【摘要】目的探究患者社區(qū)首診影響因素，為政策制定提供參考。方法根據(jù)患者社區(qū)首診動力的結(jié)構(gòu)分析和歷史數(shù)據(jù)與文獻資料，搭建醫(yī)聯(lián)體合作動力架構(gòu)，建立系統(tǒng)動力學(xué)模型，完成模型修正和檢驗以及敏感性分析。結(jié)果通過模型仿真發(fā)現(xiàn)，患者對價格敏感程度較高，提高社區(qū)醫(yī)院醫(yī)保報銷比例、降低社區(qū)就診費用可以有效吸引患者到社區(qū)首診;加強社區(qū)首診宣傳也是十分有效的手段;擴充社區(qū)藥品種類措施有效，但作用有限;增加政府衛(wèi)生財政投入收效甚微。

　　結(jié)論采用系統(tǒng)動力學(xué)方法建模可更加全面地對居民選擇社區(qū)首診的問題進行量化研究，關(guān)鍵參數(shù)預(yù)測對比驗證了模型的有效性，對不同政策的模擬結(jié)果更加直觀。相關(guān)部門應(yīng)提高社區(qū)就診醫(yī)保報銷比例，降低社區(qū)就診費用，加強社區(qū)首診宣傳，合理擴充社區(qū)藥品種類。

　　【關(guān)鍵詞】系統(tǒng)動力學(xué);患者;社區(qū);首診;影響因素

　　社區(qū)首診是指社區(qū)居民首先在本人選擇的定點社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)就診，因病情需要轉(zhuǎn)診的，由所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)及時為患者辦理轉(zhuǎn)診登記手續(xù)。目前，我國社區(qū)首診率不足10%[1]。2009年以來，國務(wù)院和原衛(wèi)生部先后提出鼓勵醫(yī)療機構(gòu)共建共享，優(yōu)化資源配置，探索醫(yī)聯(lián)體體制機制，以帶動基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力和水平提升[2-4]。由此，各地紛紛開始醫(yī)聯(lián)體探索之路。社區(qū)首診是醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的重要內(nèi)容。

　　有研究指出，我國社區(qū)首診存在首診制剛性不足，基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有待提升，醫(yī)務(wù)人員工作動力不足，缺乏激勵機制等問題[5-7]。但這些文獻僅停留在指出問題并給出定性建議的層面，對于醫(yī)聯(lián)體模式下社區(qū)首診運作內(nèi)在影響機理、社區(qū)首診動力的探討非常有限。本研究通過建立系統(tǒng)動力學(xué)模型，對社區(qū)首診影響機制進行全面地定性和定量分析，并與現(xiàn)有研究對照，旨在探索促進醫(yī)聯(lián)體中社區(qū)首診的有效方法，為政策制定提供依據(jù)。

　　1資料來源與方法

　　1.1資料來源

　　資料來源于2013年-2017年《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》(數(shù)據(jù)覆蓋2009年-2016年)，以及CNKI、萬方、維普、PubMed等數(shù)據(jù)庫中的社區(qū)首診、系統(tǒng)動力學(xué)等相關(guān)文獻。

　　1.2研究方法系統(tǒng)動力學(xué)

　　(SystemDynamics，SD)是將系統(tǒng)科學(xué)理論與計算機仿真緊密結(jié)合，研究系統(tǒng)反饋結(jié)構(gòu)與行為的一門科學(xué)。它認為系統(tǒng)的行為模式與特性主要取決于內(nèi)部結(jié)構(gòu)。基于系統(tǒng)行為與內(nèi)在機制間的相互緊密的依賴關(guān)系，通過數(shù)學(xué)模型的建立、運行與試驗，可以逐步發(fā)掘出產(chǎn)生變化形態(tài)的因果關(guān)系，從而輔助決策。其應(yīng)用范圍幾乎遍及各個領(lǐng)域，是定性與定量結(jié)合分析和研究復(fù)雜系統(tǒng)的有力工具[8-10]。

