胃腸病學淺談胃食管反流性咽喉病 推薦站內高人氣期刊:《胃腸病學》創刊于1996年，1999年起正式對國內外公開發行，由國家教育部主管，上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院主辦，上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院、上海市消化疾病研究所編輯出版，蕭樹東教授任主編。

　　【摘要】 胃食管反流性咽喉病實際上指一組以胃食管反流為病因而產生的咽喉部病變及其相應癥候群。如果通過改變生活方式不能改善反流癥狀者，應開始系統的藥物治療。治療目的為減少反流，緩解癥狀，降低反流物質對粘膜損害，增強食管粘膜抗反流防御功能，達到治愈胃食管反流性疾病，防止復發，預防和治療重要并發癥的作用。

　　【關鍵詞】胃腸病學,食管疾病,咽喉病,胃食管反流性咽喉病

　　自60年代以來，西方耳鼻咽喉科專家發現，咽喉部疾病的某些臨床表現，例如咽喉痛、聲嘶、發音困難及吞咽不暢等，當隨著胃食管反流性疾病(GERD)有效治療后，咽喉部癥狀立即緩解，且內鏡下咽喉病變亦可獲得完全恢復，因此推測胃食管反流性疾病(GERD)與咽喉疾病二者之間有可能存在某些聯系。近40余年來對胃食管反流性疾病(GERD)與咽喉疾病的研究表明，胃食管反流性咽喉病實際上指一組以胃食管反流為病因而產生的咽喉部病變及其相應癥候群。現介紹如下。

　　1 發病情況

　　本病男女性均可發病，新生兒及老年人亦可罹患本病。有資料統計，在西方，身體正常的成年人中，大約7%的人每天存在有與本病有關的燒心及反胃癥狀，30%的人每月癥狀發作數次。由此可知，本病的發生率是比較高的，但胃食管反流性咽喉病的實際發生率至今仍然不是很確定的。

　　2 咽喉部解析和內鏡正常所見

　　咽喉部或稱下咽部，自會厭上緣至環狀軟骨下緣，下端與食管相連。后壁與咽部后壁連續，與側壁分界不清。前壁附著于舌骨和甲狀軟骨。在喉入口兩側的隱窩為梨狀窩，其內側為杓會厭皺襞，外側為甲狀軟骨和甲狀舌骨膜。當用咽喉鏡或上胃腸道內鏡檢查咽喉時，如病人合作，檢查比較簡單。清晰可見聲帶和其后方的聲門。聲帶外表光滑，色白如珍珠。聲門關閉時，粘膜中表淺血管歷歷可見。但是吸煙、嗜酒者聲帶常有充血。發音時聲帶運動對稱，杓狀內間隙呈典型粉色或淺藍色，表面平滑。

　　3 胃食管反流性咽喉病

　　3.1 后壁聲門炎和反流性咽喉炎

　　1972年Delahunty首次報道5例難以處理、原因不明的咽喉炎(聲門后壁水腫、發紅、上皮肥大)患者，主訴有咽喉后壁發緊及聲嘶，經酸-吞鋇X線檢查，證實有食管咽喉反流。經夜間抬高床頭、抗酸劑治療，患者咽喉癥狀及咽喉鏡下病變消失。之后，多個研究使用24小時非臥床食管PH檢查，進一步證實了胃食管反流和原因不明咽喉后壁炎二者之間的相關性。這些研究結果提示：50%～79%的患者食管近端或咽下方24小時雙探頭非臥床食管PK<4.0以下，從而證實了咽喉部有異常酸反流，并認為原因不明的慢性咽喉炎，可能是胃食管反流的一種食管外表現。對臨床懷疑胃食管反流性咽喉病，24小時非臥床食管PH測定是一項重要有價值的檢查。

　　3.2 聲帶潰瘍和肉芽腫

　　1968年Cherry及其同事報道，在3個有聲嘶和聲帶潰瘍對正規治療難以奏效的患者，隨后用酸-吞鋇X線食管攝片證實有食管咽喉反流，隨后用抗酸劑及夜間抬高床頭治療，患者癥狀和聲帶病變迅速消失，之后，Delahunty和Cherry使用動物模型，將胃內容物浸泡夠的聲帶粘膜，結果產生了上述類似炎癥和潰瘍病變，最終形成了大量肉芽組織。

