[摘要]急性胰腺炎是消化系統的常見病、多發病，因其嚴重程度不一、并發癥多樣，故具有潛在的致死風險。隨著2012新亞特蘭大指南的廣泛應用，對于急性胰腺炎的影像學報告提出了新的要求。筆者著重介紹四川省醫學影像重點實驗室、川北醫學院附屬醫院的急性胰腺炎影像結構化報告，皆在提高對本病的系統化認識，并規范地書寫CT/MRI報告。

　　[關鍵詞]急性胰腺炎;結構化報告;電子計算機斷層掃描;磁共振成像;包裹性壞死

　　急性胰腺炎(acutepancreatitis，AP)是一種常見的急腹癥，由于病情嚴重度多樣、并發癥多樣，且具有潛在的致死性，至今仍是頗具挑戰性的疾病之一。隨著對AP病理生理機制的深入研究，傳統的胰腺炎相關影像學報告術語已在2012新亞特蘭大國際共識中得到更新[1]，這對于放射科醫生來說，既是機遇也是挑戰。在新指南下，如何規范化書寫AP的影像學報告呢?筆者結合自身單位的臨床實踐和科研心得，皆在通過本文介紹AP的影像結構化報告(CT、MRI)模板，以利于影像報告書寫的規范化和臨床多學科的交流。

　　1急性胰腺炎影像檢查適應證與臨床信息

　　大多數AP患者有典型的臨床發病過程、癥狀與體征、血清酶學特征，故影像學檢查并非首選或必選[1]。但對于急腹癥鑒別診斷存疑、患者血清酶學水平未達相關閾值、懷疑有膽石癥及其他腫瘤性疾病伴存時，則需及時行影像學檢查。此外，AP嚴重程度的評估、AP后期出現的各種局部并發癥的檢出及治療后療效評價也屬于影像學檢查的范疇[1]。對于影像科醫生來說，首先應了解患者的一般信息(性別、年齡、誘因、既往史、伴隨疾病等)，這些對于胰腺疾病的診療至關重要。譬如，男性易因酗酒發生酒精性AP，而女性易罹患膽石性AP;青少年AP的發生或與遺傳因素、膽胰管解剖變異有關，而老年人AP可因高齡因素及多種基礎疾病伴存而嚴重化、復雜化;妊娠、外傷、內鏡下逆行胰膽管造影術(endoscopicretrogradecholangiopancreatography，ERCP)術等病史對于AP的病因判斷很重要。此外，伴腎臟基礎疾病/腎功能不全的患者則需避免行CT增強檢查[1]。

　　2急性胰腺炎的影像學檢查技術

　　新亞特蘭大國際共識認為增強CT檢查是AP患者首診的主要影像學檢查方法[1]。增強CT能明確AP的診斷，對胰腺壞死、局部并發癥和AP嚴重程度均能作出較好的評價。對于有碘過敏史或急性腎功能不全的患者，可先行CT平掃。對于孕婦、兒童和需要多次復查的患者，可運用MRI來評價胰腺及胰周情況。針對AP患者，筆者所在單位采用以下MRI序列和參數來綜合評價，主要涵蓋了T1WI(觀察解剖、壞死、出血、肝臟脂肪變)、T2WI(觀察壞死、積液)、磁共振胰膽管造影術(magneticresonancecholangiopancreatography，MRCP)(觀察胰膽管系統、積液)和增強掃描(觀察血供情況)。

　　由于每家醫學中心擁有的MRI設備不一致(如購置于不同的廠家)，成像序列和參數不盡相同，因此筆者推薦的序列與參數供借鑒參考(可結合自家設備靈活運用)。通過臨床實踐，大多AP患者是能完成MRI檢查的;相對于增強CT，MRI對AP有如下優勢：(1)MRI平掃對胰腺壞死的診斷能力可媲美增強CT[2];(2)MRI脂肪抑制T2WI對胰周脂肪壞死檢出敏感性勝過CT[2];(3)MRI壓脂T1WI對胰腺/胰周出血診斷敏感性超過CT[3];(4)MRI壓脂T2WI對急性壞死性液體積聚和包裹性壞死內少量“非液性”物質的顯示能力明顯優于CT[2];(5)MRCP對主胰管改變及主胰管與假性囊腫/包裹性壞死的通連性方面優于CT;(6)無電離輻射。但MRI也存在掃描時間長、對某些重癥AP患者難以完成檢查或圖像偽影過重、檢查費用相對較高等缺點。值得一提的是，臨床醫生需明確各種影像學檢查技術的優缺點，方可針對每個AP患者個體化選擇適合的檢查方法。