　　醫(yī)聯(lián)體內(nèi)社區(qū)首診是一個動態(tài)的、復(fù)雜的系統(tǒng)，各個因素間相互影響，產(chǎn)生多個反饋閉環(huán)，包括正反饋環(huán)與負反饋環(huán)。系統(tǒng)動力學(xué)適合處理這種復(fù)雜系統(tǒng)的問題[11-13]。模型搭建步驟為：(1)目標(biāo)結(jié)構(gòu)分析。通過定性分析，對患者社區(qū)首診動力的影響因素進行梳理，搭建動力架構(gòu)，明確系統(tǒng)邊界。(2)繪制系統(tǒng)動力學(xué)因果回路圖。通過因果關(guān)系分析，討論每個影響因素間的邏輯關(guān)系，為因果鏈標(biāo)注極性，用表示因果關(guān)系的反饋回路進行描述。

　　(3)繪制系統(tǒng)動力學(xué)存量與流量圖，并確定各變量間的方程式。根據(jù)因果回路圖，確定系統(tǒng)中各變量的類型，包括存量、流量、輔助變量、常量等，繪制系統(tǒng)動力學(xué)存量與流量圖，并結(jié)合初始化數(shù)據(jù)，擬合系統(tǒng)主要變量間的結(jié)構(gòu)方程式，從而定量表達各因素間相互作用的關(guān)系。(4)計算機仿真模擬與修正。借助計算機軟件，基于擬定的系統(tǒng)動力學(xué)模型進行動態(tài)擬合至達到穩(wěn)態(tài)，并根據(jù)仿真結(jié)果對模型進行修正，包括重新確定系統(tǒng)邊界、修正模型結(jié)構(gòu)、修正模型參數(shù)及方程式等。(5)模型檢驗和敏感性分析。選取系統(tǒng)中關(guān)鍵變量的模型運行結(jié)果與歷史數(shù)據(jù)相比較，驗證模型的有效性。調(diào)整系統(tǒng)參數(shù)，以患者首診就醫(yī)選擇為情境，模擬醫(yī)聯(lián)體模式下不同政策對患者社區(qū)首診動力的影響程度。

　　1.3仿真軟件應(yīng)用

　　本研究使用的系統(tǒng)動力學(xué)計算機軟件是由美國VentanaSystems，Inc.研發(fā)的VensimPLE版。

　　2結(jié)果與分析

　　2.1模型搭建

　　2.1.1系統(tǒng)影響

　　因素對醫(yī)聯(lián)體模式下患者社區(qū)首診動力的影響因素進行梳理和分析，通過專家訪談、文獻分析等，從患者、醫(yī)療機構(gòu)、外部環(huán)境3個角度入手，逐步細化相關(guān)影響因素，并確定各因素間的相互影響關(guān)系。患者、醫(yī)療機構(gòu)以及外部環(huán)境在醫(yī)聯(lián)體模式下運行的動力結(jié)構(gòu)。

　　對于患者，就醫(yī)選擇動力包括健康動力、經(jīng)濟動力、便利動力等。健康動力是患者對健康保障的動力，影響因素主要包括對醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量感知、就醫(yī)觀念等;經(jīng)濟動力是患者就醫(yī)支出維度，影響因素包括患者的收入水平、保險政策、醫(yī)院就醫(yī)選擇等;便利動力是患者對時間便利性和距離便利性以及就診過程便利性等方面的考慮，影響因素包括醫(yī)院的資源配置決策、資源水平、整體就醫(yī)患者數(shù)量等。對于醫(yī)療機構(gòu)，主要考慮品牌動力、經(jīng)濟動力、政治動力等。

　　品牌動力包括服務(wù)水平提升動力、執(zhí)行便利性動力等，影響因素有診療決策、資源分配決策、轉(zhuǎn)診決策等;經(jīng)濟動力包括診療成本、診療收益以及合作醫(yī)療機構(gòu)間的利益協(xié)調(diào)等，影響因素有醫(yī)療保險、區(qū)域經(jīng)濟、共享協(xié)調(diào)機制、資源管理方式等;政治動力包括國家和區(qū)域的政策導(dǎo)向及醫(yī)院內(nèi)部的組織管理，影響因素有機構(gòu)的考核、懲罰等。

