摘要：我國(guó)健康管理型醫(yī)療保險(xiǎn)基金可采用以家庭為繳費(fèi)單位、打破戶(hù)籍限制、差異化籌資補(bǔ)償、廣覆蓋的模式;成立專(zhuān)門(mén)的醫(yī)保基金監(jiān)管機(jī)構(gòu),拓寬醫(yī)保基金投資渠道，建立醫(yī)保共付制度。運(yùn)營(yíng)過(guò)程中計(jì)提收益波動(dòng)準(zhǔn)備金和風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金，控制醫(yī)保基金投資風(fēng)險(xiǎn);提高統(tǒng)籌層次，并擇機(jī)推出特種稅收，以彌補(bǔ)缺口;同時(shí)構(gòu)建全國(guó)統(tǒng)一的健康管理檔案和醫(yī)保大數(shù)據(jù)，有效控制運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。

　　關(guān)鍵詞：健康管理;醫(yī)保基金;風(fēng)險(xiǎn)控制

　　健康管理論文投稿刊物：《健康管理》雜志是由國(guó)家新聞出版總署正式批準(zhǔn)出版的國(guó)家綜合性健康管理科學(xué)普及期刊，國(guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)行。2010年1月創(chuàng)刊。雜志依據(jù)先進(jìn)的生物-心理-社會(huì)-環(huán)境醫(yī)學(xué)模式，契合市場(chǎng)健康新需求，強(qiáng)調(diào)通過(guò)科學(xué)發(fā)現(xiàn)并減少健康危險(xiǎn)因素來(lái)管理好自己的健康，致力于引進(jìn)國(guó)外新的理念和方法，有望成為國(guó)內(nèi)健康類(lèi)期刊的一枝奇葩。

　　一、我國(guó)健康管理型醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)營(yíng)的背景

　　健康管理(ManagedCare)最早是在20世紀(jì)50年代末在美國(guó)提出的，核心內(nèi)容是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)委托醫(yī)療機(jī)構(gòu)系統(tǒng)管理被保險(xiǎn)人，從而有效控制疾病，減少賠償。[1]在中國(guó)，健康管理型醫(yī)保基金的有效運(yùn)營(yíng)可完善我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，構(gòu)建多方參與、多層次的醫(yī)療管理體系。[2]2017年，65歲及以上人口占總?cè)丝诘?1.4%①。預(yù)計(jì)到2030年，中國(guó)的老年人口將首次超過(guò)少年人口。與此同時(shí)，人們的生活環(huán)境發(fā)生了變化，生活方式也在不斷變化，隨之而來(lái)的是居民疾病的發(fā)病機(jī)制也在悄然發(fā)生變化，慢性病的發(fā)病率很高。2016年，中國(guó)有近3億人被診斷患有慢性病。

　　人口老齡化的趨勢(shì)和慢性病的高發(fā)病率使中國(guó)人更加關(guān)注醫(yī)療保健。以城鎮(zhèn)居民為例，隨著中國(guó)居民人均可支配收入逐年增加，中國(guó)的人均醫(yī)療衛(wèi)生支出中用于健康管理的比例較大，具有一定的支付潛力。相對(duì)來(lái)說(shuō)，中國(guó)的健康管理意識(shí)和模式起步較晚，大多數(shù)地區(qū)關(guān)注的仍是基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理和事后對(duì)被保險(xiǎn)人疾病的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。健康管理的有效實(shí)施對(duì)于發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)廣覆蓋的指導(dǎo)作用大有裨益，對(duì)醫(yī)保基金支付的激勵(lì)作用也很明顯。引入健康管理機(jī)制不僅是確保中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度可持續(xù)發(fā)展的必要條件，也是國(guó)際健康保障體系發(fā)展的趨勢(shì)。本文探討在基本醫(yī)療保險(xiǎn)中引入健康管理機(jī)制，建立一個(gè)以居民家庭為繳費(fèi)單位、家庭收入為基數(shù)，采用比例繳費(fèi)制的健康管理型醫(yī)療保險(xiǎn)模式，并提出相應(yīng)的操作建議。對(duì)參保人的疾病風(fēng)險(xiǎn)早期介入并從源頭上改善，有助于醫(yī)保機(jī)構(gòu)占據(jù)主動(dòng)地位，控制醫(yī)療費(fèi)用支出，同時(shí)不斷豐富和創(chuàng)新醫(yī)保基金的風(fēng)險(xiǎn)管控方式。

