摘要：醫保支付作為醫院醫保基本管理的關鍵環節，是調節醫療服務質量、配置醫療資源的重要手段之一。為了使城鎮參加醫療保險人員能夠更好地享受到規范醫療服務，同時醫院能夠有效地控制醫療費用不合理增長，國家對醫療保險付費方式進行了進一步的改革，實行總額控制，接下來筆者就針對總額控制下的醫院醫保管理進行詳細的討論。

　　關鍵詞：總額控制;醫院醫保管理;醫保支付

　　國務院辦公廳于2017年6月20日發布了《進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》，為我國的醫療保險付費方式改革作出了指導性意見，《意見》中明確指出醫療保險付費方式的改革方向應該遵循以下原則：“總額預付、按人頭付費、按病種付費。”政府、醫院、醫療參保人員三方面共贏是新醫保支付方式改革的關鍵。接下來筆者就總額控制下如何進行醫院醫保管理作詳細的闡述。

　　1積極響應，提高認識

　　醫院應該根據國務院辦公廳發布的進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》以及人社局和財政部聯合發布的《關于開展基本醫療保險付費總額控制的意見》，積極開展關于基本醫療保險付費總額控制意見進行醫療付費方式的改革。為了確保改革能夠順利實施，醫院應該召開全院會議，積極動員分管不同業務的領導。

　　并要求醫院全體職員要認真解讀兩個意見內容和精神，積極的響應，提高認識，快速地適應新政策對工作的影響，逐漸地由“按人頭付費”方式向“總額預付”方式轉變，醫院各科室要主動的參與到總額控制的預算核定工作中。醫院領導層要制定全新的合理完善的管理制度，加強醫療保險的監管工作，規范醫療服務，控制醫療費用的不合理增長，為未來實施總額控制的醫療保險付費方式的改革打下堅實的基礎。

　　2合理預算，制定指標

　　醫院要制定總額控制標準，同時結合醫院前三至五年參保人員住院費用，按照科室的不同，設置合理的比例，對各科室逐一地進行科學測算，計算出各科室在本年度的按照人頭付費指標的最低值，同時制定各科室的醫保次均定額標準的管理規定，以此來確定各科室的費用控制指標。

　　醫院應該給各科室的指標一個試運行的時間，在試運行期間如果發現了不合理之處，應該及時進行調整，同時對制定的制度進行完善。在試運行完成之后，正式下發相關規定。醫院要根據當地的社保中心規定的總額控制指標測算方式和基本值，通過對比試運行兩年內的數據，以兩年以內的數據為基礎，進一步的為各科室挨個的進行科學測算和比對，以此來正式的確定各科室費用總額控制的指標和最低值、基本值，同時正式下發各科室費用控制總額標準和基本值的通知，讓各科室在此標準之內進行醫療保險支付方式改革的操作。

　　3完善制度，加強費控

　　3.1完善費控監管制度

　　醫院應該進行科學的調研和分析，制定基本醫療保險費用控制管理制度以及針對各科室應該制定醫保監管制度，并不斷地加強費用控制的管理制度和監督制度。醫院應該制定重要的監管指標，嚴格規范醫療服務、嚴格使用藥品、嚴格使用醫療耗材輔助醫療設備、規范診療項目，切不可以出現為了醫院的利益為參保者使用不合理的醫療服務和藥品。醫院應該建立醫保辦，對醫療保險費用進行統一審核審批，對出現的違規情形進行處罰，對醫療服務和診療規范進一步進行監督，以此達到費用控制的目標。

　　3.2加強績效考評制度

　　醫院需要根據各科室的實際情況，制定科學合理的關于以基本醫療保險為前提的醫療服務質量績效考評制度，各科室除了常規的績效考評指標外，對醫療保險付費進行重點考核。對各科室的收費情況和醫療服務規范情況、醫保醫療質量以及費用控制基本值和指標的考核。可以按照月度和季度逐一進行細化考核，根據考核結果對科室進行相應的減分，或者是對沒有進入到標準值的科室進行處罰。通過細化績效考核，來加強各科室的醫療服務規范行為，最終達到費用控制目的。