　　對于外部環(huán)境，主要考慮人口環(huán)境、社會經(jīng)濟環(huán)境、衛(wèi)生政策環(huán)境等。人口環(huán)境包括人口結(jié)構(gòu)、出生/死亡率、人均期望壽命等;社會經(jīng)濟環(huán)境包括國家財政收入、人均收入水平等;衛(wèi)生政策環(huán)境包括政策決策、衛(wèi)生財政投入、醫(yī)保政策等。各個因素間相互影響。例如，不同醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)水平影響患者的服務(wù)質(zhì)量感知，不同醫(yī)療機構(gòu)的收費水平、醫(yī)保政策和患者自身收入水平影響患者對費用的承受度，國家衛(wèi)生財政投入影響醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)水平等。

　　2.1.2因果回路圖

　　社區(qū)首診率最直接的影響因素是患者的社區(qū)首診動力，社區(qū)醫(yī)院、上級醫(yī)院以及外部環(huán)境等通過社區(qū)首診宣傳、醫(yī)療服務(wù)水平、轉(zhuǎn)診合作、醫(yī)保政策、財政投入等影響患者的選擇動力，因此，將社區(qū)首診率的影響因素分為患者的經(jīng)濟動力、健康動力、便利動力，參考架構(gòu)分析圖建立因果鏈，并根據(jù)其邏輯關(guān)系確定因果鏈的極性，剔除對系統(tǒng)模擬影響不大的因素，包括患者的生理狀況、地理可及性、上級醫(yī)院間的合作動力、人口環(huán)境因素等，繪制得到社區(qū)首診模擬系統(tǒng)的因果回路圖。

　　包含3個負反饋環(huán)和2個正反饋環(huán)。隨著社區(qū)首診患者數(shù)量增加，社區(qū)醫(yī)院排隊時間延長，患者社區(qū)就診便利性受到影響，降低了患者社區(qū)首診便利動力;社區(qū)醫(yī)師日均診療量增加，醫(yī)師技術(shù)水平提高，社區(qū)醫(yī)院服務(wù)水平提高，從而提高了患者對社區(qū)醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量感知，提升了患者社區(qū)首診健康動力;醫(yī)師診療量增加，使醫(yī)務(wù)人員工作疲勞度加大，對其工作積極性產(chǎn)生一定影響，從而影響了醫(yī)師技術(shù)水平提升，進而影響了患者社區(qū)首診健康動力;醫(yī)務(wù)人員工作積極性較低，會影響醫(yī)生對患者病情的熟悉程度，進而影響了患者社區(qū)首診便利動力;首診率提升，促進家庭醫(yī)生簽約率提高，使社區(qū)醫(yī)生更加熟悉患者病情，提升了患者社區(qū)就醫(yī)便利性。

　　2.1.3存量流量圖

　　基于系統(tǒng)動力學(xué)因果回路圖，繪制存量流量圖。以社區(qū)首診率這一核心變量為存量，患者社區(qū)首診動力的增加和減少為流量，其余變量為輔助變量和常量。首先，依據(jù)2013年-2017年《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》，包括總診療人次、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心診療人次、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心個數(shù)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療收入、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心財政補助收入、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)師人均年業(yè)務(wù)收入、價格指數(shù)、社區(qū)門診患者次均醫(yī)藥費、城鎮(zhèn)居民人均可支配收入等。

　　對相應(yīng)變量方程式進行擬合，同時借鑒以往社區(qū)首診相關(guān)文獻中的調(diào)查數(shù)據(jù)，如社區(qū)醫(yī)院與上級醫(yī)院的價格差異水平表和費用水平表[14]，參考居民社區(qū)首診意愿影響因素的占比[6，15-17]等，依據(jù)模型檢驗做出合理調(diào)整，得到患者對社區(qū)醫(yī)院的信任度、患者社區(qū)首診動力等變量方程式的計算因子，從而定量表達出各因素間相互作用的關(guān)系。社區(qū)首診率這一指標(biāo)在相關(guān)資料與統(tǒng)計年鑒中并無數(shù)據(jù)，而以往文獻中的社區(qū)首診率均為小范圍問卷調(diào)查，對本模型參考作用不大。