　　二、我國(guó)健康管理型醫(yī)保基金運(yùn)營(yíng)模式設(shè)計(jì)

　　(一)“低保障、廣覆蓋”，實(shí)現(xiàn)個(gè)人賬戶(hù)全面籌資

　　1.以家庭為繳費(fèi)單位，以家庭收入為繳費(fèi)基數(shù)

　　健康管理型醫(yī)療保險(xiǎn)基金提供的資金可用于支付補(bǔ)償性醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用、健康檢查和預(yù)防保健費(fèi)用。在醫(yī)保籌資“低保障、廣泛覆蓋”模式中，農(nóng)村人口和城鎮(zhèn)居民可按家庭支付醫(yī)保費(fèi)用。健康管理型醫(yī)療保險(xiǎn)可設(shè)置多種檔位以供選擇，根據(jù)每個(gè)家庭的收入和參保意愿，在保證基礎(chǔ)醫(yī)保檔位全民投保的前提下，鼓勵(lì)支付能力較強(qiáng)的家庭選擇中高檔位醫(yī)療保險(xiǎn)和健康管理服務(wù)，繳費(fèi)基數(shù)為家庭收入。

　　孤寡老人的醫(yī)療費(fèi)用的繳納風(fēng)險(xiǎn)則由全社會(huì)平均分擔(dān)，體現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的社會(huì)救助功能。[3]2.建立差異化的籌資補(bǔ)償政策醫(yī)療保險(xiǎn)一體化整合之后，不同檔位繳費(fèi)比例測(cè)算必須充分考慮當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民和農(nóng)村居民的人口結(jié)構(gòu)、收入水平差異、醫(yī)療服務(wù)成本變化以及疾病譜差異。在衡量各種疾病的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)基礎(chǔ)上，根據(jù)支付能力設(shè)置不同的檔位繳費(fèi)數(shù)額。根據(jù)地區(qū)實(shí)際需要合理進(jìn)行籌資補(bǔ)償，設(shè)計(jì)可最大限度提高醫(yī)療需求的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。在被保險(xiǎn)人合理分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，政府增加對(duì)社會(huì)困難群體的補(bǔ)償。同時(shí)，有必要配合其他醫(yī)改措施，進(jìn)一步控制醫(yī)療費(fèi)用支出。一方面，要避免財(cái)政支付能力超負(fù)荷，保持醫(yī)療保險(xiǎn)基金的穩(wěn)定性;另一方面要逐步提高居民自身對(duì)健康的重視，從源頭上減輕疾病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。[4]98-99

　　(二)把流動(dòng)人口納入就業(yè)地居民健康管理型醫(yī)療保險(xiǎn)體系

　　近年來(lái)，中國(guó)的人口流動(dòng)趨勢(shì)明顯。將流動(dòng)人口納入就業(yè)地居民的健康管理醫(yī)療保險(xiǎn)體系中，并為其建立健康管理檔案，根據(jù)收入水平，結(jié)合自愿原則，流動(dòng)人口選擇不同檔位的健康管理型醫(yī)療保障投保。在流動(dòng)人口的素質(zhì)與其收入之間，存在著很強(qiáng)的相關(guān)性，而提高流動(dòng)人口素質(zhì)又可以促進(jìn)他們收入水平的提高。[5]28-33加大對(duì)流動(dòng)人口的健康管理和醫(yī)療基礎(chǔ)知識(shí)的培訓(xùn)和宣傳。兩者相得益彰，互相促進(jìn)，引導(dǎo)流動(dòng)人口積極參加城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)，融入城鎮(zhèn)生活，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化。

　　(三)醫(yī)保基金統(tǒng)籌至省級(jí)及以上水平應(yīng)提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的整體水平。

