　3評(píng)估考核的結(jié)合

　　同等學(xué)力專(zhuān)碩的考核評(píng)估以結(jié)果為導(dǎo)向，以課程、論文等學(xué)業(yè)水平認(rèn)定來(lái)獲取學(xué)位[8]。臨床實(shí)踐能力考核在同等學(xué)力專(zhuān)碩出口考核中容易被忽視�？己艘詫�(dǎo)師單一評(píng)價(jià)為主，考核內(nèi)容不夠全面，考核過(guò)于簡(jiǎn)單，培養(yǎng)質(zhì)量把關(guān)不嚴(yán)。在科研能力考核方面，臨床科研能力是同等學(xué)力人員申請(qǐng)學(xué)位的基本要求[9]，但同等學(xué)力人員的科研水平參差不齊，同等學(xué)力專(zhuān)碩的學(xué)位論文又多以科學(xué)研究為主，缺乏以臨床病例為出發(fā)點(diǎn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析和研究，研究深度不夠，專(zhuān)業(yè)學(xué)位的實(shí)踐性與應(yīng)用性薄弱，畢業(yè)生總體質(zhì)量較低。從學(xué)科的特殊性考慮，口腔醫(yī)學(xué)始終是以臨床技能為主要抓手。

　　近年來(lái)，浙江大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)探索以病例為中心的過(guò)程跟蹤考評(píng)體系，結(jié)合出科考核、年度考核、結(jié)業(yè)考核以及360評(píng)價(jià)，對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行全方位的評(píng)估，考核機(jī)制較為嚴(yán)謹(jǐn)，考核內(nèi)容豐富，考核手段多樣化，充分體現(xiàn)分級(jí)分層原則，側(cè)重過(guò)程考評(píng)。這一考核體系通過(guò)工作場(chǎng)所的評(píng)價(jià)對(duì)學(xué)員的勝任力進(jìn)行持續(xù)的觀察與反饋[10]，能較好的反映出學(xué)員階段培訓(xùn)的成果，使教學(xué)主管部門(mén)能及時(shí)跟蹤評(píng)測(cè)，根據(jù)結(jié)果分析調(diào)整培訓(xùn)方案，改進(jìn)培訓(xùn)手段。

　　因此住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與同等學(xué)力專(zhuān)碩的培養(yǎng)并軌可以整合考評(píng)機(jī)制，按照住培的考評(píng)要求對(duì)學(xué)員的培養(yǎng)進(jìn)行全方位的監(jiān)測(cè)和評(píng)估，使專(zhuān)業(yè)能力的考核更加規(guī)范化。通過(guò)嚴(yán)格的考評(píng)體系，住院醫(yī)師完成住培輪轉(zhuǎn)后，既達(dá)到臨床實(shí)踐能力的目標(biāo)，又完成同等學(xué)力專(zhuān)碩培養(yǎng)計(jì)劃要求，從而獲得碩士研究生學(xué)位證書(shū)、住培結(jié)業(yè)證書(shū)以及執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書(shū)，達(dá)到三證合一，有利于切實(shí)將應(yīng)用型人才培養(yǎng)落實(shí)落地。

　　4選拔機(jī)制的構(gòu)建浙大口腔同等學(xué)力專(zhuān)碩的招錄條件除滿(mǎn)足共性條件之外還要求報(bào)考人員已進(jìn)入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)或已取得《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)證書(shū)》方可報(bào)考，但從整體的招錄條件上看，相比較全日制專(zhuān)碩的招考過(guò)程，同等學(xué)力專(zhuān)碩的招錄門(mén)檻仍然較低。一些院校以申請(qǐng)審核制代替了統(tǒng)一招考制度，招錄流程簡(jiǎn)化，且招錄人員多為基層醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員，甚至一些毫無(wú)工作經(jīng)驗(yàn)的人員只要滿(mǎn)足條件即可申請(qǐng)。招錄的人員理論水平及臨床水平參差不齊，招錄標(biāo)準(zhǔn)不一致[11]，難以達(dá)到同質(zhì)化教育。

　　5導(dǎo)師資源的優(yōu)化

　　師資隊(duì)伍的建設(shè)是畢業(yè)后教育內(nèi)涵建設(shè)的重要工作。在以往的同等學(xué)力專(zhuān)碩培養(yǎng)中，因?qū)W生在職學(xué)習(xí)的特殊性，導(dǎo)師對(duì)同等學(xué)力培養(yǎng)認(rèn)識(shí)不足[13]，指導(dǎo)較為懈怠，加上寬松的學(xué)習(xí)環(huán)境，學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性整體較低，學(xué)位意識(shí)薄弱[14]。而在住培過(guò)程中，住院醫(yī)師沒(méi)有固定的導(dǎo)師，采取帶教老師負(fù)責(zé)制，但由于輪轉(zhuǎn)的流動(dòng)性，帶教老師的指導(dǎo)不連貫，住院醫(yī)師綜合能力提升緩慢，且缺乏歸屬感。近年來(lái)，許多培訓(xùn)基地提出住培全程導(dǎo)師制，但普遍存在執(zhí)行力不強(qiáng)，流于形式的問(wèn)題，主要原因在于一是很多臨床帶教老師尚未經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的培訓(xùn)便匆忙上崗，對(duì)導(dǎo)師的職能義務(wù)認(rèn)識(shí)尚淺，履職能力不足。二是由于住院醫(yī)師人員結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，許多外單位委培的住院醫(yī)師對(duì)培訓(xùn)基地師資隊(duì)伍了解不充分，與導(dǎo)師之間的契合度不高。

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　　作者：華晨晨1樊立潔1李怡寧2謝志堅(jiān)