　　3.3制定扣罰超標預留金制度醫院將費用

　　控制指標作為獨立的考核指標，制定超標金額預留醫院處罰規定，各科室費用超標的部分按照一定比例作為作為預留金預留在醫院中。月超標部分預留醫院，醫院對各科室進行季度考核和年度考核，如果季度考核合格，則醫院會將預留金全部返還給科室，如果季度考核不合格則進入到年度考核中再次進行考核，如果通過年度考核，則醫院將預留金返還至科室，如果年度考核不合格則預留將不再返還給科室。

　　3.4加強相關改革制度的學習

　　各科室人員應該加強醫院頒布的相關制度的學習，醫院應該為全體醫護人員提供相關的醫保知識講座，讓醫護人員深刻的理解總額控制下的基本醫療保險費用控制制度和管理制度[1]。設立醫保學習日，醫院的管理層應該堅持對各科室對改革制度的實施情況進行常規性檢查，落實各科室的學習情況，將改革之后的醫保制度學習情況納入到個人的績效考核當中。醫院可以通過院內公眾號、院報、網站等進行總額控制下醫保付費制度改革的宣貫，針對各科室的學習情況進行通報。

　　4細化管理，加強費控

　　4.1落實第一責任人

　　分管理領導和各科室負責人作為制度的第一執行人，負責各項制度的落實情況和以及對科室成員的監督工作，充分發第一負責人的監督和管理作用，做好醫療服務規范的監督和醫保費用控制工作。確保科室成員能夠嚴格按照醫院頒布的各項制度中規范的內容為參保者提供醫療服務、診療服務、藥品、手術耗材、手術輔助材料等合理的使用，減輕參保人員和醫療保險的費用負擔，最終達到費控的目的。對于季度或者年度考核出現不合格的情形時，第一責任人應該作出檢討，并出具改進報告。

　　4.2加強總額控制指標的監管

　　醫院可以利用本院的信息管理網絡平臺，對出現的病情危重、看病費用較高、住院日較多、使用的藥品費用較高的醫保患者進行重點的監控，醫院利用平臺可以進行實時監控，促進各科室對費用控制的重視。通過采集各科室月度、季度的指標數量，進行統計分析，對進入到預警范圍內的科室進行通報。通過統計全年的指標數量，為各科室作出年度考評，對超出預警范圍的科室進行處罰。

　　4.3重視醫保藥品管理

　　醫療保險費用控制的重點內容在于對藥品的控制，醫院應該制定參加醫療保險的患者用藥管理規范，監督各科室的藥品費用比例以及患者出院攜帶的藥品，嚴格管理限制使用的藥品，杜絕無指征用藥以及為患者開具超劑量藥品，嚴禁出現違反臨床規定的用藥。加強用藥監管，督促各科室正確用藥，保證各科室合理用藥。已經發現違規用藥或者是藥費超標，要在月度和季度考評中有所體現，并處相應的罰款。通過以上的方式，來加強科室的合理用藥和規范用藥，達到費用控制的目的。

　　4.4對于醫保審數項目的管理

　　對于醫保特殊項目要進行專項管理，醫院應該設立醫保特殊項目專管員崗位，派遣一名專門人員負責對各種大型醫療儀器的檢查、特別診療項目檢查、價錢較高的耗材、進口的貴重藥品的檢查，醫院必須制定以上醫療特殊項目使用的審批制度，必須經過審批的診療才可以使用以上儀器或者是藥品。醫師應該使用合理的檢查儀器，為患者制定合理的診療計劃，合理地使用蛋白類藥品以及血液類藥品，合理選擇體內放置材料嚴禁出現過度診療情況，嚴格控制不合理費用的發生概率。

　　5總結

　　總額控制下的醫療保險付費方式的改革，可以極大地減輕患者和醫療費用壓力。醫院應該制定完善的費用控制制度，從各科室到醫師實行全面的監督，從診療到用藥，從住院到出院，對各個環節進行監督，只有這樣才能達到費用控制的目的。

　　參考文獻

　　1劉登祥,蘇彩平,蘇明輝.福州市醫保付費總額控制的探索之路[J].中國醫療保險,2014,7(10):46～48

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