中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志乳癌保留乳房手術(shù) 推薦本站最受歡迎期刊：《中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志》是國(guó)內(nèi)唯一以手術(shù)臨床為基礎(chǔ)，反映手術(shù)學(xué)理論與實(shí)踐的專業(yè)學(xué)術(shù)期刊。內(nèi)容涵蓋外科各專科及婦產(chǎn)科等專業(yè)領(lǐng)域，介紹國(guó)內(nèi)外手術(shù)學(xué)領(lǐng)域的新理論、新技術(shù)、新成果，及時(shí)報(bào)道各手術(shù)專業(yè)領(lǐng)域臨床與科研新進(jìn)展，推介新術(shù)式、新技術(shù)及新器材的研制與應(yīng)用。

　　【關(guān)鍵詞】 中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志,乳腺腫瘤,外科手術(shù),乳房切除術(shù),區(qū)段

　　乳癌是臨床常見(jiàn)的惡性腫瘤，發(fā)病率近年呈明顯上升趨勢(shì)[1]。乳癌以手術(shù)治療為主，配合必要的放、化療和免疫調(diào)節(jié)藥物治療。從100多年前的HALSTED標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)、LEWIS超根治術(shù)到20世紀(jì)中期的改良根治術(shù)和最近20余年發(fā)展起來(lái)的保留乳房手術(shù)(保乳術(shù))，外科醫(yī)生在乳癌的治療過(guò)程中，經(jīng)歷了漫長(zhǎng)而艱苦的探索，使乳癌的治療更趨合理性和完善性，更具科學(xué)化和人性化。乳癌保乳加腋窩淋巴結(jié)清掃手術(shù)大大提高了早期乳癌病人的生活質(zhì)量，使乳癌病人的手術(shù)治療更趨個(gè)體化，今天已成為歐美國(guó)家和我國(guó)若干醫(yī)院的選擇術(shù)式[2]。現(xiàn)將乳癌保乳手術(shù)操作技巧綜述如下。

　　1 手術(shù)適應(yīng)證

　　乳癌保乳治療作為早期乳癌的選擇術(shù)式，應(yīng)在病人自愿接受的基礎(chǔ)上開(kāi)展。手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格選擇適應(yīng)證[3]。①腫瘤為單發(fā)，瘤體直徑≤3 cm，且與底部的胸肌和表面的皮膚無(wú)粘連，無(wú)“橘皮樣”改變及色素沉著(多中心多源性病灶及乳腺內(nèi)廣泛鈣化是保乳術(shù)的禁忌證);②腫瘤距乳暈邊緣距離≥3 cm;③乳頭及乳暈部位無(wú)腫瘤浸潤(rùn)現(xiàn)象，即乳頭無(wú)凹陷、溢血及溢液，乳頭及乳暈處無(wú)變硬、水腫、糜爛、潰瘍等;④同側(cè)腋窩淋巴結(jié)無(wú)明顯腫大、融合、固定，但體積較小、可活動(dòng)的淋巴結(jié)不屬禁忌;⑤鉬靶片上無(wú)廣泛鈣化點(diǎn)，腫瘤與乳頭乳暈之間無(wú)異常相連陰影;⑥手術(shù)前未證實(shí)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

　　2 切口的選擇

　　手術(shù)切口的選擇應(yīng)考慮腫瘤的位置與大小。腫瘤位于乳腺上方時(shí)，宜選擇以乳頭為核心的弧形切口或順皮膚Langer 線的橫行切口;腫瘤位于乳腺下方時(shí)，盡量采用放射狀切口，弧形切口將影響術(shù)后乳房的美容效果;乳房外側(cè)半腫瘤可取乳暈外以腫瘤為中心的梭形切口直達(dá)腋窩[1,4]。手術(shù)操作中徹底止血、無(wú)瘤操作很重要。術(shù)中創(chuàng)腔是否放置引流目前爭(zhēng)議頗多，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為放置引流容易導(dǎo)致乳房變形，而手術(shù)后放棄引流，由血清、纖維蛋白滲出物及血腫機(jī)化物填充殘腔，可產(chǎn)生較好的美容效果。

　　3 手術(shù)步驟與手術(shù)技巧

　　3.1 手術(shù)體位

　　病人取仰臥位，術(shù)側(cè)肩背部墊高，患側(cè)上肢可固定于外展位或內(nèi)收屈曲位。也可完整消毒后，用無(wú)菌巾包裹置于無(wú)菌區(qū)內(nèi)，術(shù)中根據(jù)情況及時(shí)變換上肢位置，松弛或拉緊皮膚和胸大肌，以利于腫瘤切除和解剖腋窩頂部[5,6]。