　　3急性胰腺炎的影像結構化報告

　　針對AP首次CT檢查，新共識推薦在發病3d后檢查較好(最佳檢查時機為起病后3～5d)[1];理由是此時對胰腺壞死的確診更可靠，且利于急性胰周液體積聚和急性壞死性積聚的鑒別。但本研究也發現在3d內行CT或MRI檢查(尤其是MRI)，同樣對AP嚴重程度的判斷和預后評價有幫助[2-3]。對于AP影像結構化報告需涵蓋對胰腺本身、胰周情況、相關并發癥和嚴重程度評分的描述;若有前片，還需對治療前后病變的變化情況加以描述。

　　4影像結構化報告評選指標的解讀和臨床價值

　　4.1胰腺壞死

　　既往談到壞死性胰腺炎，總想到“胰腺本身”壞死的嚴重度，即Balthazar提出的基于胰腺實質壞死程度的評分系統。然而，新亞特蘭大共識將胰腺壞死重新劃分為3個亞型：(1)胰腺和胰周壞死型/混合型;(2)僅胰周壞死型;(3)僅胰腺壞死型。盡管混合型在臨床上最多，但后面兩種亞型也需留意。正如近年來Meyrignac等[9]提出的胰周壞死量比Balthazar提出的胰腺壞死評分更適合AP嚴重度判定和預后分析。

　　4.2胰周改變

　　雖然在2012亞特蘭大分類中未提及關于AP出血的術語，但病理學上仍劃分為水腫性與出血壞死性胰腺炎(即病理上壞死灶的形成常伴隨出血灶)。在臨床工作中，發現胰周脂肪壞死合并出血是能夠被影像學檢出的。盡管早期發現這一病理狀態可能不會影響患者的治療，但筆者前期研究發現影像學上發現的胰腺/胰周出血(圖4)與AP的嚴重程度有較好的相關性[3]，對預后判定有幫助。

　　AP除了腹膜后間隙的相應變化外，還要觀察腹膜下間隙的改變。對此筆者開展過臨床研究：AP易累及橫結腸系膜(發生率為61.9%);橫結腸系膜評分(TMIscore)與MRSI評分及APACHE-II評分均具有較好的相關性[6]。此外，AP也容易累及小腸系膜(發生率為67.9%);小腸系膜評分(MIscore)與MRSI評分和APACHEII評分也具有較好的相關性[7]。這些腹膜下間隙受侵犯的征象同樣有助于本病預后的評估。

　　4.3局部并發癥

　　新亞特蘭大共識對AP的4種局部液體積聚進行了重新命名，值得注意的是，患者首次癥狀發作至CT/MRI檢查的時間需弄清楚，這對液性積聚的命名很重要。通常，APFC或ANC發病4周后(含4周)就需報告為PP或WON。在描述WON的內容物特征時，需觀察固體狀壞死物占整個液性積聚的百分比，這對患者治療方式的選擇有價值。Rana等[4]通過對43例有癥狀的WON行內鏡超聲引導下治療，WON壞死碎片占比<10%時，僅需一次內鏡引流;而壞死碎片占比達10%～40%時需至少兩次內鏡引流方能治愈;當實性壞死碎片占比>40%時，要么需在超聲內鏡下行壞死組織清除術、要么需行外科手術壞死組織清除術。即隨著實性碎片量的增多，經超聲內鏡操作的次數也明顯增加[4]。

　　4.4感染并發癥因

　　為胰周液性積聚合并感染會導致AP患者的死亡率明顯增高[1]，故當APFC/ANC或PP/WON內出現氣體影時，需在CT/MRI報告中予以描述并提示為感染性積聚(圖9)。此外，胰周長期的液性積聚可能會腐蝕鄰近的消化管而繼發腸瘺，故需報告可能并發腸瘺的腸管段(圖10)。合并有腸瘺的患者是外科手術的適應癥。

