〔摘要〕目的調(diào)查年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者角膜高階像差分布的特點(diǎn)，探討眼軸長度、角膜曲率、年齡等因素與角膜前表面高階像差的相關(guān)性。方法前瞻性研究設(shè)計(jì)。選取2018年6～8月在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科行白內(nèi)障手術(shù)的患者138例(138只眼)，使用IOLMaster測量138例患者138只眼的眼軸長度，使用AllegroOculyzer眼前節(jié)分析儀測量患者的角膜前表面高階像差，記錄6mm瞳孔直徑下角膜前表面的彗差、球差和三葉草像差的均方根值，采用Spearman相關(guān)分析其與眼軸長度、角膜曲率、年齡等因素的相關(guān)性;分別以角膜前表面彗差、球差和三葉草像差為因變量，將年齡、角膜Q值、角膜散光、角膜曲率、眼軸長度作為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析;分別根據(jù)眼軸長度和角膜曲率將患者分為3組和兩組，分別比較組間角膜前表面高階像差的差異。

　　結(jié)果角膜前表面彗差、球差和眼軸長度均呈負(fù)相關(guān)(P<0.05);角膜前表面球差和平均角膜曲率呈正相關(guān)(P<0.05);年齡與角膜前表面彗差、球差、三葉草像差均呈正相關(guān)(P<0.05);短眼軸低曲率組角膜前表面球差明顯高于中眼軸組和長眼軸組(P<0.005);低曲率組與高曲率組的角膜前表面高階像差比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者角膜前表面高階像差與多種因素相關(guān)，術(shù)前需根據(jù)患者的角膜光學(xué)特性合理及個(gè)性化地選擇人工晶狀體。

　　〔關(guān)鍵詞〕高階像差;角膜;白內(nèi)障;眼軸;角膜曲率

　　隨著手術(shù)技術(shù)的革新和波前像差測量技術(shù)的不斷進(jìn)步，白內(nèi)障手術(shù)逐漸從單純的復(fù)明手術(shù)向屈光手術(shù)發(fā)展〔1〕。視網(wǎng)膜成像的質(zhì)量與人眼的像差有著密切的關(guān)系，有研究表明，白內(nèi)障術(shù)后患者出現(xiàn)眩光、夜間視力低下等癥狀主要與角膜高階像差增加有關(guān)〔2，3〕。因此臨床常以患者角膜高階像差的特征為參考，精確且個(gè)性化地選擇非球面人工晶狀體(IOL)以補(bǔ)償和平衡角膜高階像差，從而獲得更好的視覺質(zhì)量。人眼角膜的高階像差由角膜前、后表面高階像差組成，各部分存在著一定的差異，其差異程度受到多種因素的影響〔4～6〕，而后表面高階像差對于角膜正常者所占比例較小，多以忽略不計(jì)〔7〕。

　　國內(nèi)外研究分析了角膜前表面高階像差(尤其是球差)與患者年齡、眼軸長度(AL)及其他角膜參數(shù)的關(guān)系，但結(jié)果并不一致且個(gè)體差異較大〔8～12〕。角膜表面高階像差與年齡的相關(guān)性目前尚無定論，有研究結(jié)果顯示，角膜前表面高階像差隨年齡增大而增大〔11，12〕，但也有研究指出角膜前表面高階像差和年齡無相關(guān)性〔7〕。

　　我國近視人口眾多，有臨床研究發(fā)現(xiàn)，正視和長眼軸白內(nèi)障患者的IOL度數(shù)預(yù)測精確性并不相同〔13〕，術(shù)前了解角膜形態(tài)的變化，并據(jù)此采用特定的IOL度數(shù)計(jì)算公式具有重要的意義;關(guān)于白內(nèi)障患者術(shù)前角膜前表面高階像差與AL和角膜曲率的相關(guān)性研究目前也較少。本研究通過測量白內(nèi)障術(shù)前不同AL和角膜曲率患者的角膜前表面高階像差，探索這部分患者角膜前表面像差的分布特征，并分析其與年齡、AL、角膜曲率的相關(guān)性。