　　3.2 手術(shù)中活檢操作

　　保證手術(shù)的規(guī)范操作及術(shù)中切緣陰性是減少術(shù)后復(fù)發(fā)的前提與保證[1,7]。手術(shù)應(yīng)在保證切緣陰性的前提下，根據(jù)腫瘤的位置與大小確定切除的范圍。切口皮緣處宜保留厚約0.5 cm的皮下脂肪組織，手術(shù)要將腫瘤及所屬乳腺區(qū)域共同切除直至乳房基底部。只有乳房基底部切線病理檢查無(wú)癌細(xì)胞浸潤(rùn)時(shí)，方可考慮選擇行保乳手術(shù)。瘤床區(qū)域放置銀夾以利日后放療。術(shù)中可在瘤床上、下、內(nèi)、外和基底部取切緣組織進(jìn)行活檢，或在切緣標(biāo)記處分別縫線取活檢，以明確切緣是否陰性[7]。如切緣陽(yáng)性宜擴(kuò)大切除范圍，擴(kuò)大切除后切緣仍為陽(yáng)性時(shí)，應(yīng)毫不猶豫改為根治術(shù)。乳房腫瘤周圍正常組織切除范圍目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[8,9]。KEAMEY等[10]認(rèn)為，切除腫瘤周圍正常乳腺組織0.5~1.0 cm，能夠確保95%病例切緣組織活檢為陰性。李艷萍等[1]認(rèn)為，切除腫瘤周圍≥1.0 cm正常乳腺組織和基底部胸肌筋膜，病理證實(shí)切緣陰性為滿意的手術(shù)效果，其保乳手術(shù)的5年復(fù)發(fā)率為4.75%,與根治性手術(shù)相同。因?yàn)殡姷肚谐�易影響手術(shù)切緣性質(zhì)判定，多數(shù)學(xué)者提倡以手術(shù)刀切割腫瘤及周圍正常乳腺組織，但止血宜用電凝方法。避免殘留線頭導(dǎo)致竇道形成。

　　3.3 腋窩淋巴結(jié)清掃

　　腋窩淋巴結(jié)清掃是保乳手術(shù)中重要組成部分[7,11~13]。當(dāng)原發(fā)腫瘤位于乳腺尾部時(shí)，可用單一切口完成腫瘤切除與腋窩淋巴結(jié)清掃。其他部位腫瘤需單獨(dú)行腋窩切口。腋窩切口可取腋窩皮膚皺褶處，行橫切口或弧形切口，亦有人建議行“S”形或反“S”形切口。為保證美容效果，切口前端不能超越胸大肌外側(cè)緣，后端抵背闊肌外側(cè)緣。術(shù)中改變患側(cè)上肢位置來(lái)松弛胸大肌，牽開(kāi)胸大、小肌以充分顯露腋窩清掃相關(guān)淋巴結(jié);向前提起胸大肌，清掃胸大、小肌間的脂肪淋巴組織。胸大肌牽向內(nèi)側(cè)，胸小肌牽向外下方，可顯露并清掃Level Ⅲ 區(qū)域的脂肪淋巴組織，后者的清掃可保證腋窩脂肪淋巴組織的完整切除[2]。腋窩淋巴結(jié)清掃的數(shù)目個(gè)體差異很大，但平均數(shù)目>10個(gè)才能準(zhǔn)確反映腋窩淋巴結(jié)的實(shí)際情況[1]。手術(shù)操作中要保護(hù)好胸肌神經(jīng)、胸長(zhǎng)神經(jīng)、胸背神經(jīng)、肋間臂神經(jīng)和肩胛下血管，術(shù)后放置橡皮引流管行腋窩負(fù)壓引流[14]。

　　4 前哨淋巴結(jié)活檢

　　4.1 前哨淋巴結(jié)活檢的臨床意義

　　前哨淋巴結(jié)是原發(fā)性腫瘤發(fā)生區(qū)域淋巴轉(zhuǎn)移中一種特殊的淋巴結(jié)，是腫瘤淋巴轉(zhuǎn)移所必經(jīng)的首站淋巴結(jié)[3]。倘若前哨淋巴結(jié)無(wú)腫瘤轉(zhuǎn)移，理論上原發(fā)腫瘤引流區(qū)域內(nèi)其他淋巴結(jié)不會(huì)發(fā)生轉(zhuǎn)移。乳癌病人前哨淋巴結(jié)陰性者可放棄清掃腋窩淋巴結(jié)(即保腋窩手術(shù))，縮小了手術(shù)范圍，減少了手術(shù)創(chuàng)傷，提高了術(shù)后生活質(zhì)量。因而，前哨淋巴結(jié)活檢是20世紀(jì)90年代乳癌外科領(lǐng)域具有里程碑式的進(jìn)展。

