【摘要】肋骨骨折是胸部外傷中常見的疾病，也是交通事故中最為常見的損傷之一，多由暴力作用直接撞擊或摔跌過程中形成。第1-3肋骨較短，有鎖骨和肩胛骨的保護，所以較少發生骨折，如果第1-3肋骨發生骨折，通常伴有肩胛骨和鎖骨的骨折。第4-7肋骨較長且固定，骨折發生較為常見。第8-12肋骨由于彈性較大，不易發生骨折，尤其第11和12肋是浮肋，活動性大，更不易發生。交通事故造成的肋骨骨折的數量，愈后的形態，對法醫臨床司法鑒定尤為重要，主要依據影像學的診斷結果進行判斷。不同的影像學檢查，對肋骨骨折的數量和形態判斷不同。本文根據常見的影像學檢查結果，闡述在司法鑒定中關于肋骨骨折數量和形態判斷的作用。

　　【關鍵詞】司法鑒定;肋骨骨折;影像學

　　肋骨骨折分為三個階段：血腫機化期，骨痂形成期和骨痂塑性期。臨床上，常用的肋骨骨折影像學檢查包括X線和CT掃描。根據不同時期影像學檢查結果，其骨折成像結果不同。影像學檢查方法眾多，不同的成像方法對于司法鑒定的作用不同。

　　1X線片

　　急性創傷中，由于X線片的便捷性，可以快速對胸部進行檢查，以判斷是否有骨折，而且，還能顯示出胸腔內臟器的損傷情況。肋骨上緣骨皮質的走形非常重要，正常走形連續、自然，若有中斷即可診斷為骨折。肋骨下緣因有神經、血管溝的存在，表現模糊、不整齊，不可作為評價骨折的依據。另外，因患者的體位、儀器的曝光率以及胸部結構的重影等影響，胸部平片診斷肋骨骨折具有較高的漏診率。肋骨骨折胸部正位片檢出率為58.1%~69.5%，胸部正位片+患痛處側位片檢出率為89.8%~90.4%[1]。受傷初期，快速進行肋骨骨折篩查，以供臨床下一步治療，X線檢查有一定的優勢。

　　而且，對于判斷與事故關聯性和骨折愈后發展尤為重要。首先，受傷當時X線片確診肋骨骨折，且骨折線清晰、無骨痂形成，可判定與事故存在直接關聯。其次，傷后復查的其他影像學結果與首次拍攝的X線片結果對比，可以通過觀察其骨折的位置，判斷是否存在造作傷。另外，復查結果的X線片對于發現有明顯肋骨骨折的影像學表現，可以初步判斷為畸形愈合的可能性。

　　2CT掃描

　　與X線相比，胸部CT能更準確的發現肋骨骨折的數量、部位和胸腔內臟器損傷的情況。包括一些隱匿性的骨折，也能在傷后早期發現。而且，隨著骨折的愈合，骨痂的形成，在CT上的密度逐漸增高，更容易被識別。CT平掃時由于肋骨的走形與掃描層面不平行，很難顯示肋骨長軸，沒有立體感，對于肋骨的定位較為困難。CT的重組技術，包括容積再現(VR)、曲面重組(CPR)、表面遮蓋法(SSD)、最大密度投影(MIP)等的廣泛應用，使得肋骨的三維立體重現易于觀察，而且骨折的檢出率也大大提高。

　　2.1容積再現

　　VR重建可以以任意的角度旋轉，在骨折的切線位觀察時最易發現。其優勢是可以切除肩胛骨、鎖骨等的干擾，減少不必要的投影。有明顯移位的骨折，VR重建幾乎完全可以辨別，但是，也存在容易漏診的因素。主要包括：①肋骨內緣的不完全性骨折，由于肋弓呈曲線走形，內緣容易被遮蓋，細微的骨折不易發現;②對于骨折未移位或移位小于2mm的骨折線，容易漏診，而且也無法評價周圍軟組織的損傷情況[2]。臨床應用中，VR技術應用較廣，司法鑒定實踐中也多為該類檢查結果。對于骨折移位明顯的結果，可以較為容易的判斷，當有疑似肋骨內緣骨折時，需與CT斷層平掃結果進行確認，或用其他技術重組方法進行確認。同時，對于胸部創傷的患者無法配合屏氣，造成呼吸運動偽影，在VR重建時容易形成假骨折線，診斷時一定要結合軸位圖像進行確認。

　　2.2曲面重組

　　CPR重建是二維重建技術，可以把走形不在同一平面上的肋骨，展示在同一個平面上，可以彌補VR重建時對一些肋骨內緣骨折不易發現的缺點。CPR重建結果較為直觀，可以展示單根肋骨的走形及損傷情況。但是，不能體現出其胸廓的立體結構，缺乏立體感。當臨床體征顯示胸部某處壓痛或者VR重建顯示某處肋骨內緣骨皮質毛糙時，可以選擇CPR重建進行確認。在司法實踐中，CPR可以作為VR重建結果的補充。

　　2.3最大密度投影

　　MIP可以真實的反應肋骨密度的變化，尤其是對肋軟骨的骨折，對于肋軟骨的骨化尤為明顯。但是，因其容易掩蓋一些細微的骨折，所以在臨床上較為少用。最大密度投影全部采用容積數據進行重建，結合圖像旋轉及切割技術，可使骨折線清晰銳利的邊緣得以顯現。對陳舊性骨折，骨痂的形成也可以清晰顯示[3]。在鑒定實踐過程中，對于肋軟骨的骨折判定有較高的應用價值。而且，對于一些傷后長期未復查，缺乏相應的影像學復查資料的患者，可以進行MIP重組進行確認。

　　肋骨骨折在法醫臨床鑒定實踐中較為常見，準確判斷影像學檢查結果是鑒定結論準確性、科學性的前提。X線檢查作為臨床常見的首診影像學檢查方法，是判斷損傷與疾病因果關系最為關鍵的首診資料。受傷初期，多數肋骨骨折未移位或者移位少，常導致影像學表現無異常。肋骨骨折愈合過程中因不斷機化、鈣鹽沉積，CT影像上的密度逐漸增高而容易發現，CT掃描常作為判斷骨折數量的標準。通常，4周左右時間，一些不明顯的肋骨骨折也能被CT掃描發現[4]。所以，肋骨骨折要根據不同時期影像學檢查的結果，進行綜合分析、判斷，才能準確判定其骨折的數量、部位和愈合的情況。

　　參考文獻

　　[1]趙潤潤,蘇宜江.肋骨骨折診治現狀[J].創傷外科雜志,2014,16(2):173-175.

　　[2]李躍興,向軍益,凌小莉,等.MSCT的VR、CPR重建技術聯合應用在診斷細微肋骨骨折中的價值[J].醫學影像學雜志,2013,23(1):110-112.

　　[3]彭德昌,龔洪翰,劉潤,等.多層螺旋CTMIP、CPR重建在肋骨骨折醫學鑒定的應用[J].實用放射學雜志,2010,26(7):1062-1063.

　　[4]倪偉勇,錢昭軍.肋骨骨折鑒定時間研究[J].刑事技術,2015,40(2):114-117.

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