摘要脾為后天之本，氣血生化之源，張仲景論治雜病多從脾入手。對《傷寒雜病論》中的相關(guān)條文進行解讀，從證、法、方、藥等方面進行分析，闡明仲景從脾論治六經(jīng)病(太陽病、少陽病、陽明病)、他臟病、整體虛損的學(xué)術(shù)思想和特色。

　　關(guān)鍵詞六經(jīng)病證;臟腑病證;虛損;從脾論治;張仲景;漢朝

　　張仲景在《金匱要略》中論及內(nèi)、外、婦科雜病約60余種，方劑共181余首。重視從脾論治，一是脾胃本病，直接與脾運化升清功能失常有關(guān)，如腹?jié)M腹痛、嘔吐、反胃等;二是病位雖不在脾胃，但其病機與脾運失健有關(guān)，如胸痹、痰飲、虛勞、腎著等。筆者認為凡符合上述兩者之一屬于仲景從脾論治的范疇。經(jīng)方的藥物組成中，歸脾經(jīng)及功效主治與脾有關(guān)的藥物近三分之一，其中甘味藥占二分之一，選用最多的依次為甘草、生姜、大棗[1]，《傷寒論》雖是六經(jīng)辨證體系，而仲景常從脾胃調(diào)治六經(jīng)疾病，如治療少陰證的四逆湯、太陽證的桂枝湯、少陽證的小柴胡湯等。現(xiàn)將仲景從脾論治思想和具體運用探討如下：

　　1六經(jīng)病從脾論治

　　桂枝湯乃方書之祖《傷寒論》第一方，清代柯韻伯[2]贊：“桂枝湯為仲景群方之冠，乃滋陰和陽，解肌發(fā)汗，調(diào)和營衛(wèi)第一方……可通治百病。”桂枝湯病機為衛(wèi)強營弱，營衛(wèi)不和。但筆者認為其根本在脾胃虛弱，營衛(wèi)氣血化生不足，肌腠不固。“營衛(wèi)出于中焦”(《靈樞·營衛(wèi)生會》)，營衛(wèi)之氣由脾胃運化的水谷精微所化生，其盛衰與脾胃運化密切相關(guān)。故認為桂枝湯營衛(wèi)不和表虛的自汗在一定程度上反映脾胃功能的不足。仲景選用桂枝湯以補益中焦脾胃來達到調(diào)和營衛(wèi)之目的，從而使營衛(wèi)氣內(nèi)達臟腑，外充軀殼。正如《金匱方歌括》[3]言：“桂枝湯立意非專在解表祛風，實在調(diào)中焦，暢化源，盛谷氣，祛邪氣之功能。

　　”桂枝湯類方是在桂枝湯基礎(chǔ)上加減，無論如何化裁均不離溫中補虛、滋壯氣血化生之源，尤怡于《金匱心典》中引徐彬之說“桂枝湯，外證得之，為解肌和營衛(wèi)，內(nèi)證得之，為化氣和陰陽”[4]。桂枝湯不但可以治療外感風寒，而且以其溫補中焦、滋壯化源之效廣泛用于內(nèi)科雜證的治療，這正體現(xiàn)了“治脾胃以安五臟，治中焦以達四旁”的臨床辨證思維，同時也體現(xiàn)仲景重脾思想。小柴胡湯方是少陽病主方，為和解劑之總方。《傷寒論》論述少陽病的病機為“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下”。在三陽之中，少陽是小陽，陽氣初生，正氣不足，衛(wèi)外不固而腠理開，邪氣入少陽是發(fā)病的關(guān)鍵。

　　而脾胃為氣血生化之源，脾胃虛則運化減弱，化生無源，氣血營衛(wèi)皆不足，導(dǎo)致病邪入里。中醫(yī)學(xué)認為肝膽和脾胃同居中焦，相互制約，相互傳變。肝疏泄、升發(fā)功能正常，協(xié)調(diào)脾胃的升清降濁，同時疏利膽汁，布于腸道，而脾胃正常運化，脾升胃降，有助于肝膽濡養(yǎng)、疏泄。故仲景從健運脾胃角度出發(fā)，和解半表半里之邪。柴胡乃小柴胡湯的主藥，《神農(nóng)本草經(jīng)》認為可消散腸胃中結(jié)氣及寒熱邪氣;半夏溫中降逆止嘔;生姜暖胃止嘔而辛散達表;人參、甘草、大棗培補中焦脾胃，益氣養(yǎng)血，調(diào)和營衛(wèi)。值得注意的是，仲景用人參的功效不僅扶助正氣以祛邪，還通過健運脾胃增強全身氣機運行，以疏泄肝膽氣機。