　　上述實驗再次證實，來自胃食管反流物中的胃酸和胃蛋白酶，若反流到咽喉部，可導致咽喉部持久性慢性炎癥，最終形成聲帶潰瘍和息肉。

　　3.3 咽喉或聲門下狹窄

　　絕大多數咽喉或聲門下狹窄患者主要來自于外科手術、外傷或氣管內插管，1983年Bain等報道1例無上述病史的患者有聲門下狹窄，病人主訴燒心而完成了一個食管電影攝片。經分析發現有一個中等大小的食管裂孔疝，同時伴有明顯的胃食管反流�；颊呓邮躈issen胃底折疊術后，內鏡復查聲門下狹窄消失。因此，提出胃食管反流同樣是咽喉或聲門下狹窄的一種可能致病因子。

　　3.4 喉癌

　　喉癌絕大多數是鱗狀細胞癌，與長期吸煙和嗜酒有關。香煙和酒精是胃食管反流的促發因子之一，現在有資料證實，在非吸煙嗜酒者，胃食管反流可能是喉癌發生的又一危險因素。

　　4 診斷

　　對慢性咽喉病患者，首先應仔細排除濫用嗓音、過度吸煙、嗜酒、職業性暴露以及感染等常見因素引起咽喉病。本病不但有胃食管反流所致的咽喉病臨床癥狀：如咽喉痛、聲嘶、咽喉發緊、咽喉清除過度、發音困難，而且，可以同時具有胃食管反流性食道炎典型癥狀：如燒心、反胃等。一旦懷疑胃食管反流性咽喉病，目前有幾種檢查對診斷本病是有益的。

　　食管運動方面的檢查如食管咽喉部X線鋇片，可了解鋇劑從食管咽喉部被清除的情況。胃食管的閃爍掃描測定，觀察經放射標記的膠體在食管中向下運動的情況及隨后發生反流。24小時雙探頭PH測定，可發現酸反流到食管近端或咽喉部，被認為是診斷胃食管反流性咽喉病“金標準”。但是如果該檢查正常，有時候也不能完全排除本病。因為有時候本病酸反流數量不多，或探頭位置偏差，探頭頭部干燥等問題可造成PH研究的假陰性。

　　上消化道內鏡對胃食管反流性咽喉病診斷有重要的價值。Yong等提倡用直觀觀察法。操作時注意內鏡頂端不能離食管上部開口太近，也不能離咽喉下方太高，最佳觀察位置是在食管上部開口2～3cm。內鏡下先進行高質量咽喉部攝片，隨后進行咽喉部全面觀察。吸氣時聲帶外展，可仔細檢查聲門后壁。內鏡不但可直視咽喉部炎癥，聲帶潰瘍、肉芽腫、息肉，喉原發性腫瘤，還可對可疑病變活檢進行組織病理學檢查。內鏡對聲門下區域觀察較為困難，若懷疑聲門下狹窄時，可請耳鼻咽喉科專家協助診斷。

　　5 治療

　　胃食管反流性咽喉病的治療類似于GERD�；�本療法包括避免高脂肪飲食、碳酸飲料、咖啡，睡前4小時內不進餐，戒煙戒酒，減輕體重，以及夜間抬高床頭。若這些措施有效，可不必采取其它治療。

　　患者主訴胃燒灼感，H2-受體拮抗劑治療是有效的。Kaufman報道雷尼替丁150mg，每日2次口服，治療6個月，85%的患者咽喉部癥狀小時。另一個研究用西米替丁400mg，每日2次口服，治療2周，與安慰劑對照，癥狀改善不明顯，考慮與用藥時間過短有關。

　　質子泵抑制劑治療本病有良好效果。Kamel等用奧美拉唑每天40mg，口服6個月，所有15例患者雖內鏡下病變改善緩慢，咽喉癥狀明顯改善。有報道64例主訴聲嘶、咽喉清除過度、咽喉發緊、慢性咳嗽，內鏡證實后壁咽喉炎患者，口服奧美拉唑20mg每日2次3個月，95%(61/64)患者至少有一種改善。此外，94%(60/64)的患者至少有一種后壁咽喉炎特征(如聲門下方紅斑、表皮肥大、聲帶水腫或紅斑)得到改正。由于奧美拉唑較比H2-受體拮抗劑效果更好，國外學者推薦用其治療胃食管反流性咽喉病。

　　促胃動力劑西沙必利能提高食管下括約肌壓力，減少食管酸的暴露，從而減輕胃食管咽喉的反流，單獨或/和H2-受體拮抗劑及奧美拉唑聯合應用治療胃食管反流性咽喉病效果更佳。

　　對嚴重的胃食管反流性咽喉病，如聲帶潰瘍或肉芽腫，Koufman提倡用奧美拉唑治療，如有效，應延長治療。當慢性肉芽腫發生纖維化時，則常常需要外科手術治療，術后推薦用質子泵抑制劑來預防肉芽腫的復發。