[摘要]隨著我國社會的不斷進步，各行各業都發生了顯著的變化，其中，醫療保險領域推出了總額預付制來順應時代的發展。總額預付制作為我國醫保結算過程中的重要方式之一，其在實行過程中對醫保基金的管理、醫保政策的實施與落實等方面都發揮了重大的積極作用。但凡事有利有弊，總額預付制的缺點也在其運行過程中暴露出來，這就對醫保部門提出了相應的要求，通過優化改革的方式來不斷完善總額預付制這一結算體系，從而為國民參保提供更為優質的服務。文章簡要介紹了醫保總額預付制實施的重要性，并在此基礎上，列舉了當前醫保總額預付制實施中存在的問題，進而分析了醫保總額預付制實施相關解決策略，期望為醫保工作人員解決總額預付制相關問題提供一定思路，從而促進我國醫療保險事業健康發展。

　　[關鍵詞]醫保總額預支付;制度實施;現狀與問題

　　醫療保險支付制度的改革，為總額預付機制的探索與研究埋下了伏筆。醫療保險總額預付制度的實施，是在充分考慮了醫院的實際規模、服務情況的基礎上，制定了費用的總額，并將此作為費用結算的最高限額，從而有效實現患者、醫院以及醫療保險這三者之間的共同發展，滿足當前醫療行業發展的具體需求，有利于保障整個社會發展的穩定性。

　　1醫保總額預付制實施的重要性

　　自我國開始實施醫療保險制度以來，醫療保險的結算方式也開始了同步的優化。就目前而言，我國主要的醫保結算方式為按服務項目結算、按單病種結算、按總額預付結算這三種[1]。其目的均為更好地掌控各醫院費用的具體使用情況，以此了解醫療費用是否存在超標的現象，從而有效減少或避免醫院隨意收費、檢查、誘導醫療服務等混亂現象的發生。

　　前兩種醫保結算方式均在實際實施過程中存在諸多弊端，例如，按服務項目結算的方式容易擴大醫療服務項目、增加檢查項目，致使醫院出現醫保病患超額、醫療費用超標等一系列問題，損害醫保基金的安全，參保人員的利益;再如，按單病種結算的方式由于實行范圍較為狹窄，無法對多類型的病種進行保障，不利于維護參保人員的利益。

　　為了有效解決這兩種結算方式帶來的問題，總額預付制這一醫保結算方式應運而生。總額預付制在結合定點醫院實際醫療情況的基礎上，由醫保部門測算出醫院人均醫療費用，并將其作為醫院醫療預付定額費用下撥的重要標準，一旦出現費用超出預付定額費用這一情況時，產出部分費用由醫院自行解決，這一措施有效地控制了醫療費用過快增長的問題，同時也保障了醫保基金的安全，維護了參保人員的利益。

　　2醫保總額預付制實施中存在的問題

　　2.1醫療費用方面

　　隨著總額預付制的實施，我國各定點醫院的醫療費用得到了有效的控制，但同時隨著全民醫保的推進，醫療機構的醫療業務總量不斷上升，但其對于醫保患者的服務質量沒有得到有效提升。總額預付制作為一種費用結算簡單的方法，其在具體的實施過程中直接轉變了角色，將其從原來的價格決定者變成現在的接受者;從服務提供者變成醫療費用的控制者，這一方式有效保障了醫療費用的合理性，但同時醫療機構也面臨著預算標準不確定、額度分配不合理的問題，從而導致醫療服務出現供給不合理、醫保基金壓力增大、損害參保人員利益、阻礙醫療服務技術發展等情況。

　　2.2臨床、醫療機構以及患者方面

　　總額預付制的實施，促使醫院成為醫療服務的提供者以及相關醫療費用的控制者，能夠更好地節約醫療成本，細化醫療支出，同時還能提高醫院的管理效率，使其向著精細化、高效化的方向發展。由于醫療費用受到限制，再加上受到醫院發展需求的影響，醫院的資金分配出現嚴重不均衡的現象，例如醫院將過多資金投入現代化醫療設備的更替、管理系統的更新以及科研等方面，導致臨床方面缺乏充足的資金支持，從而極大程度上降低了醫務人員工作積極性，嚴重則喪失醫療服務活力[2]。

　　針對醫療保險基金管理機構而言，總額預付制的實施大幅度降低了醫保基金的支付，但醫保機構在核算總額預付方面卻面臨較大的問題。一般以醫療機構近三年的醫療總額為依據，然而這一參數容易受到自然災害、周圍環境、患者意愿等多種不可控因素的影響，導致核算的總額缺乏一定的合理性，這就使得患者的醫療費用減少。這種情況下，醫院容易出現推諉病人的情況，進而導致醫療服務質量下降，甚至容易引發醫療糾紛。

　　2.3醫療服務效率與醫療資源配置方面據相關研究表明，醫保總額預付制還存在醫療服務效率不高、醫療資源配置不合理的問題。在總額預付制實施之后，我國各地定點醫院的醫療服務費用持續減少，與此同時，其醫療服務量劇增，這是導致上述問題出現的主要原因。另外，在醫療機構與醫療保險部門進行博弈的過程中，往往損害的是患者的利益，導致其難以享受到應有的醫療服務，甚至還會出現推諉病人的現象。例如，部分醫院規定具有醫保病人住院必須預訂、醫保病人存在費用上限以及住院天數上限等不成文規定，嚴重影響了病人的權益[3]。