　　徐靈胎在《傷寒論類方》中指出：“小柴胡之妙在人參。”瀉心湯系列方是仲景治療痞證的主方。其中半夏瀉心湯是邪傳少陽后，因誤下?lián)p傷脾胃之氣，少陽邪熱內(nèi)陷，寒熱錯雜之邪侵犯中焦，致使脾胃瘀滯升降失常，氣機痞塞而形成“滿而不痛”的心下痞證。病位在心下即胃脘部，中焦脾胃所主，半夏瀉心湯是在小柴胡湯基礎(chǔ)上去柴胡、生姜，加黃連、干姜，其重在調(diào)和脾胃，以除其寒熱、復(fù)其升降、補其脾胃為法。《素問病機氣宜保命集》云：“脾不能行氣于脾胃，結(jié)而不散，則為痞。

　　”[5]故仲景以人參、甘草、大棗補脾之藥益氣補虛，是通過健運脾氣增加全身氣機運行的動力，助脾胃運化來消除瘀滯。《醫(yī)方考》曰：“瀉心者，瀉心下之邪也……已下之后，脾氣必虛，參、草、棗所以補脾之虛。”成無己在《傷寒明理藥方論》中云：“陰陽不交曰痞，上下不通為滿，欲通上下，交陰陽，必和其中。所謂中者，脾胃是也。脾不足者，以甘補之，故用人參、甘草、大棗為使，以補脾而和中，中氣得和，上下得通，陰陽得位，水升火降，則痞消熱已，而大汗解矣。”生姜瀉心湯、甘草瀉心湯病機亦為中焦瘀滯，升降失職，氣機痞塞，方由半夏瀉心湯變化而來，其治療思想體現(xiàn)仲景重脾思想。

　　2他臟病從脾論治

　　肺痿主要是肺氣痿弱，不論肺熱葉焦或肺中虛冷，仲景施治均不離中焦。張仲景治療虛熱肺痿，用麥門冬湯止逆下氣，不但重用麥冬甘寒以潤養(yǎng)肺胃，妙處在于治燥不避甘溫苦降，配伍參、草、棗、米溫養(yǎng)脾胃，建立中氣，俾脾氣健運，上承于肺。對于虛寒肺痿，仲景言其癥為“不渴”，且“必眩，多涎唾”，病機為“上虛不能制下”[6]，故仲景治以甘草干姜湯、炙甘草甘溫益脾，干姜辛溫溫復(fù)脾肺之陽，二藥辛甘合化，重在溫中焦之陽以暖肺，實乃培土生金之意。“脾胃得其和，則上焦之氣發(fā)”，雖藥僅二味，同時兼顧肺脾，與麥門冬湯相異而理同也。當歸芍藥散作為婦人病篇肝脾同調(diào)的代表方，病機為肝脾失調(diào)，氣郁血滯濕阻，治以養(yǎng)血調(diào)肝，健脾滲濕。

　　方中芍藥養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、緩急止痛，《張氏醫(yī)通》[7]云：“仲師凡治腹痛，多用芍藥，以其能收陰氣之散也，以其能除血痹之痛也，以其能緩中而止痛也。”當歸養(yǎng)血補血，當歸甘溫可入脾，以通過調(diào)理脾胃來健脾生血，脾土得補，既可達到扶土以抑木，又可生血助養(yǎng)胎;茯苓健脾使水濕消散，同時脾氣恢復(fù)正常又可防止水濕再生;白術(shù)溫燥之性可祛除濕邪，助脾胃運化;《神農(nóng)本草經(jīng)》載澤瀉能消水，養(yǎng)五臟，益氣力，可見仲景運用澤瀉是調(diào)脾胃以助化除水濕。

　　縱觀本方，仲景肝脾同調(diào)較多地以補脾為治，一方面防止肝氣相乘，且脾胃正常則運化水濕，另一方面又可生氣血以養(yǎng)胎。腎陽為一身陽氣之根本，腎陽不足似釜底抽薪，可影響各臟腑而引起各種病變，相反各臟腑病變窮必及腎。仲景在虛勞病篇設(shè)八味腎氣丸，癥見腰痛、少腹拘急、小便不利，為腎臟真陰真陽俱虛。腎氣丸中不僅有桂枝、附子直接溫腎壯陽，而且基于脾陽根于腎陽，仲景用茯苓、山藥、澤瀉補脾益氣，淡滲利濕，通過間接補脾達到補腎陽之目的。腎氣丸既關(guān)乎補腎，又關(guān)乎補脾，而仲景在治療“如坐水中”之腎著，以甘姜苓術(shù)湯溫中健脾、培土制水以治之，雖病位在腰部，但其證治卻是從脾角度論治，“不在溫腎以散寒，而在燠土以勝水”[8]，體現(xiàn)仲景重脾思想。