　　4.5胰管中斷綜合征

　　胰腺/胰周的包裹性液性積聚若累及胰腺的全程(透壁性壞死)，常可使主胰管破裂中斷，繼發所謂的“主胰管中斷綜合征”。出現此類并發癥也常常需要外科手術處理。

　　4.6胰源性門脈高壓

　　盡管慢性胰腺炎和胰腺癌是引起胰源性門脈高壓的主要原因，但AP相關的胰源性門脈高壓需要重視。筆者對633例連續AP患者行MRI檢查發現胰源性門脈高壓發病率為3.3%(21/633);且在輕度、中度、重度AP中的發病率逐漸增加[10]。此種并發癥可能與患者后期消化道出血有關，故而在報告中予以描述。

　　4.7器官并發癥/合并癥

　　肝臟大部分由門靜脈系統供血，當發生AP時，很多炎性因子和游離脂肪酸可短時間內匯集于肝臟，故可見脂肪肝的CT/MRI表現。筆者前期研究發現66%的AP患者在MR上可檢出脂肪肝征象;且通過IP/OP圖像定量的肝臟信號差異值與MRSI呈正相關;隨著血漿甘油三酯水平的降低，脂肪肝表現可逐步恢復正常[11]。膽系結石尤其是膽總管結石的診斷對臨床治療方式的選擇有提示作用[12]，故針對膽石性胰腺炎需著重描述。

　　此外，AP炎癥滲液對胃腸道影響也較大，常致腸管郁張、不全腸梗阻，這與患者腹脹、腹內壓增高相關。就胸部CT而言，AP多合并胸腔積液及壓迫性肺不張的表現，這可能與患者出現呼吸功能不全有關聯;AP還可引起腹壁皮下水腫、積液改變。研究發現53.8%的AP患者在MR上出現脅腹壁水腫;且腹壁水腫評分與MRSI評分呈正相關，即腹壁水腫程度能間接反映AP的嚴重性[8]。

　　4.8治療前后的對比

　　對于治療前后胰腺/胰周液性積聚的改變需著重描述，以指導臨床治療方式的調整;若有手術引流或者內置金屬支架者，需著重觀察置入物的部位;若引流不暢，需及時調換。

　　綜上所述，AP是一種全身性疾病，影像科醫生需協助臨床醫生選擇合理的影像學檢查方法。在影像學報告的書寫中需要兼顧胰腺本身、胰周改變、局部并發癥和各器官并發癥/合并癥的系統描述[14-16]，并合理選擇正確的影像術語[17-18]。本文推薦的“AP影像結構化報告模板”供不同中心參考借鑒，以期在今后的臨床實踐工作中不斷完善更新。

　　參考文獻[References]

　　[1]BanksPA,BollenTL,DervenisC,etal.Classificationofacutepancreatitis-2012:RevisionoftheAtlantaclassificationanddefinitionsbyinternationalconsensus.Gut,2013,62(1):102-111.

　　[2]XiaoB.MRIevaluationforlocalcomplicationsofacutepancreatitisbasedonnewAtlantastandard.RadiolPrac,2017,32(9):918-922.肖波.新亞特蘭大標準下急性胰腺炎局部并發癥的MRI評價.放射學實踐,2017,32(9):918-922.

　　[3]TangMY,ChenTW,BollenTL,etal.MRimagingofhemorrhageassociatedwithacutepancreatitis.Pancreatology,2018,18(4):363-369.

　　[4]RanaSS,BhasinDK,SharmaRK,etal.Dothemorphologicalfeaturesofwalledoffpancreaticnecrosisonendoscopicultrasounddeterminetheoutcomeofendoscopictransmuraldrainage?.EndoscUltrasound,2014,3(2):118-122.

　　[5]DeWaeleJJ,DelrueL,HosteEA,etal.Extrapancreaticinflammationonabdominalcomputedtomographyasanearlypredictorofdiseaseseverityinacutepancreatitis:evaluationofanewscoringsystem.Pancreas,2007,34(2):185-190

　　醫學論文投稿刊物：放射學實踐是中國唯一一本與德國合作出版的影像醫學專業期刊，主要介紹影像醫學的最新進展和成果。該刊始終關注國內外影像醫學的新進展、新動態和新技術，全面介紹X線、CT、MRI、介入放射學和放射治療、核醫學等影像醫學方面的新知識、新經驗，既有理論介紹，又有實踐經驗交流。內容全面、新穎，刊登的文章均有較強的學術性、科學性和實用性，該刊主要特點：多學科性、信息量大內容新穎、臨床實用價值高、刊登及時。