　　否則，某些地方的醫(yī)療條件很差，醫(yī)療資源相對(duì)不足，參保人雖然支付了較多保費(fèi)，但仍然沒(méi)有享受到必要的醫(yī)療服務(wù)。跨區(qū)域治療受到許多限制，不可避免地降低了參保人的投保意愿，同時(shí)限制了高收入?yún)⒈Ｈ说臒崆椤Ｗ詈迷诮�立統(tǒng)一的信息系統(tǒng)的基礎(chǔ)上國(guó)家統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。如果困難，至少應(yīng)先在省級(jí)實(shí)現(xiàn)，再擴(kuò)大總體規(guī)劃范圍，更好地控制逆向選擇，提高參保人的積極性。

　　(四)成立專(zhuān)門(mén)的醫(yī)保基金管理和運(yùn)營(yíng)團(tuán)隊(duì)

　　設(shè)立專(zhuān)門(mén)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)，或由專(zhuān)業(yè)的基金團(tuán)隊(duì)管理。醫(yī)療保險(xiǎn)和衛(wèi)生等有關(guān)部門(mén)組成監(jiān)督小組，進(jìn)行外部監(jiān)督，制定相關(guān)信息披露制度，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金健康透明運(yùn)行。

　　三、我國(guó)健康管理型醫(yī)保基金運(yùn)營(yíng)可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)

　　(一)人口流動(dòng)趨勢(shì)下籌資覆蓋不全面

　　目前的醫(yī)療保險(xiǎn)受限于中國(guó)的戶(hù)籍制度，醫(yī)療保險(xiǎn)登記制度是在戶(hù)籍所在區(qū)域開(kāi)展的，而不同地區(qū)相關(guān)的報(bào)銷(xiāo)規(guī)定不同，報(bào)銷(xiāo)比例也不相同。例如，中國(guó)中部農(nóng)村地區(qū)的患者如果去上海尋求醫(yī)療，醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)的比例比較低，只有約30%。這些巨大的差異導(dǎo)致不同地區(qū)的人在分享優(yōu)質(zhì)醫(yī)療健康資源和醫(yī)療保險(xiǎn)保障時(shí)，無(wú)法實(shí)現(xiàn)公平。這不利于國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)基金的統(tǒng)籌運(yùn)行，也有礙于社會(huì)的穩(wěn)定和諧發(fā)展。[6]

　　(二)人口老齡化背景下醫(yī)保基金缺口的風(fēng)險(xiǎn)

　　醫(yī)保基金缺口是指在社會(huì)醫(yī)療保健開(kāi)支總額占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的比例保持恒定的情況下，滿(mǎn)足消費(fèi)者的醫(yī)療保健需求所需要的費(fèi)用水平與能夠動(dòng)用以支付該費(fèi)用的資金之間的差距。瑞士再保險(xiǎn)公司的研究報(bào)告《醫(yī)療保障缺口：亞太區(qū)2012年》中顯示，該研究納入的13個(gè)國(guó)家和地區(qū)中，醫(yī)保基金保障缺口差距最大的國(guó)家是中國(guó)，到2020年醫(yī)療保障缺口預(yù)計(jì)將達(dá)到730億美元。中國(guó)老年人口比例逐年增加。

　　據(jù)有關(guān)部門(mén)估計(jì)，到2050年，中國(guó)80歲以上老人人數(shù)將達(dá)到1.06億，占老年人口的22.7%。2010年60歲以上的老年失能人數(shù)為3337萬(wàn)，到2050年將增加到16337萬(wàn)，增長(zhǎng)2.2倍。[7]我國(guó)的老年照護(hù)保險(xiǎn)制度還未建立，老齡化背景下老年人的醫(yī)療費(fèi)用如果全部由基本醫(yī)療保險(xiǎn)承擔(dān)，醫(yī)保基金的負(fù)擔(dān)沉重。隨著需求的進(jìn)一步提高，未來(lái)醫(yī)療費(fèi)用的支出增加，相應(yīng)地，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付水平也會(huì)要求繼續(xù)提高，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出缺口問(wèn)題將凸顯。

　　(三)醫(yī)保基金運(yùn)營(yíng)和監(jiān)管不充分、收益不高的投資風(fēng)險(xiǎn)