　　1資料與方法

　　1.1一般資料

　　采用前瞻性研究設(shè)計(jì)。方便抽樣法選取2018年6～8月就診于安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科行白內(nèi)障手術(shù)的患者138例，共138只眼。其中男65例，女73例，年齡在50～93歲，平均(68.5±10.6)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):確診為年齡相關(guān)性白內(nèi)障。排除標(biāo)準(zhǔn):①患有其他眼部疾病，如角膜疾病、青光眼、葡萄膜炎等;②有眼外傷、眼手術(shù)史;③無法理解和配合儀器測量者。根據(jù)患者眼軸長度分為3組〔9〕:短眼軸組(AL<23mm)55例，中眼軸組(23mm≤AL<25mm)56例，長眼軸組(AL≥25mm)27例，同時(shí)根據(jù)平均角膜曲率再將3組患者分為6個(gè)亞組。根據(jù)患者平均角膜曲率大小分為兩組〔14〕:低曲率組(40D<平均角膜曲率≤44D)75例和高曲率組(平均角膜曲率>44D)63例，同時(shí)根據(jù)AL再將兩組患者分為6個(gè)亞組。

　　1.2檢查方法

　　使用IOLMaster(CarlZeiss公司，德國)測量患眼的LA;使用AllegroOculyzer眼前節(jié)分析系統(tǒng)(WaveLight公司，德國)檢測患眼角膜前、后表面中央6mm瞳孔直徑下的彗差(Z3±1)、球差(Z40)和三葉草像差(Z3±3)，同時(shí)測量角膜曲率、角膜散光、非球面性Q值等參數(shù)。以上檢查均由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的眼科技師完成，重復(fù)測量3次并取平均值，像差值大小用均方根(RMS)值描述。

　　1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

　　采用SPSS24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。通過單樣本Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)對資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)描述，計(jì)數(shù)資料使用頻數(shù)和百分比描述。先將各研究指標(biāo)進(jìn)行單因素相關(guān)分析，服從正態(tài)分布的資料組間相關(guān)性比較使用Pearson相關(guān)分析，分組比較使用t檢驗(yàn)或方差分析;不服從正態(tài)分布的資料組間相關(guān)性比較使用Spearman相關(guān)分析，分組比較使用非參數(shù)Mann-Whitney或Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)。將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入進(jìn)行多元線性回歸分析，變量入選標(biāo)準(zhǔn)α=0.05，剔除標(biāo)準(zhǔn)α=0.10。

　　2結(jié)果

　　2.1角膜前表面高階像差的分布情況

　　單樣本Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)的結(jié)果顯示，納入的138例患者中年齡和性別呈非正態(tài)分布，138只眼的角膜前表面Z3±1、Z40、Z3+3也均呈非正態(tài)分布(P<0.05)。Z3±1為0.02～1.92〔平均(0.43±0.32)μm〕、Z40為-0.02～-1.31〔平均(0.61±0.19)〕μm、Z3±3為0.01～1.69〔(0.33±0.32)〕μm。

　　2.2角膜前高階像差與AL的相關(guān)性

　　患者平均AL為(22.4±3.4)mm。采用Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示，角膜前表面Z3±1、Z40和AL呈負(fù)相關(guān)(r=-0.192，P=0.024;r=-0.225，P=0.008);角膜前表面Z3±3與AL無相關(guān)性(P>0.05)。

　　2.3角膜前表面高階像差與角膜曲率的相關(guān)性

　　平均角膜曲率為(44.0±1.4)D。采用Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示，平均角膜曲率和角膜前表面Z40呈顯著正相關(guān)(r=0.173，P=0.042);平均角膜曲率和角膜前表面Z3±1、Z3±3均無相關(guān)性。

　　2.4角膜前表面高階像差與年齡、角膜Q值、角膜散光的相關(guān)性

　　采用Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示，年齡與角膜前表面Z3±1、Z40、Z3±3均呈正相關(guān)(r=0.324，P<0.01;r=0.247，P=0.003;r=0.350，P<0.01)。