　　4.2 前哨淋巴結(jié)活檢的方法

　　前哨淋巴結(jié)活檢必須使用示蹤劑，包括放射性核素示蹤劑、藍(lán)色染料示蹤劑以及同時(shí)使用放射性核素和藍(lán)色染料示蹤劑3種方法[15]。以放射性核素為示蹤劑，手術(shù)前即可提示前哨淋巴結(jié)的數(shù)目及位置，為活檢手術(shù)提供方便。選擇適當(dāng)?shù)姆派湫院怂貫槭聚檮�，能夠確保前哨淋巴結(jié)活檢手術(shù)的成功。目前最常用的示蹤劑是99mTc 標(biāo)記的硫膠體，常用量8 mL，放射性核素劑量7.4 ~11.1 kBq;以藍(lán)色染料作示蹤劑時(shí)，可在注射染料后5~15 min開(kāi)始解剖腋窩。術(shù)中首先尋找藍(lán)染的淋巴管，由于染料分子較小，只能短暫停留在淋巴結(jié)內(nèi)，使非藍(lán)染的淋巴結(jié)容易出現(xiàn)假陰性。經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)生習(xí)慣使用放射性核素加藍(lán)色染料聯(lián)合檢測(cè)前哨淋巴結(jié)，檢出率可達(dá)95%，遠(yuǎn)高于單獨(dú)使用放射性核素的檢出率(88%)和藍(lán)色染料的檢出率(81%)。前哨淋巴結(jié)活檢要求臨床醫(yī)生熟悉腋窩解剖特點(diǎn)，具備必要的手術(shù)技巧，使前哨淋巴結(jié)活檢成功率>90%，假陰性率<5%[16]。

　　5 保乳手術(shù)的注意事項(xiàng)

　　5.1 嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證

　　保乳手術(shù)適用于乳癌Ⅰ期或Ⅱ期病人，乳頭或乳暈處腫瘤無(wú)法行保乳手術(shù)。需要注意的是，有些乳房特別大的病人，即使腫瘤直徑已達(dá)4 cm，只要其他條件具備，也可考慮行保乳術(shù)。歐美國(guó)家大量研究證明，早期乳癌行保乳手術(shù)加放、化療與乳癌根治術(shù)具有相同的治療效果[9,17]。嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，使眾多病人手術(shù)獲得成功，也使保乳手術(shù)在臨床應(yīng)用和推廣成為可能。

　　5.2 樹(shù)立乳癌是全身性疾病的觀點(diǎn)

　　隨著人類對(duì)乳癌生物學(xué)特性的認(rèn)識(shí)，腫瘤的綜合性治療愈顯重要。陳秀春等[7]報(bào)道保乳手術(shù)92例，術(shù)后輔以放、化療和內(nèi)分泌治療等綜合措施，臨床療效及美容效果滿意。病人隨訪最長(zhǎng)時(shí)間近10年，無(wú)1例局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。結(jié)合乳房外形、雙側(cè)對(duì)稱度、乳頭偏移和乳房彈性等參數(shù)，手術(shù)后乳房美容效果的滿意率均超過(guò)95%。應(yīng)強(qiáng)調(diào)的是，保乳術(shù)后的全乳房放療十分重要，忽視放療局部復(fù)發(fā)率會(huì)明顯增高[19]。

　　5.3 重視手術(shù)切除范圍

　　保乳手術(shù)病灶殘留是局部復(fù)發(fā)的重要原因，也是影響病人預(yù)后及乳房美容效果的重要因素。術(shù)中切記確保手術(shù)切緣陰性，在無(wú)瘤原則的前提下，堅(jiān)持個(gè)體化和合理化的原則，明確手術(shù)切除范圍[18]。術(shù)中對(duì)切緣常規(guī)快速冷凍檢查，是減少局部復(fù)發(fā)的重要措施之一[20]。