　　醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)作和管理必須規(guī)范和透明，保證參保人對(duì)醫(yī)保基金的外部監(jiān)督力度。將用于民生的醫(yī)保基金轉(zhuǎn)用于其他目的的行為必須受到嚴(yán)厲懲罰。醫(yī)保基金管理機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)向參保人公布足夠詳細(xì)的基金收支報(bào)告，并接受廣大參保人的監(jiān)督。目前公布的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)保基金的收支情況統(tǒng)計(jì)不夠詳細(xì)。在社會(huì)保障基金財(cái)務(wù)狀況報(bào)告中，關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的內(nèi)容也非常有限，新農(nóng)村合作醫(yī)保基金也沒(méi)有相關(guān)數(shù)據(jù)公布。此外，還存在一些內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)，如管理不善、各種形式的資金挪用、會(huì)計(jì)制度不規(guī)范、審計(jì)不健全等。資金被用于內(nèi)部人士的私人投資，以補(bǔ)償醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名義撥付醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償款項(xiàng)用于其他醫(yī)療用途，手段隱蔽，這加大了醫(yī)保基金監(jiān)管的難度。

　　(四)統(tǒng)籌層次不高，待遇公平難以充分實(shí)現(xiàn)

　　目前，城市居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度基本上由縣市一級(jí)統(tǒng)籌，尚未達(dá)到更高層次和級(jí)別的統(tǒng)籌使用，總體統(tǒng)籌和協(xié)調(diào)性不強(qiáng)。基本醫(yī)保的“大數(shù)法則”，即大量同質(zhì)的參保人員參加，則醫(yī)保基金發(fā)揮風(fēng)險(xiǎn)分散的能力越強(qiáng)，醫(yī)保基金進(jìn)行健康管理、預(yù)防和抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力就越強(qiáng)，醫(yī)保基金的參保人能夠享受醫(yī)療保障的可能性越大，醫(yī)保統(tǒng)籌和醫(yī)療保障的功能可以有效發(fā)揮，醫(yī)保統(tǒng)籌可以實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。目前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金總體規(guī)劃水平有待于進(jìn)一步提高，在整體規(guī)劃方面，未能全國(guó)統(tǒng)一，醫(yī)保基金系統(tǒng)設(shè)計(jì)方面不夠大膽靈活，使得醫(yī)保資金沉淀水平較高，收益率低。[8]這不僅影響了參保居民的積極性、醫(yī)療保障覆蓋范圍和社會(huì)救助性能的發(fā)揮，也使城鄉(xiāng)居民在不同地方就醫(yī)、自由選擇醫(yī)療和健康資源方面受到限制，不利于實(shí)現(xiàn)全社會(huì)醫(yī)療保障的公平。

　　四、我國(guó)健康管理型醫(yī)保基金運(yùn)營(yíng)的風(fēng)險(xiǎn)控制建議

　　(一)打破戶(hù)籍限制，建立健康管理型醫(yī)保基金分級(jí)繳納激勵(lì)制度

　　1.擴(kuò)大城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋范圍隨著城鄉(xiāng)居民就業(yè)狀況和生活方式的變化，農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)類(lèi)型和保障范圍也應(yīng)發(fā)生相應(yīng)的變化。已有相對(duì)固定就業(yè)單位的居民可參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)，就業(yè)單位不固定或是個(gè)體職業(yè)的居民可選擇參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。下崗職工可延續(xù)醫(yī)保，加入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。政府應(yīng)盡快制定相關(guān)政策和銜接方案，解決醫(yī)保方案和體系的銜接問(wèn)題，特別是對(duì)于城鄉(xiāng)接合部居民和戶(hù)籍在外地但就業(yè)在本地的常住居民，應(yīng)允許他們參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，擴(kuò)大城鎮(zhèn)居民醫(yī)保系統(tǒng)覆蓋范圍。同時(shí)，對(duì)于那些能夠主動(dòng)續(xù)保并具有良好信用記錄的人，可以使用續(xù)保優(yōu)惠或折扣。