　　3整體虛損從脾論治

　　虛勞是由各種原因?qū)е屡K腑虛衰、陰陽氣血不足為主的一類慢性衰弱性疾病的總稱。其病程較長、病勢復(fù)雜，臨床見證紛雜，《金匱要略》述證亦雜。張仲景治療虛勞以補虛治本為主總共6首方，其中4方是以甘溫補中、平調(diào)氣血陰陽為法，小建中湯和黃芪建中湯是其代表方。小建中湯證與黃芪建中湯證均顯現(xiàn)出整體虛損、五臟俱衰的證候特點，陰陽不足，寒熱雜其間，陽氣難以溫煦，陰血不足。針對以上病機，在陰陽失調(diào)的病況中，補陰則礙陽，補陽必損陰，同時寒熱相錯之證也難單純地以清溫之法治之，所以仲景在治療上沒有采用“以寒治熱，以熱治寒”的手段，而是采用建中之法。建中，即以甘溫補中、平調(diào)陰陽為原則建中焦脾胃之法。

　　正如《靈樞·終始》云：“陰陽俱不足，補陽則陰竭，瀉陰則陽脫，如是者可將以甘藥。”其次建中法還具備協(xié)調(diào)陰陽寒熱之能，恰如尤在涇[9]謂：“欲求陰陽和者，必求于中氣，欲求中氣之立者，必以建中”，“中者，脾胃也，營衛(wèi)生成于水谷，而水谷轉(zhuǎn)輸于脾胃，故中氣立，則營衛(wèi)流行，而不失其和。又中者四運之軸，而陰陽之機也，故中氣立，則陰陽相循，如環(huán)無端，而不極于偏”。故此仲景在治療上通過建立中焦來甘溫扶脾，調(diào)和營衛(wèi)，以期來調(diào)補五臟氣血。

　　從藥物配伍分析，小建中湯和黃芪建中湯皆由桂枝湯倍芍藥加飴糖而成，核心藥物是飴糖，不能發(fā)散，專主補充中焦榮衛(wèi)津液，明代方有執(zhí)《傷寒論條辨》載：“飴糖者，甘以潤之，土潤則萬物生也。”清代黃元御《長沙藥解》言：“飴糖能補脾精，化腎氣，生津養(yǎng)血。”其余組成是桂枝湯加芍藥，桂枝湯和營衛(wèi)，調(diào)陰陽，加芍藥破陰結(jié)，通脾絡(luò)，緩急止痛。脾胃作為后天之本、氣血生化之源、氣機升降的樞紐，其強弱直接關(guān)系到五臟盛衰，故仲景治虛勞，皆以調(diào)脾胃論治為主，建中的理念貫穿虛勞病的證治，又如兼潛鎮(zhèn)攝納的桂枝加龍牡湯以補脾為主，補脾胃益氣血之生化達到補虛兼祛邪之用。

　　后世醫(yī)家在《內(nèi)經(jīng)》理論的基礎(chǔ)和張仲景鮮明學(xué)術(shù)特色的影響下，結(jié)合自身臨床實踐對從脾論治疾病的認識繼續(xù)拓展深入。如李東垣遵照《內(nèi)經(jīng)》“人以水谷為本”之理，認為“元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養(yǎng)元氣”，并根據(jù)“蓋脾胃不足……其治肝心肺腎有余不足……惟益脾胃之藥為切”，提出“四臟有病亦必待養(yǎng)于脾”，主張調(diào)補脾胃可以治療各臟腑的各種疾病。

　　4結(jié)語

　　從脾論治疾病是仲景整體觀在辨證論治體系中的體現(xiàn)。《內(nèi)經(jīng)》云：“上下交損，當治其中。”臨證之時面對復(fù)雜多變的病癥，按本臟論治難以奏效之時，從脾切入往往可使問題迎刃而解。從脾論治符合中醫(yī)學(xué)整體觀念、辨證論治的基本特點，中醫(yī)學(xué)強調(diào)人身機體的整體統(tǒng)一性，仲景以脾作為調(diào)理五臟整體的切入點，順應(yīng)脾的生理特性以及兼顧脾的病理特性，是對《內(nèi)經(jīng)》“脾為五臟之使”之說的繼承，具有承前啟后之功，且對后世影響深遠。

　　參考文獻

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