摘要：筆者主要簡述了護理臨床上接近失誤管理的應用情況，分析了識別接近失誤并上報的流程，對護理接近失誤進行分級的具體方法，介紹接近失誤改善方案的落實與效果評價方法，希望有助于促進臨床護理安全管理工作。

　　關鍵詞：護理安全管理;接近失誤;進展

　　護理安全管理是影響醫院醫療質量水平的重要因素，確�；颊甙踩�也是醫護人員的首要工作職責。既往醫療衛生工作者們高度關注護理不良事件，并開展了相應的安全管理與監督工作，但醫療不良事件發生率依然居高不下，對患者人身安全和健康造成嚴重影響。接近失誤(near miss)是臨床護理中常用的術語，又稱為跡近失誤，其主要是指可能損害患者生命健康安全，但尚未發展到終點的一類護理異常事件[1]。接近失誤和不良事件有很多相同之處，包括發生原因和各自的進展路徑，但接近失誤發生率較護理不良事件更高，相同的原因和發展路徑，造成的損害則更小。加強接近失誤的護理管理，可以為醫護人員提供風險預警，指導護理人員開展具有主動性和前瞻性的風險防范措施�；�于此，本文綜述了接近失誤管理在臨床上的應用進展，希望有所指導和幫助。

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　　1接近失誤的概念和內涵

　　按照2012年WHO給出的具體定義，接近失誤定義是已經發生、但最終沒有到達患者的醫療差錯[2]。但國內護理組織尚未就near miss的譯名達成統一認識，且定義也有所差異，一類是指不管是否到達終點，但未能危害患者的一類醫療差錯;另有觀點則認為接近失誤是指出現了醫療差錯，但沒有危害患者生命健康安全的不良事件[3]。研究表明，接近失誤定義的不統一往往會影響護理人員的主觀能動性，導致其產生困擾，進而難以準確定義和識別接近失誤，而且缺乏上報的積極性[4]。

　　所以護理臨床應在開展接近失誤管理前統一接近失誤的具體定義，確保護理人員能夠清晰界定個人護理工作中的不良事件。國外研究認為，和“到達患者但沒有后果的醫療差錯”相比，“未到達患者的醫療差錯”更能令護理人員認識自身問題，從而激活其上報行為[5]。換而言之，以護理不良事件是否到達患者來定義接近失誤顯然更具優勢。因此，我們建議應根據WHO定義來統一對接近失誤的認識，即已經發生的某種護理不良事件，但最終未能抵達患者，按照沒有抵達患者的醫療差錯來開展接近失誤管理，有助于提高護理人員上報此類不良事件的積極性。

　　2接近失誤的管理

　　對于醫療衛生組織而言，其通常參考航空以及核電等多類高風險行業的經驗來開展接近失誤管理，現階段國內護理臨床業已形成了接近失誤管理的具體流程，主要分為識別、上報、原因分析和制訂改善方案并追蹤執行情況和改善效果五個階段。

　　2.1識別接近失誤并上報

　　護理人員首先應清晰理解接近失誤的定義，才能有效識別接近失誤。從護理安全管理角度來看，只有對接近失誤實施合理分類，才能在接近失誤發生后提高上報率。結合患者護理不良事件分類標準，接近失誤主要包括三種：

　　(1)多學科醫務工作者(包括醫療、護理以及醫技等等)共同遵循的分類標準;

　　(2)護理工作中發生率比較高的醫療不良事件分類。例如不良治療、皮膚護理不良問題、職業暴露、管道護理不良問題、不良輔助檢查、醫療溝通問題、醫療設備器械管理問題等等[6]。

　　(3)結合工業領域的管理方法。參考Rasmussen所設計的SRK行為模型以及Reason遺忘、疏忽、錯誤分類框架，我們可以將包括接近失誤在內的將護理人為差錯分為五種基本類型，即：①技能型遺忘;②技能型疏忽;③規則型錯誤;④規則型疏忽;⑤知識型錯誤。由于醫療服務有賴于多部門合作才能得以完成，所以醫療差錯事件通常也與多個環節因素有關系[7]�；�于此點，WHO所采用的患者安全事件分類標準更為適用，這一分類標準也包括了接近失誤在內，便于醫療衛生系統工作者理解并付諸于實踐，特別是在分析接近失誤原因、制訂改進方案并落實等環節上，參與者能夠實現多學科合作、積極改進的目的。

　　另一種分類方法在現階段國內衛生系統中的應用較為普遍，這一分類方法同樣有助于醫療護理人員理解并實踐，然而單純護理差錯引起的接近失誤事件在整體接近失誤事件中只占相對偏少的一部分，另外有不少接近失誤的發生可能與護理人員并無必然關聯[7]。但該模式下護理人員可能缺乏接近失誤事件的上報途徑，難以及時發現部門工作缺陷，也就談不上做出進一步的改進。此外，我們還可以結合工業領域中應用較多的一種方法——差錯分類法，其主要是對差錯發生的認知機制加以區分，對差錯事件實施精確分類。然而醫療管理工作通常遵循標準化操作規程，此種分類方法對事件進行所涉部門的歸因較為不利，同時也會對后續改進工作產生不良影響，所以推薦參考WHO關于接近失誤的分類標準[8]。