　　2.打破戶(hù)籍限制，實(shí)現(xiàn)流動(dòng)人口就業(yè)地參保為了更好地協(xié)調(diào)城鄉(xiāng)發(fā)展，實(shí)現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的合并，應(yīng)該打破戶(hù)籍制度限制。建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，并為流動(dòng)人口建立醫(yī)保檔案，包括健康管理和就醫(yī)檔案，利用全國(guó)醫(yī)保信息聯(lián)網(wǎng)綜合管理優(yōu)勢(shì)，若流動(dòng)人口就業(yè)地發(fā)生變化，也允許參保信息和檔案的流動(dòng)登記，實(shí)現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)一體化。同時(shí)完善相應(yīng)的醫(yī)療保障政策和制度，提供多種檔位的健康管理型醫(yī)保基金投保選擇，在基本醫(yī)療保障和健康管理方面，城鄉(xiāng)居民待遇統(tǒng)一。鼓勵(lì)并實(shí)現(xiàn)基礎(chǔ)健康管理型醫(yī)保的全民參與、中高端醫(yī)保檔位的自由參與。實(shí)現(xiàn)各種健康保險(xiǎn)政策的無(wú)縫整合，醫(yī)療保險(xiǎn)檔案和關(guān)系可自由銜接。

　　(二)健全醫(yī)保基金投資管理，完善監(jiān)管機(jī)制

　　1.確保醫(yī)保基金安全完整，控制醫(yī)療費(fèi)用支出過(guò)快上漲要確保足額收取居民醫(yī)保繳費(fèi)額度，并及時(shí)落實(shí)各級(jí)財(cái)政補(bǔ)貼到位;建立系統(tǒng)的醫(yī)保資金管理制度，進(jìn)行有效的管理和監(jiān)督，在整個(gè)系統(tǒng)運(yùn)作過(guò)程中進(jìn)行資金監(jiān)督工作，防止一切非法侵占和挪用。在醫(yī)保基金運(yùn)行過(guò)程中，相關(guān)部門(mén)應(yīng)及時(shí)開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付審計(jì)，基金管理內(nèi)部控制中開(kāi)展反欺詐工作，規(guī)范運(yùn)作管理行為;在現(xiàn)行醫(yī)療支付機(jī)制中，和醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)接，由事后費(fèi)用補(bǔ)償改革為實(shí)現(xiàn)治療過(guò)程中實(shí)時(shí)對(duì)接，并加強(qiáng)對(duì)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付的審計(jì)制度，加強(qiáng)成本審核流程，加強(qiáng)內(nèi)部控制，規(guī)范醫(yī)保基金運(yùn)作程序;落實(shí)和完善社會(huì)監(jiān)督機(jī)制，規(guī)范報(bào)銷(xiāo)和支付行為;并進(jìn)一步建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行分析系統(tǒng)和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)。[9]

　　保障居民醫(yī)療保險(xiǎn)資金平衡，控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快上漲，緩解融資壓力。優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，加快城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)。引導(dǎo)城鎮(zhèn)居民到附近就醫(yī)。社區(qū)家庭醫(yī)生服務(wù)制度落實(shí)到位，大多數(shù)居民可依靠社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，在家即可開(kāi)展康復(fù)治療。另外，加強(qiáng)對(duì)藥品生產(chǎn)和流通市場(chǎng)的監(jiān)管，規(guī)范基層藥店經(jīng)營(yíng)行為，防止套取醫(yī)保基金行為。