　　因此，本模型中，將社區(qū)首診率簡化為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心診療人次占總診療人次的比例，數(shù)據(jù)來自2013年-2017年《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》，在數(shù)值上與文獻中的問卷調(diào)查數(shù)據(jù)不同，但在本模型中用于觀察社區(qū)首診的發(fā)展變化是較合理的。本模型中變量方程式的建立主要有以下幾種方式：(1)積分量。

　　社區(qū)首診率為存量，2009年的社區(qū)首診率為0.0475251，因此本模型中的社區(qū)首診率設(shè)為初始值為0.0475251的積分量。社區(qū)首診率=INTEG(患者社區(qū)首診動力-動力減少，0.0475251)，其中患者社區(qū)首診動力、動力減少為流量，即速率變量;(2)根據(jù)2013年-2017年《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》的歷史數(shù)據(jù)以及相關(guān)文獻的調(diào)查數(shù)據(jù)，擬合出系統(tǒng)主要變量間的結(jié)構(gòu)方程式。或直接擬合，如城鎮(zhèn)居民人均可支配收入=2363.4×Time+14712、社區(qū)醫(yī)療設(shè)備=0.171255×社區(qū)醫(yī)院收入+0.138856×政府財政投入-38.4488。

　　或由初始化數(shù)據(jù)確定方程式參數(shù)以及常量等，如社區(qū)首診率初始值的設(shè)定;(3)個別無法擬合出函數(shù)關(guān)系但又有散點數(shù)據(jù)的，可使用表函數(shù)。如社區(qū)與上級醫(yī)院自付費用差異=價格差異水平表(“社區(qū)醫(yī)院自付費用/上級醫(yī)院自付費用”)，其中價格差異水平表為([(0，0)-(10，10)]，(0，0.991)，(0.082，0.929)，(0.137，0.803)，(0.22，0.653)，(0.406，0.351)，(0.621，0.206)，(0.725，0.145)，(0.828，0.101)，(0.966，0.048)，(1，0.035))。所有方程式構(gòu)建完畢后，運行模擬，根據(jù)仿真結(jié)果對模型進行反復(fù)修正，最終得到社區(qū)首診系統(tǒng)動力學(xué)模型。

　　2.2模型檢驗

　　選取社區(qū)門診費用、總診療人次、平均每個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的診療人次、社區(qū)首診率等幾個主要變量的模擬結(jié)果，與實際數(shù)據(jù)(2009年-2016年)進行比較，經(jīng)過參數(shù)調(diào)試后得到，擬合的變量數(shù)據(jù)擬合度均較高(R2>0.95)，由模型運行模擬得到的變量與實際數(shù)據(jù)也較為貼合。

　　2.3政策模擬

　　參考現(xiàn)有文獻中患者社區(qū)首診意愿的影響因素以及模型中的參數(shù)，將社區(qū)藥品種類、政府衛(wèi)生財政投入、社區(qū)首診宣傳力度的參數(shù)提高將近一倍，將社區(qū)門診費用、社區(qū)醫(yī)院與綜合醫(yī)院的費用自付比等參數(shù)降為原來的一半，可以看到，不同參數(shù)對提升社區(qū)首診率的影響力度是不同的。影響最為顯著的是提高社區(qū)醫(yī)院報銷比例和降低社區(qū)醫(yī)院費用，由此可見，盡管社區(qū)就診費用已有優(yōu)勢，但患者對價格仍然十分敏感。加大社區(qū)首診宣傳力度對提升社區(qū)首診率的促進作用也較大，甚至相較于擴充社區(qū)藥品種類的措施具有更大優(yōu)勢。單純依靠增加政府衛(wèi)生財政投入則收效甚微。