　　2.2接近失誤的分級方法

　　2.2.1定性評價

　　在接近失誤的分級方法中，定性評價是應用非常廣泛的一種。一般是結合接近失誤事件進展為不良事件的可能性高低和不良事件的危害水平來組建風險分析矩陣，綜合評估接近失誤事件

　　[9]。研究[10]表明，美國退伍軍人衛生管理局推薦的醫療不良事件分級方法(Severity As.sessment Code，SAC)是比較科學的一種，能夠對接近失誤實施合理分級。該工具主要考慮事件發生頻率、可能產生的不良后果、不良事件嚴重程度等因素構建風險評估矩陣，按照四級評估法實施接近失誤風險分級，其中1級提示為輕度風險，2級提示為中度風險，3級提示高度風險，4級提示為嚴重風險，指數等級與風險程度呈正比關系[11]。

　　2.2.2定量評價

　　2.2.2.1風險評級指數

　　風險評估指數(risk assessment index，RSI)是一項定量評價接近失誤并實施分級的量化工具，國內近年來在臨床上運用RSI對護理接近失誤實施分級，采用1~5分分級法界定接近失誤的發生頻率，主要分為極少、偶爾、有時、經常、每天五個等級，各自對應分值為1~5分;同樣采用五級評分法界定接近失誤的危害程度，其中1分對應為無傷害，2分對應為輕度傷害，3分對應為中度傷害，4分對應為重度傷害，5分對應為極重度傷害甚至死亡[12~13]。結合接近失誤事件的具體性質構建事件風險評估矩陣，最后相乘并計算總分值，數值與風險程度呈正比[14]。

　　2.2.2.2 接近失誤指數

　　一些高風險行業開始應用專門算法開展接近失誤事件的管理控制，通過精確計算接近失誤指數(IN-M)，根據指數優先排序接近失誤事件[15]。該方法能夠給出相對精確的接近失誤事件風險數值，優先處理所收集到的接近失誤，但操作復雜程度比較高，分析人員往往需要接受大量培訓方能勝任相關操作，但現階段可利用軟件解決這一困難[16]。

　　2.3接近失誤分析

　　接近失誤分析的入手角度較多，例如通過安全檢查表的形式從組織管理因素、硬軟件、操作流程、人員培訓以及工作環境等角度入手開展接近失誤分析;通過故障樹分析方法或者根本原因分析法分析事件的回溯性原因[17];通過失模式與效應分析法、事件樹分析方法以及矩陣概率險評估法分析事件的前瞻性風險。最后對事件的回溯性分析以及前瞻性分析結果加以匯總，可從整體上了解接近失誤風險[18]。

　　2.4接近失誤改善措施落實與效果評估

　　完成接近失誤分析后，護理管理人員應結合分析結果制訂最佳改善方案，并通過PDSA循環落實到工作實踐中去，全程追蹤應用效果，所涉及人員均應積極反饋應用情況[19]。同時進行部門內或部門之間的分享評價，定期對接近失誤的發展趨勢進行評估，對管理不同環節實施質量評價并做出反饋，另外還可以利用學習環路持續提高患者安全管理的績效[20]。

　　3小結

　　國內開展護理不良事件上報以及接近失誤規范化管理已有十多年的歷史，相關研究頗多，但大都采用不良事件管理框架來開展接近失誤的管理工作，存在問題較多：首先不夠關注接近失誤，上報的接近失誤事件偏少，如果這些事件尚未作出分級，護理管理人員尚可應對;但是隨著安全管理逐漸轉型，如果未能對大量接近失誤事件實施合理分級，護理人員工作量和工作壓力負荷就會大大上升，風險管理效率降低;其次是前瞻性分析不足，導致護理人員難以充分發揮接近失誤應有的指導作用來防范護理風險;最后是護理管理人員通常會結合自身工作經驗來評估接近失誤的管理效果，而不是充分依據客觀標準。所以我們在今后的護理接近失誤管理中，應不斷完善接近失誤管理的現有流程，做出合理分級和分析，提高護理接近失誤管理水平。

　　參考文獻：

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　　[2]陳慧姿,王維那.外科病房護理人員給藥錯誤現況及相關因素探討[C].//福建省護理學會.第四屆海峽護理論壇論文集.2013:27-27.

　　[3]黃玉玲,張紅梅.跡近錯誤管理在手術室工作中的應用效果[J].齊齊哈爾醫學院學報,2013,34(10):1546.

　　[4]史明春.跡近錯誤管理在手術室安全管理中的應用[J].護理研究,2012,26(11):1038-1039.

　　Hwang, Jee-In,Park, Hyeoun-Ae.Relationships between evidence-based practice, quality improvement and clinical error experience of nurses in Korean hospitals[J].Journal of nursing management,2015,23(5):651-660.

　　作者：劉雪