　　2.設(shè)立醫(yī)保基金投資監(jiān)管機(jī)構(gòu)，完善監(jiān)管制度政府部門(mén)設(shè)立專(zhuān)門(mén)的健康管理型醫(yī)保基金運(yùn)營(yíng)監(jiān)管機(jī)構(gòu)，收集并甄別有效信息，評(píng)估監(jiān)督醫(yī)保基金的運(yùn)行，對(duì)其全過(guò)程進(jìn)行跟蹤和監(jiān)管，確保醫(yī)保基金運(yùn)作的效率，提高基金投資運(yùn)營(yíng)的透明度，以保障市場(chǎng)有序競(jìng)爭(zhēng)。此外，健康管理型醫(yī)療保險(xiǎn)基金投資監(jiān)管機(jī)構(gòu)還應(yīng)對(duì)基金的運(yùn)營(yíng)進(jìn)行審核，準(zhǔn)確評(píng)估投資績(jī)效，制定相應(yīng)的獎(jiǎng)懲制度。在醫(yī)保基金保值的基礎(chǔ)上，提高醫(yī)保基金的投資收益率，同時(shí)督促醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)糾正不正當(dāng)支付行為，并對(duì)違法違規(guī)操作進(jìn)行處罰。[6]為了防止醫(yī)療保險(xiǎn)基金的濫用和欺詐行為，可建立醫(yī)保共付制度。借鑒美國(guó)約束機(jī)制來(lái)控制醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的風(fēng)險(xiǎn)，類(lèi)似于保險(xiǎn)公司的免賠額制度，參保用戶(hù)和醫(yī)保基金遵循風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的原則，參保用戶(hù)每次就醫(yī)時(shí)都需承擔(dān)一定比例的醫(yī)療費(fèi)用，通過(guò)共同支付方式限制過(guò)度的醫(yī)療需求。該制度明確規(guī)定不同檔位醫(yī)保基金支付的最低標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，確定個(gè)人自付的比例或項(xiàng)目數(shù)、次數(shù)和接受醫(yī)療服務(wù)的天數(shù)。設(shè)計(jì)科學(xué)合理的成本共付方法，有助于防范和控制醫(yī)療保險(xiǎn)基金過(guò)度支付的風(fēng)險(xiǎn)。

　　3.放松醫(yī)保基金投資限制，拓寬投資渠道醫(yī)療保險(xiǎn)基金一直遵循“零風(fēng)險(xiǎn)”的運(yùn)營(yíng)和管理模式。如今，隨著投資和財(cái)富管理渠道的日益多樣化，只靠購(gòu)買(mǎi)國(guó)債和定期存款，使醫(yī)療保險(xiǎn)基金投資存在很大的機(jī)會(huì)成本。面對(duì)通脹上升壓力，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的投資運(yùn)作可以參考社保基金運(yùn)作管理的經(jīng)驗(yàn)，選擇優(yōu)秀的公募基金管理團(tuán)隊(duì)運(yùn)作，建立專(zhuān)門(mén)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金投資管理機(jī)構(gòu)。在全國(guó)社會(huì)保障基金理事會(huì)的運(yùn)作和管理下，2001-2016年社會(huì)保障基金年平均投資回報(bào)率為8.37%，累計(jì)投資收益8227億元。

　　2017年，社保基金收益率超過(guò)9%。[10]醫(yī)保基金管理機(jī)構(gòu)可以在公開(kāi)發(fā)行市場(chǎng)中選出優(yōu)秀的基金團(tuán)隊(duì)，三年一周期，對(duì)管理團(tuán)隊(duì)的平均收益率進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估和衡量。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期評(píng)估，評(píng)選出優(yōu)秀基金管理公司，可以根據(jù)長(zhǎng)期市場(chǎng)目標(biāo)分配投資資產(chǎn)，選擇投資產(chǎn)品，掌握波段操作。投資多元化將是醫(yī)療保險(xiǎn)基金分散投資風(fēng)險(xiǎn)的最重要手段，金融創(chuàng)新將繼續(xù)為其多元化投資組合提供更合適的投資工具。在政策層面逐步放寬對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金投資范圍的限制，鼓勵(lì)醫(yī)保基金投資養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)、綠色能源等政府公益事業(yè)項(xiàng)目和港股通等項(xiàng)目，為醫(yī)保基金保值增值帶來(lái)更明顯的效果。

　　4.收益波動(dòng)準(zhǔn)備金和風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金的計(jì)提和繳納醫(yī)保基金具有逆周期性，投資收益會(huì)受到經(jīng)濟(jì)周期波動(dòng)的一定影響，建議醫(yī)療保險(xiǎn)基金計(jì)提收益波動(dòng)準(zhǔn)備金，準(zhǔn)備金來(lái)源于超出投資收益預(yù)期收益率部分，按照一定比例合理提取，用于避免投資收益過(guò)低或是投資損失部分的補(bǔ)償基金。此外，為了防止人口老齡化給社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的帶來(lái)的沖擊，健康管理型醫(yī)療保險(xiǎn)基金必須向財(cái)政繳納風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金，以度過(guò)醫(yī)療費(fèi)用支出的高峰期，加強(qiáng)收益管理和盈余的分配。風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金及時(shí)轉(zhuǎn)入財(cái)政部門(mén)留存，當(dāng)老齡化社會(huì)醫(yī)保基金支付超過(guò)一定比例時(shí)，由財(cái)政部門(mén)分配到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)管理和經(jīng)辦單位，專(zhuān)款專(zhuān)用，以平抑醫(yī)保基金支付高峰，提高醫(yī)保基金給付比例。