　　2.5角膜前表面高階像差的多因素分析

　　分別以角膜前表面Z3±1(Y1)、Z40(Y2)和Z3±3(Y3)為因變量，將年齡(X1)、角膜Q值(X2)、角膜散光(X3)、角膜曲率(X4)、眼軸長度(X5)作為自變量納入模型，使用逐步法進(jìn)行回歸分析。自變量入選標(biāo)準(zhǔn)α=0.05，剔除標(biāo)準(zhǔn)α=0.10，回歸方程分別為:Y1=0.168+0.256X1+0.367X3(R2=0.189，P<0.01);Y2=0.377+0.672X2+0.243X4(R2=0.472，P<0.01);Y3=0.167+0.401X1+0.195X3(R2=0.189，P<0.01)。由各方程的標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)可以看出，角膜散光和年齡是影響角膜前表面Z3±1、Z3±3的主要因素;角膜Q值和角膜曲率是影響角膜前表面Z40的主要因素。

　　2.6不同AL組間角膜前表面高階像差的差異

　　采用非參數(shù)Kruskal-Wallis檢驗(yàn)比較不同組患者的角膜前表面高階像差，結(jié)果顯示，短眼軸低曲率組的患者角膜前表面Z3±1、Z40明顯高于中眼軸組和長眼軸組(P<0.05)。不同眼軸長度組內(nèi)均以Z40為角膜前表面主要像差。

　　2.7不同角膜曲率組間角膜前表面高階像差的差異

　　采用非參數(shù)Mann-Whitney檢驗(yàn)比較不同組患者的角膜前表面高階像差，結(jié)果顯示，低曲率組與高曲率組的角膜前表面高階像差比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。不同角膜曲率組內(nèi)均以Z40為角膜前表面主要像差。

　　3討論

　　白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)的發(fā)展使得白內(nèi)障手術(shù)向屈光手術(shù)轉(zhuǎn)變，飛秒激光輔助的白內(nèi)障手術(shù)更推動(dòng)了這種趨勢〔15〕。在手術(shù)摘除了白內(nèi)障后，由角膜和IOL組成的透鏡組共同影響著患者術(shù)后的視覺質(zhì)量。角膜和晶狀體作為眼球屈光系統(tǒng)的主要組成部分，對視網(wǎng)膜成像質(zhì)量有重要影響。由于人眼角膜和晶狀體等屈光介質(zhì)的微小不規(guī)則，當(dāng)光線通過瞳孔不同部位時(shí)會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的波前像差〔3〕。角膜像差是人眼高階像差的主要成分，由角膜前、后表面像差共同組成，其中角膜前表面高階像差占總角膜像差的大部分。角膜前表面高階像差以三階和四階為主，其中以Z40為最大，Z3±1和Z3±3次之〔3〕。

　　研究顯示〔16〕，角膜表面像差與眼內(nèi)(晶狀體)像差具有補(bǔ)償關(guān)系，通過植入帶有合適像差值和屈光度的IOL可以矯正角膜部分的低階和高階像差。由于人眼角膜的高階像差都不一樣，不同的角膜形態(tài)對高階像差也有一定的影響，因此，了解患者角膜前表面高階像差的相關(guān)因素，分析不同角膜形態(tài)患者高階像差的差異，對指導(dǎo)IOL個(gè)性化選擇具有重要意義。

　　角膜形態(tài)是影響角膜前表面高階像差的重要因素。人眼角膜并非是完美的球面，而是從中央到周邊逐漸變平坦略呈橢圓的非球面形態(tài)，臨床中常用角膜Q值來描述;本研究結(jié)果說明隨著角膜表面越陡峭，角膜前表面球差越大，更適合于選用非球面IOL。人眼球差產(chǎn)生的主要原因之一是角膜表面周邊的曲率變化，反映了角膜中心曲率與周邊曲率的平衡關(guān)系〔17〕，魏樹瑾等〔18〕使用iTrace像差儀測量了572例白內(nèi)障患者的角膜前表面球差，發(fā)現(xiàn)其與平均角膜曲率存在正相關(guān)性。