　　3醫保總額預付制實施相關解決策略

　　3.1改革預付總額的預算方式

　　改革預付總額預算方式，能夠解決當前醫保總額預付制存在的大部分問題。一般情況下，醫保部門將定點醫院三年內的醫保基金支付額度作為主要預算依據，并通過求其平均值的方式來確定定點醫院年度住院費用預付總額，但這一預算方式存在諸多不公平的現象，例如沒有考慮到醫院每年的實際情況、具體的參保人數等，進而導致醫院經常發生醫保基金不足、醫保基金預算出現較大偏差等問題，不利于醫院醫療服務質量的提升，以及醫療人員工作積極性的激發。

　　為此，醫保部門需要從實際出發，在有效結合醫院實際住院費用、醫療基金統籌情況、參保患者人數等多方面因素的情況下，對醫保基金對預付總額的預算方式進行改革，從而保障預算過程以及結果的科學性和合理性，促使醫保部門下撥預付總額能夠最大限度地滿足醫院的實際需求。例如:健全醫療保障經辦機構與醫療機構之間協商談判機制，以此促進各醫療機構之間的集體協商及總額預算方式的科學性。

　　通過建立大數據信息化平臺，積累大量的醫療數據支持，為在總額預付的前提下，找到醫院和醫保部門都能接受的、更科學和理性的支付方法。如按病種付費為主的這一多元復合式醫保支付方式的落實等，有效完善了醫保基金的支付方式以及結算機制，解決了當前預付總額這一方式存在的問題，并有效緩解了醫保機構資金運轉的壓力。

　　3.2加強對總額預付制度的監督與管理

　　加強對總額預付制度的監督與管理，能夠進一步優化醫保總額預付制的落實情況，進而有效提高醫院的醫療服務水平及其服務質量，促使醫院與患者雙方的利益都得到有效維護。如何加強醫保部門對總額預付制度的監督與管理，需要醫保部門從以下兩個方面出發:首先，醫保部門需要對各定點醫院上報的醫療使用費用進行嚴格審查，并通過與定點醫院的互動與交流，來加強對于醫院的醫療費用、患者病歷相關信息的了解，從而為嚴格監督與管理各定點醫院對醫保基金的使用打下良好基礎[4]。其次，醫保部門需要在確定總額預付制結算方式的基礎上，對定點醫院的各項工作進行嚴格管理與監督，避免出現醫院為了維護自身利益而發生醫療服務項目減少、醫療服務水平降低、推諉患者等現象，從而更好地落實醫保總額預付制。

　　3.3提高相關人才的整體管理素養

　　提高相關人才的整體管理素養，是從根本上解決醫保總額預付制實施問題的關鍵措施之一，同時也是協調醫院、患者、醫保部門三方關系的重要前提，因此，加強醫保人員的培訓力度至關重要。首先，醫務部門應鼓勵醫保人員加強學習相關的醫保政策與法規，將各項規章制度爛熟于心，從而在發生矛盾時，能夠清楚地向患者解釋，以此減少矛盾的發生。通過內部培訓，有效提高醫保人員的業務水平，進而提升醫保經辦機構精算化和專業化水平，為測算總額預付提供人才儲備。

　　其次，醫保機構需要定期制定并組織相關培訓活動與警示教育，提高其拒腐防變能力。通過開展培訓活動，還能有效轉變醫保人員的傳統觀念，進一步加強醫護人員的職業素養，杜絕推諉病人的現象，違規收費問題，并促使其了解醫療保險制度實施的根本原則在于實現人民的基本醫療保障[5]。

　　激勵醫保人員樹立符合時代要求的醫保觀念，能夠有效規范其行為，有效保障投保人以及保險機構嚴格按照基本的醫療制度來執行相關操作。最后，醫保機構加強部門整體的作風整頓，注重其服務質量的提升。通過開展自查自糾、集中整治、交心談心、公開承諾等活動來排查經辦過程中的問題，并在活動結束后逐一整改，從而更好地為參保群眾服務。

　　醫療衛生論文投稿期刊：《中國衛生經濟》雜志創刊于1982年(原刊名：衛生經濟)，是由中華人民共和國衛生部主管，中國衛生經濟學會、衛生部衛生發展研究中心(原衛生部衛生經濟研究所)共同主辦的國家級期刊。涉及經濟、醫藥、衛生以及社會科學等學科的學術期刊。

　　4總結

　　綜上所述，醫療行業作為當前較為火熱的行業之一，是人們生活中必不可缺的關鍵部分。因此，相關部門需要不斷改革預付總額的預算方式，保障預付總額制科學性的同時，有效減少參保人員的醫療費用;不斷加強對總額預付制度的監督與管理，最大程度上規范醫療機構的操作行為，避免出現醫保資金流失的現象;不斷提高相關人才的整體管理素養，通過提升醫保和醫療機構服務質量來增強參保人員的醫療保障信心，進而有效促進我國醫保事業的長遠發展。

　　參考文獻:

　　[1]李曉明.醫療保險總額預付制對醫院的影響分析[J].世界最新醫學信息文摘，2018(3).

　　[2]孫建華.淺論總額預付控制下醫院醫保管理存在的問題及對策[J].絲路視野，2017(35):105-107.

　　[3]高峰.醫保費用總額預付制支付方式的實施效果實證分析[J].中國衛生經濟，2017(12):32-34.

　　[4]劉蓉.醫保付費制度改革及醫保總額預付的精細化管理研究[J].中國衛生產業，2019(19).

　　[5]黨輝.醫保管理中醫保總額預付制度的意義研究[J].中國保健營養，2019，29(20):397-398.

　　作者：劉東升