　　(三)提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的統(tǒng)籌層次，優(yōu)化醫(yī)療健康資源配置

　　1.確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌至省級(jí)及以上，解決健康資源跨期錯(cuò)配問(wèn)題

　　由于當(dāng)前醫(yī)保基金統(tǒng)籌水平較低，患者在異地就醫(yī)時(shí)，需要提前支付醫(yī)療費(fèi)用，申請(qǐng)醫(yī)保給付且審核通過(guò)后再按一定比例報(bào)銷(xiāo)。這增加了報(bào)銷(xiāo)的難度，也增大了醫(yī)保審核的難度與成本，滋生了一定的道德風(fēng)險(xiǎn)。適當(dāng)逐步提高醫(yī)療基金的統(tǒng)籌層次，實(shí)現(xiàn)患者就醫(yī)時(shí)只需支付自費(fèi)部分，通過(guò)一人一賬戶(hù)的醫(yī)保賬戶(hù)管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院與醫(yī)保基金對(duì)接核算。《國(guó)務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)的若干意見(jiàn)》(國(guó)發(fā)2014)提出強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管理的核心職能，也必須重視衛(wèi)生健康資源的跨期分配。[11]因此，針對(duì)衛(wèi)生健康資源大規(guī)模的跨期錯(cuò)配問(wèn)題，對(duì)醫(yī)保基金中出現(xiàn)的道德風(fēng)險(xiǎn)加以防控，對(duì)保險(xiǎn)欺詐行為嚴(yán)厲懲罰，也可建立失信黑名單，醫(yī)保基金審查報(bào)銷(xiāo)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)嚴(yán)格審查報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)。防止串謀詐騙，并可以減少參保人在一定程度上騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的動(dòng)機(jī)，減少道德風(fēng)險(xiǎn)。

　　2.優(yōu)化衛(wèi)生健康資源配置，確保居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡根據(jù)世界衛(wèi)生組織的研究，超過(guò)80%的病例不需要由綜合性或?qū)�業(yè)化的大型醫(yī)院解決。應(yīng)優(yōu)化衛(wèi)生健康資源配置，確保居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡，加快城市智慧社區(qū)智慧醫(yī)療健康服務(wù)建設(shè)，提倡家庭病床服務(wù)，將慢性病康復(fù)和治療服務(wù)轉(zhuǎn)移到社區(qū)，并由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)部門(mén)提供一定的專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)。引導(dǎo)城市居民依靠社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，合理配置和使用醫(yī)療資源。特別是發(fā)展“三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”體系，以村級(jí)診所為基礎(chǔ)，為參加合作醫(yī)療的農(nóng)民提供日常門(mén)診服務(wù);鎮(zhèn)級(jí)保健中心可以同時(shí)為農(nóng)民提供門(mén)診服務(wù)。

　　一些重大和疑難疾病患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院無(wú)法或沒(méi)有能力提供診療及住院服務(wù)時(shí)，可實(shí)現(xiàn)與二級(jí)和三級(jí)醫(yī)院的連接。一些普通病患在村級(jí)保健中心或鎮(zhèn)級(jí)保健中心獲得醫(yī)療服務(wù)，不僅可以減輕個(gè)人負(fù)擔(dān)，還可以為合作醫(yī)療系統(tǒng)節(jié)省大量的醫(yī)療費(fèi)用。要完善和規(guī)范民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)，加強(qiáng)監(jiān)督，必要時(shí)進(jìn)行審核，嚴(yán)格把關(guān)準(zhǔn)入門(mén)檻，深度規(guī)范其醫(yī)療服務(wù)行為;還應(yīng)對(duì)藥品生產(chǎn)和流通市場(chǎng)進(jìn)行規(guī)范和整頓，對(duì)藥品價(jià)格、來(lái)源、成分等進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)提供者的行為。