　　本研究結(jié)果與其報(bào)道的結(jié)果基本一致。多元回歸結(jié)果也顯示，角膜Q值和角膜曲率是影響角膜前表面球差的主要因素，因此本研究結(jié)果提示，對于角膜Q值和角膜曲率較大的白內(nèi)障患者，手術(shù)時(shí)應(yīng)采用非球面IOL以減少術(shù)源性球差的產(chǎn)生。進(jìn)一步根據(jù)AL和角膜曲率分組比較發(fā)現(xiàn)，不同角膜曲率組的患者無論眼軸長短均以球差為角膜前表面主要像差，角膜曲率低的患者角膜前表面Z40亦低于高角膜曲率的患者，但由于本研究樣本量較少的緣故，高角膜曲率和低角膜曲率的患者在不同AL時(shí)均未發(fā)現(xiàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，后續(xù)研究應(yīng)增加樣本量，有待進(jìn)一步研究。已有研究報(bào)道AL與角膜高階像差具有相關(guān)性〔7，9，19，20〕。

　　本研究說明眼軸越長，角膜前表面的Z40越小這與國外的研究結(jié)論基本一致〔8，19～21〕。Namba等〔20〕和Llorente等〔21〕報(bào)道也證實(shí)了這一研究結(jié)果。這也說明了高度近視患者的眼軸增長可能是為減少高階像差的一種適應(yīng)性變化〔22〕。AlSayyari等〔19〕和Shimozono等〔8〕研究結(jié)果均證實(shí)，AL和角膜Z40存在負(fù)相關(guān)，分析可能原因?yàn)閭�(gè)體角膜Z40的變異性和種族因素。本研究結(jié)果提示可以通過AL的測量為年齡相關(guān)性白內(nèi)障非球面IOL的球差選擇提供參考，尤其對于暫不具備像差測量條件的基層醫(yī)院，若能夠較為準(zhǔn)確的估計(jì)不同AL人群的角膜球差則具有一定的臨床意義。年齡與角膜表面高階像差具有相關(guān)性。Kemraz等〔23〕研究發(fā)現(xiàn)角膜Z40及角膜總高階像差與年齡呈正相關(guān)，并且隨年齡呈非線性增長。

　　邢曉杰等〔7〕研究結(jié)果顯示，白內(nèi)障患者的年齡與角膜總高階像差、Z3±1、Z40和Z3±3均無相關(guān)性。本研究中白內(nèi)障患者的角膜前表面Z3±1、Z40、Z3±3隨患者年齡的增大而增大，這與多篇文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相似〔19，24，25〕，說明隨著年齡的增長，年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者的角膜高階像差增加是導(dǎo)致他們視覺質(zhì)量下降的一個(gè)重要原因。由此可以看出，角膜前表面高階像差在不同年齡人群中具有較大的差異，且不同種族人群中角膜高階像差隨年齡的變化規(guī)律也略有不同。因此在為年齡相關(guān)性白內(nèi)障手術(shù)患者選擇非球面IOL時(shí)也應(yīng)充分考慮到患者年齡的影響。

　　綜上，在白內(nèi)障手術(shù)前應(yīng)全面了解患者的角膜表面形態(tài)，精確預(yù)測術(shù)后IOL的屈光狀態(tài)，術(shù)前必須根據(jù)角膜光學(xué)特性進(jìn)行合理篩選，結(jié)合患者年齡、視覺需求等因素個(gè)性化地選擇合適的球面或者非球面IOL，以期術(shù)后能獲得良好的視覺質(zhì)量。目前僅有一種矯正球面像差的晶體，希望將來有矯正其他高階像差的晶體問世可以使白內(nèi)障患者獲得更好的術(shù)后視覺質(zhì)量。

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　　眼科醫(yī)生論文投稿刊物：《中國實(shí)用眼科雜志》(月刊)創(chuàng)刊于1993年，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)、中國醫(yī)科大學(xué)主辦。是以瞄準(zhǔn)國內(nèi)外眼科先進(jìn)技術(shù)理論的前題下，以提高我國第一線眼科工作者的理論水平、技術(shù)能力為目的，面向臨床側(cè)重實(shí)用，故深受我國眼科醫(yī)生的歡迎，其發(fā)行量居我國18本眼科雜志的首位。