　　5.4 強(qiáng)調(diào)術(shù)中規(guī)范化操作

　　為了準(zhǔn)確判定手術(shù)切緣的性質(zhì)，術(shù)中應(yīng)提倡手術(shù)刀切割標(biāo)本組織，對(duì)創(chuàng)面血管、神經(jīng)的骨骼化處理可用高頻電刀來(lái)完成，以保證創(chuàng)面出血少，術(shù)野清晰，使手術(shù)中分離、探查更為精細(xì)[10]。腫瘤表面皮膚無(wú)需切除，適當(dāng)保留皮下脂肪>0.5 cm。標(biāo)本切除直達(dá)乳房基底部，連同胸肌筋膜完整取出，術(shù)野填塞止血紗布。但不提倡用腎上腺素鹽水紗布，有報(bào)道認(rèn)為其可造成腫瘤的醫(yī)源性播散[13]。清掃腋窩淋巴結(jié)時(shí)，可用電刀沿腋鞘由內(nèi)向外進(jìn)行，在鑷子或止血鉗輕柔提捏幫助下，將疏松的脂肪淋巴組織與腋鞘完整分離。操作熟練的醫(yī)生對(duì)較薄的組織習(xí)慣以“凝”代“切”。在肩胛下血管附近的“出血三角”處，應(yīng)從血管起始點(diǎn)向下解剖，將腋窩的脂肪淋巴組織自上而下分離，可明顯減少出血量。腋窩操作過(guò)程中，將上肢固定好，謹(jǐn)慎仔細(xì)解剖，避免刺激神經(jīng)引致上臂突然內(nèi)收誤傷腋靜脈。腋窩淋巴結(jié)清掃應(yīng)到Berg腋窩淋巴結(jié)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的Ⅰ、Ⅱ級(jí)水平[1]。

　　5.5 重視術(shù)后綜合治療與并發(fā)癥的防治

　　病人行保乳手術(shù)后應(yīng)盡早放療，實(shí)踐證明術(shù)后推遲放療腫瘤復(fù)發(fā)的概率將明顯增高[1,4]。權(quán)威觀點(diǎn)認(rèn)為保乳手術(shù)后8周應(yīng)開(kāi)始放療，但>65歲行保乳手術(shù)者，只要手術(shù)切緣陰性，腋窩淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移，術(shù)后是否放療的局部復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[3]。較新的觀點(diǎn)認(rèn)為，新輔助化療可以明顯提高部分早期乳癌病人的無(wú)病生存期，使晚期乳癌病人的保乳手術(shù)成為現(xiàn)實(shí)，放療技術(shù)的改進(jìn)降低了腫瘤病人的局部復(fù)發(fā)率，前哨淋巴結(jié)活檢的應(yīng)用大大提高了病人的生活質(zhì)量。p53基因是人類一種重要的抑癌基因，行保乳手術(shù)的病人中，p53高表達(dá)者局部復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性增加[21]。

　　術(shù)后并發(fā)癥主要是局部積液和上肢淋巴性水腫。積液的主要原因與創(chuàng)面滲出、淋巴系統(tǒng)破壞、加壓包扎不當(dāng)、術(shù)中引流管放置欠妥及拔管過(guò)早有關(guān)[3,15]。積液的發(fā)生延長(zhǎng)了住院時(shí)間，延誤了病人的綜合治療。積液多發(fā)生于術(shù)后4~5 d。術(shù)中止血徹底、加壓包扎、引流通暢、噴涂纖維蛋白粘合劑等均有助于減少積液的發(fā)生。放置引流管側(cè)孔大小要適宜，避免血凝塊堵塞引起積液，腋窩引流每天<10 mL考慮拔管。發(fā)生少量積液時(shí)可用注射器抽吸后加壓包扎，積液較多時(shí)需重新置管負(fù)壓引流，一般在1~3 d后痊愈。有報(bào)道使用Dexon 皮內(nèi)縫合+Redon負(fù)壓引流法可減少皮下積液的發(fā)生[22]。上肢淋巴性水腫是手術(shù)的晚期并發(fā)癥，造成水腫的原因是多方面的。如誤將頭靜脈結(jié)扎、過(guò)度清掃淋巴結(jié)、腋窩積液或感染、局部充血、纖維化、瘢痕形成等，上述原因妨礙側(cè)支循環(huán)的建立。術(shù)后放療促使結(jié)締組織增生，導(dǎo)致的局部纖維化也可引起水腫，過(guò)度包扎同樣可引起水腫。發(fā)現(xiàn)水腫后要盡快解除壓迫，抬高患肢，由遠(yuǎn)及近地適度按摩可部分緩解癥狀。國(guó)外近年研制的 Flexitouch 能有效減輕水腫。正確的前哨淋巴結(jié)活檢方法及淋巴結(jié)清掃手術(shù)的個(gè)體化，是減少或避免上肢淋巴水腫的重要保證。

　　目前歐美國(guó)家乳癌的保乳手術(shù)率達(dá)50%以上，日本近40%，而我國(guó)多中心前瞻性研究結(jié)果卻表明，行保乳術(shù)病人僅占符合指證的19.5%，占全部乳癌手術(shù)的9.0%[23]。張超杰等[24]指出，保乳術(shù)與根治術(shù)比較，其3、5、10年生存率和遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)移率以及局部復(fù)發(fā)率沒(méi)有差異，但殘乳滿意率、生活質(zhì)量和幸福指數(shù)，前者明顯占優(yōu)，證明早期乳癌行保乳手術(shù)，對(duì)于延長(zhǎng)病人生命、提高生活質(zhì)量具有積極的臨床意義。

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