　　(四)擇機(jī)推出特種稅收，彌補(bǔ)醫(yī)保基金收支缺口

　　隨著人口老齡化和醫(yī)療費(fèi)用的增加，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出將逐年增加。為了保持醫(yī)保基金的收支平衡，相應(yīng)籌資額度也應(yīng)逐年增加。但是，醫(yī)保基金的籌資額度和醫(yī)療費(fèi)用支出增長(zhǎng)的趨勢(shì)受到不同因素的影響，前者取決于居民收入的增長(zhǎng)率，而后者則取決于人口老齡化和醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)。當(dāng)居民收入增長(zhǎng)速度低于人口老齡化速度和醫(yī)療費(fèi)用支出增長(zhǎng)速度時(shí)，醫(yī)保基金缺口就不可避免地出現(xiàn)并擴(kuò)大。這一缺口應(yīng)該通過(guò)與收入增長(zhǎng)機(jī)制的資金來(lái)源不同的增長(zhǎng)機(jī)制來(lái)抵消。相機(jī)征收特別稅，以彌補(bǔ)人口老齡化和醫(yī)療費(fèi)用導(dǎo)致的基金收入和支出差距。[4]101-102特殊稅收和稅率設(shè)置可以靈活地應(yīng)對(duì)醫(yī)保基金收支缺口，用于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的融資。針對(duì)煙草和不健康食品征收特別消費(fèi)稅，因?yàn)檫@些商品對(duì)健康具有負(fù)外部性。在資金缺口較大時(shí)，增加稅收;當(dāng)差距逐漸減小時(shí)，稅收將減少。這也可以激發(fā)這些行業(yè)增強(qiáng)對(duì)國(guó)民健康的責(zé)任感。

　　(五)構(gòu)建全國(guó)統(tǒng)一的健康管理和醫(yī)保大數(shù)據(jù)，不斷融入新科技

　　建立統(tǒng)一的國(guó)家衛(wèi)生管理和醫(yī)療保險(xiǎn)大數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)規(guī)范化、高質(zhì)量的信息收集和管理。目前，我國(guó)部分省市已開(kāi)始探索醫(yī)療保險(xiǎn)的精細(xì)化管理，規(guī)范過(guò)度醫(yī)療行為。但是，這種探索只是局部碎片化開(kāi)展，未能形成全國(guó)統(tǒng)一的趨勢(shì)。具體而言，要建立國(guó)民健康管理大數(shù)據(jù)，樹(shù)立預(yù)防、保健和治療的健康管理意識(shí)。一方面，對(duì)接現(xiàn)有職工的體檢健康數(shù)據(jù);另一方面，為新參保人員建立健康管理檔案，鼓勵(lì)城鄉(xiāng)居民每年進(jìn)行一次基本健康檢查和重大疾病篩查，重點(diǎn)關(guān)注40歲以上中老年人的健康狀況。在連續(xù)投保狀態(tài)下，實(shí)現(xiàn)健康數(shù)據(jù)和信息連續(xù)跟蹤。

　　為了盡量降低醫(yī)療保險(xiǎn)基金長(zhǎng)期運(yùn)行的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)充分利用信息平臺(tái)，完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)和參保人的健康數(shù)據(jù)和醫(yī)療檔案。例如，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)間建立大數(shù)據(jù)系統(tǒng)，并能在統(tǒng)一平臺(tái)上共享參保人的健康檔案和信息，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)和健康數(shù)據(jù)的信息化建設(shè)。在大數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，建立公開(kāi)透明的醫(yī)療保險(xiǎn)籌資動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，使醫(yī)療保險(xiǎn)基金保持穩(wěn)定、適度水平，實(shí)現(xiàn)基金高投資收益。此外，構(gòu)建獨(dú)立的監(jiān)控醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡的基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)，預(yù)警監(jiān)測(cè)關(guān)鍵財(cái)務(wù)指標(biāo)，以降低醫(yī)保基金運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。