[摘 要] 運用史密斯政策執行過程模型，對我國互聯網醫療政策的執行問題進行分析。結果顯示，我國互聯網 醫療政策本身可操作性不強，執行機構的部門協作能力、人才資源狀況、技術條件均有待改善，目標群體對互聯網醫 療的認知和服務利用較低，有利于政策執行的社會“軟環境”尚未形成。基于此，建議從健全政策法規、加強人才技術 支撐、構建行業生態閉環、防范醫療服務風險等方面著手解決問題，推動互聯網醫療的發展。

　　[關鍵詞] 互聯網醫療;政策執行;史密斯模型

　　2015 年李克強總理在《政府工作報告》中首次將 “互聯網+”計劃提升至國家戰略層面，為互聯網醫療提 供了廣闊的發展空間。互聯網醫療是以互聯網為載體， 云計算、大數據、物聯網、區塊鏈等信息技術為手段，通 過在線疾病咨詢、健康管理、醫療信息查詢、電子健康檔 案、電子處方、疾病風險評估、遠程醫療和康復等多種形 式，提供線上醫療服務的新興產業[1]。互聯網醫療打破 了地域、時間和空間的局限性，可以在提升患者就醫體 驗、改變健康管理方式、整合優質醫療資源和重構傳統 醫療生態圈等方面發揮重要作用。為有效推進互聯網醫 療國家戰略的實施，亟需對政策執行過程中存在的問題進行深入研究。

　　1 理論模型與研究思路

　　史密斯模型是一種用于政策評估的理論框架模型[2]。 該模型認為，政策執行過程中常受四個維度因素的影響：一是理想化政策，一個理想化的政策需要具 備合理、合法、可行的特征，政策的合理性是政策有效執 行的前提;二是政策執行主體，政策的落地須倚靠分管 機構具體開展，他們對政策的理解程度、反應速度和執 行力，都會很大程度上影響執行效果;三是目標群體，就 是因某一政策執行而需要做出改變的人群，他們對政策 的認知程度、信任程度、參與程度等，都會對政策執行效 果產生影響，目標群體層次越復雜、范圍越廣、接受程度 越低，政策執行的難度就越大;四是政策執行環境，包括 政治、經濟、文化等方面，環境的復雜性和多變性會影響 政策執行效果。本研究基于史密斯模型，從四個維度對 互聯網醫療政策執行過程進行分析，為完善互聯網醫療 政策提供參考。

　　2 史密斯模型下互聯網醫療政策執行過程分析

　　2.1 理想化政策

　　2.1.1 互聯網醫療政策發展歷程

　　我國互聯網醫療政策經歷了四個階段：探索期、發 展期、遇冷期、規范期。 (1)政策探索期(1999—2013 年)，國家開始關注遠 程醫療，但僅限于建立網站，提供醫療衛生信息咨詢等 服務。作為互聯網醫療的“前身”，遠程醫療的發展為互聯網醫療奠定了基礎[3]。 (2)政策發展期(2014—2015 年)，隨著醫療需求和 信息技術的不斷發展，國家開始重視互聯網技術在醫療 體制改革中的應用，鼓勵建立醫療網絡信息平臺，對醫 療數據進行信息化管理，積極推進醫療關聯性服務和 “互聯網+”的結合，力求打造線上線下醫療健康閉環。

　　(3)政策遇冷期(2016—2017 年)，囿于行業同質化 嚴重，在線問診咨詢業務缺乏創新突破，產業模式與用 戶需求不能實現對接，難以釋放市場潛力，資本的投資 熱度趨于理性，國家政策支持力度較低。由此，這一時期 的互聯網醫療發展遭遇瓶頸，整體進程較為緩慢。 (4)政策規范期(2018 年至今)，互聯網醫療相關政 策密集出臺，從頂層設計到具體細則和實施意見，確立 了互聯網醫療的行業地位。特別是 2020 年初新冠肺炎 疫情的暴發，使非接觸性的醫療服務模式走進大眾視 野，互聯網醫療迎來重大發展機遇。

　　2.1.2 互聯網醫療政策可操作性不強

　　近兩年，國家密切出臺相關政策，推進互聯網醫療 發展，但政策本身的性質限制了其執行效果。國家出臺 的互聯網醫療政策多從宏觀角度出發，政策設計不可避 免地缺乏針對性和實踐性。

　　例如 2020 年 4 月印發的《關 于推進“上云用數賦智”行動 培育新經濟發展實施方 案》(以下簡稱《實施方案》)提出，以國家數字經濟創新 發展試驗區為載體，推進互聯網醫療醫保首診制和預約 分診制。然而《實施方案》旨在政策引導與提倡，缺乏規 范的頂層設計和具體的指導細則，可操作性較差，制約 著互聯網醫療的持續穩定發展。同時，由于面臨總體規劃不完善、資金短缺、人才匱乏等阻力，互聯網醫療在農 村地區的“水花”較小，城鄉二元化阻礙了互聯網醫療的 整體發展進程。此外，基層醫療機構對互聯網醫療的參 與度不高，由于上下級醫療資源銜接不力，互聯網醫療 與分級診療的融合效果欠佳。