　　3討論

　　社區(qū)首診在合理配置醫(yī)療資源，提高衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，控制衛(wèi)生費用等方面具有重要作用[15-16]。推進社區(qū)首診也是緩解目前我國衛(wèi)生資源利用不合理、患者無序就醫(yī)問題的重要途徑之一。眾多調(diào)查表明[6，17-18]，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的醫(yī)療水平低、藥品種類少、醫(yī)療設(shè)備少、對社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的不了解與不信任是居民不愿意到社區(qū)首診的主要因素。

　　提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量不可能一蹴而就，也不是依靠改善某一環(huán)節(jié)就可以做到，增加社區(qū)藥品和設(shè)備種類，提高醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平，改善醫(yī)務(wù)人員收入情況，提高醫(yī)務(wù)人員工作積極性，緊密社區(qū)醫(yī)生與患者之間的聯(lián)系，暢通患者上轉(zhuǎn)通道等必不可少。只有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量越高，患者才會對其越信任，從而愿意去社區(qū)首診。結(jié)合本研究結(jié)果，對患者社區(qū)首診提出建議如下：

　　3.1提高社區(qū)就診醫(yī)保報銷比例

　　經(jīng)濟因素是影響居民就醫(yī)選擇的重要因素之一。輕癥患者是社區(qū)醫(yī)院的主要服務(wù)對象，當(dāng)社區(qū)醫(yī)院與綜合醫(yī)院的費用相差不大時，出于對綜合醫(yī)院的信任，患者通常會選擇去綜合醫(yī)院就診。因此，提高社區(qū)就診的醫(yī)保報銷比例可以有效幫助社區(qū)醫(yī)院吸引患者。發(fā)揮醫(yī)保的導(dǎo)向作用，對社區(qū)首診的患者適當(dāng)降低就診費用的自付比例，合理拉開各級醫(yī)療機構(gòu)間的醫(yī)保支付比例，對促進社區(qū)首診與分級診療都有重要意義。

　　3.2降低社區(qū)就診費用

　　現(xiàn)有文獻顯示，患者對社區(qū)就診的費用較為滿意。從仿真模擬的結(jié)果來看，降低社區(qū)就診費用與拉大社區(qū)醫(yī)院與綜合醫(yī)院的費用自付比例對促進社區(qū)首診的作用十分接近，說明患者對價格較為敏感。適當(dāng)合理地降低社區(qū)就診費用，增加社區(qū)醫(yī)院的財政補助，依舊是吸引患者選擇社區(qū)首診的有效方式之一。

　　3.3加強社區(qū)首診宣傳

　　以往調(diào)查發(fā)現(xiàn)，居民對社區(qū)首診制的知曉率不到50%[6]。居民對社區(qū)首診的了解是居民選擇到社區(qū)首診的基礎(chǔ)。通過系統(tǒng)動力學(xué)模型仿真發(fā)現(xiàn)，加強社區(qū)首診的宣傳可以有效地促進社區(qū)首診的推行。因此，有必要通過宣教讓更多居民了解社區(qū)首診制的相關(guān)政策，了解選擇社區(qū)首診的優(yōu)點和流程。同時，也要加大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)排隊時間短、醫(yī)患熟悉、流程簡單、就醫(yī)方便等的宣傳，讓居民更加了解和信任社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，逐步引導(dǎo)居民有序就醫(yī)。

　　3.4合理擴充社區(qū)藥品種類

　　從對患者社區(qū)首診意愿的調(diào)查結(jié)果中可以看到，社區(qū)藥品種類是影響程度靠前的因素。通過模型模擬結(jié)果發(fā)現(xiàn)，擴充社區(qū)藥品種類確實可以促進社區(qū)首診，但其影響程度相對有限。社區(qū)藥品種類對社區(qū)慢病管理等有影響，可以考慮在藥品管理等相關(guān)制度下，根據(jù)患者需求合理擴充社區(qū)藥品種類。

　　參考文獻

　　[1]國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒2017[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2017：6-7.

　　[2]新華社.中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見[EB/OL].(2009-11-12).

　　[3]衛(wèi)生部.衛(wèi)辦發(fā)〔2013〕5號衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)2013年衛(wèi)生工作要點的通知[Z].2013.

　　[4]衛(wèi)生部.衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕20號關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導(dǎo)意見[Z].2010.

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