　　2.2 政策執行主體

　　2.2.1 部門職能界限制約了有效服務的供給

　　互聯網醫療的發展與國家衛生健康委、發改委、網信 辦、工信部、市場監督管理總局等多個部門密切相關，部 門之間的合作尤為重要。然而在互聯網醫療政策制定時， 各部門多從本部門出發，缺乏整體規劃，相互銜接困難，造成“分段治理”“政出多門”和“各自為政”的混亂局面; 同時，各部門職能分工交叉或斷層，積極性和動力不一 致，難以形成合力。比如發改委、網信部等部委聯合印發 的《實施方案》提出互聯網醫療醫保首診制，但國家衛生 健康委和醫保局作為首診制的落地部門，本著安全可靠 的原則，對首診制一直持謹慎態度。互聯網醫療首診政策 的放開可以有效緩解醫療資源與實際需求之間的錯配問 題，但具體落地須跨部委協調。若不加以重視和解決，這 一“吃螃蟹”政策將會遭遇政策割裂、資源分散和服務碎 片化的困境。

　　2.4 政策執行環境

　　2.4.1 法律監管制度不完善

　　隨著信息技術的迭代升級和醫療需求的日益增長， 互聯網醫療獲得快速長足發展，但其監管呈現出滯后性 和局限性。一是制度法規建設尚不健全。一旦互聯網醫 療和醫保對接，當面交易變為線上實時交易，制度的不 完善使醫保資金的安全面臨極大挑戰。此外，醫生多點 執業、醫師和藥師資格審查、遠程醫療、藥品管理、醫療 廣告等，都需要嚴謹立法定規。二是醫療信息安全缺乏 保障。互聯網醫療服務平臺、穿戴設備以及其他關鍵信 息設備主要由第三方提供，相關政府部門難以對其進行 有效監管。

　　醫療健康大數據在醫療行業的競爭中具有較 大商業價值，受利益驅使，少數缺乏從業道德的第三方 企業可能會非法兜售和分析用戶個人數據，加之現有平 臺系統本身的技術漏洞可能會造成數據泄露，醫療數據 面臨極大的安全隱患。然而目前缺乏電子信息隱私權保 護的相關立法，數據保障的可靠性較低。三是互聯網醫 療服務權責不明。互聯網醫療涉及醫患法律關系、互聯 網企業與醫療機構、患者之間的法律關系。目前互聯網 醫療缺乏完善的醫療糾紛處理機制[6]，患者合法權益難 以保障，極易引起“網、醫、患”之間的沖突。

　　3 討論與建議

　　我國互聯網醫療政策執行在以上四個維度均表現 出諸多問題，亟需相關部門從健全政策法規、加強人才 技術支撐、構建行業生態閉環、防范醫療服務風險等方 面著手解決。

　　3.1 統籌頂層設計與地方實際，建立健全互聯網醫療政策法規體系

　　我國的互聯網醫療尚處于初步階段，高瞻遠矚的頂 層設計、因地制宜的實施細則、健全的法律法規和完善 的監管體系是推動其穩定發展的關鍵。一是要強化部門 之間協調聯動，夯實互聯網醫療政策頂層設計。引導組 建跨部門的領導機構，整合各部門目標，破除條塊分割，調適矛盾，形成橫向和縱向的整合協同模式。同時，領導 機構要加強各相關主體之間的信息交互，出臺具有較強 指導性的互聯網醫療發展規劃，夯實政策頂層設計。二 是要結合實際，明確具體實施細則。各地區要根據醫療 資源配置不平衡、發展有快有慢的現實情況，制定符合 自身實際且具有可操作性的實施細則，確保本地區的互聯網醫療發展規劃“踩在地上”。

　　醫學論文投稿刊物：《中國全科醫學》雜志創刊于1998年，是經國家新聞出版總署批準，由中華人民共和國國家衛生健康委員會主管，中國醫院協會、中國全科醫學雜志社主辦的國內公開出版發行的全科醫學學術性刊物(旬刊)。國際標準連續出版物號：ISSN 1007-9572，國內統一連續出版物號：CN 13-1222/R;郵發代號：80-258。

　　同時要依托醫聯體，建立基于云平臺、5G 網絡的互聯網分級診療服務平臺，實 現智能分診、雙向轉診、遠程會診、醫患及醫醫溝通等跨 區域協同服務，政府應加大對基層醫療機構建設的資金 扶持力度，運用金融杠桿撬動民間資本參與，提高基層 醫療服務水平，實現優質醫療資源縱向流動。三是要加 強互聯網醫療行業立法，完善監管體系。政府著力健全 互聯網醫療法律體系，彌補法律空白，明確行業監管模 式，明晰權責分配，提高監管能力，擴大監管范圍，推動 互聯網醫療行業規范化、標準化和健康化發展。同時，適 度放開審批限制，鼓勵行業龍頭牽頭組建行業協會，在 內部成員自律的基礎上配合和推動行業立法，從行業整 體利益出發，在推動行業發展的基礎上兼顧多方利益。

　　參考文獻：

　　[1] 何雪松，羅力.互聯網醫療的應用現狀和發展趨勢[J].中國衛生政策研究，2018，11(9)：71-75.

　　[2] 吳倩倩，尹文強，馬赫，等.基于史密斯模型的家庭醫生政策執 行情況研究[J].中國全科醫學，2018，21(22)：2655-2659.

　　[3] 于保榮，楊瑾，宮習飛，等.中國互聯網醫療的發展歷程、商業 模式及宏觀影響因素[J].山東大學學報(醫學版)，2019，57(8)： 39-52.

　　[4] 程明羕，張年，余昌胤，等.醫師多點執業利益相關者利益損益 及對策分析[J].中國醫院管理，2019，39(9)：36-38.

　　[5] Mob 研究院.2019 互聯網醫療行業洞察[EB/OL].https://www. mob.com/mobdata/report.

　　[6] 趙林虎.健全對互聯網醫療服務的法律監管[J].人民論壇，2019 (6)：110-111.

　　作者： 葛鵬楠 1 ，趙 雨 2 ，韓彩欣 1