【摘要】總結(jié)最新托法的相關(guān)研究成果，同時(shí)分析現(xiàn)存問(wèn)題并提出對(duì)策，繼續(xù)充實(shí)托法研究?jī)?nèi)容。通過(guò)總結(jié)名老中醫(yī)的經(jīng)驗(yàn)與觀點(diǎn)以及臨床與實(shí)驗(yàn)研究成果，發(fā)現(xiàn)目前其理論研究不斷深入、分類不斷細(xì)致、作用節(jié)點(diǎn)不斷拓展，臨床應(yīng)用已涉及外科、內(nèi)科、男科、婦科和皮膚科等，實(shí)驗(yàn)研究也揭示了托法代表方劑具有抗炎、抑菌、抗腫瘤、促進(jìn)創(chuàng)面愈合及調(diào)節(jié)免疫力等機(jī)制。但存在臨床資料有限，缺乏高質(zhì)量機(jī)制研究等問(wèn)題，建議對(duì)最新報(bào)道的臨床案例進(jìn)行深入研究，對(duì)部分基礎(chǔ)研究不足的地方進(jìn)行補(bǔ)充。

　　【關(guān)鍵詞】托法;理論指導(dǎo);臨床研究;機(jī)制;綜述

　　托法是中醫(yī)外科內(nèi)治三大法——消、托、補(bǔ)之一。首見(jiàn)于《劉涓子鬼遺方》，書(shū)中所載“內(nèi)托散”“托毒散”二方，標(biāo)志托法組方的正式形成[1]。托法在古代中醫(yī)外科中地位十分重要，正如齊德之所云：“凡為瘍醫(yī)，不可一日無(wú)托里之藥”[2]。對(duì)于托法的具體內(nèi)涵，大家也是各執(zhí)一詞。汪機(jī)所著《外科理例》有載：“內(nèi)托以補(bǔ)藥為主……”，指出托法的組方原則當(dāng)以補(bǔ)益為基礎(chǔ)[3]。陳實(shí)功在其所著《外科正宗》中指出扶助正氣在托法中的重要性，創(chuàng)制了托里消毒散、透膿散，現(xiàn)代多將二方推崇為補(bǔ)托法及透托法的代表方[4]。

　　王維德則主張托法使用應(yīng)不拘時(shí)期，限于陽(yáng)證，僅用托毒而非補(bǔ)益的觀點(diǎn)[5]�，F(xiàn)代醫(yī)家取其精華去其糟粕，認(rèn)為托法應(yīng)理解為用補(bǔ)益氣血和透膿的藥物，扶助正氣，托毒外出，以免毒邪擴(kuò)散和內(nèi)陷的治療方法[6]。目前對(duì)托法理論的研究不斷深入，臨床應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大，并且通過(guò)現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)也揭示了其相應(yīng)的作用機(jī)制。筆者將從理論指導(dǎo)、臨床應(yīng)用、實(shí)驗(yàn)研究三大方面綜述最新研究成果，以饗同道。

　　1 托法的現(xiàn)代理論研究

　　1. 1 托法的分類概述

　　根據(jù)其內(nèi)涵理解的不同與病癥的迥異，托法的分類也有不同，但在臨床辨證論治中卻起到積極的指導(dǎo)意義。現(xiàn)代對(duì)于托法分類不再局限于“補(bǔ)托”“透托”兩大類，有學(xué)者[7]對(duì)其加以細(xì)分，其中補(bǔ)托法又可分為滋陰補(bǔ)托和溫陽(yáng)補(bǔ)托。也有在補(bǔ)托和透托基礎(chǔ)上，加之清托法[8]、托散法[9]、緩?fù)蟹╗10]等。有研究者更是將托法分為托里散寒、托里調(diào)營(yíng)衛(wèi)、托里溫經(jīng)等八法[11]。

　　1. 2 托法在疾病中的理論指導(dǎo)

　　1. 2. 1 乳腺疾病托法在乳腺疾病治療中多分期論治，適時(shí)運(yùn)用清托、補(bǔ)托、透托和緩?fù)械确�。如肉芽腫性乳腺炎診治中正氣虛而邪氣盛者應(yīng)使用補(bǔ)托法，毒氣雖盛但正氣未衰者則用透托法[12]。

　　但呂培文教授[10]認(rèn)為，對(duì)于一些病灶處于半虛半實(shí)或半陰半陽(yáng)情況下宜使用緩?fù)蟹�。哺乳期乳腺炎及漿細(xì)胞性乳腺炎中清托及補(bǔ)托法運(yùn)用尤為顯著，但要注重時(shí)機(jī)，不宜過(guò)早使用，尤其在腫瘍初期或未成膿時(shí)勿用，在正盛邪實(shí)時(shí)不宜用補(bǔ)托法，以免“實(shí)其實(shí)”[13]。潘立群[14]總結(jié)乳腺疾病治法為：消中寓托法治療哺乳期乳腺炎、透托法治療漿細(xì)胞性乳腺炎、補(bǔ)中寓托法治療乳房浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌等，并指出托法可貫穿外科疾病始終。

　　1. 2. 2 肛腸疾病托法在肛周膿腫的治療中雖不可或缺[15]，但不能機(jī)械地運(yùn)用透托與補(bǔ)托，而應(yīng)注重消、散與托法的聯(lián)合運(yùn)用。膿腫初期[16]應(yīng)使用消托、散托以解毒散結(jié)、消散瘀滯;中期透托以托毒潰膿、逐瘀生新;后期補(bǔ)托以扶正和絡(luò)、化瘀生新。當(dāng)然應(yīng)慎用苦寒攻伐之藥，注意固護(hù)胃氣[17]。

　　1. 2. 3 消化道疾病全國(guó)名中醫(yī)蔡淦教授[18]認(rèn)為，在消化性潰瘍中使用托毒生肌法，一則補(bǔ)益正氣，提高機(jī)體的免疫力;二則清除死肌腐肉、穢膿敗血，與補(bǔ)托法的內(nèi)涵是一致的。而潰瘍性結(jié)腸炎的診治中應(yīng)根據(jù)不同證型分別采用清托法、補(bǔ)托法等。例如田德祿教授[19]主張發(fā)作期以消、托為主，以清熱涼血為要，兼以活血化瘀、行氣導(dǎo)滯;緩解期以補(bǔ)之為要，托里補(bǔ)虛并重，兼以疏肝。對(duì)于肝癰患者，蔡炳勤[20]則主張肝癰成癰前期使用透托法，后期則用補(bǔ)托法，再配合穿刺引流之法。

　　1. 2. 4 男科疾病對(duì)于慢性前列腺炎，秦國(guó)政等[21]提出應(yīng)分期論治，整合“三法”，重在“消”“托”，“托”法主要運(yùn)用在發(fā)病中期或慢性發(fā)作期瘀濁互結(jié)時(shí)。徐福松[22]認(rèn)為托法在治療不育癥方面扮演重要的角色，黃芪以及皂角刺可扶助正氣，祛邪外出，達(dá)到補(bǔ)虛去實(shí)的目的，從而有利于精子生長(zhǎng)。

　　1. 2. 5 皮膚疾病黃鶯[23]主張托法在皮膚病的治療中應(yīng)遵循辨證論治，異病可同治。其中氣虛不固、病程纏綿者，治宜益氣托毒;血虛風(fēng)燥、皮膚瘙癢者，治宜養(yǎng)血托毒;陰虛內(nèi)熱、膚燥不潤(rùn)者，治宜滋陰托毒;陽(yáng)虛怕冷、寒凝氣滯者，治宜溫陽(yáng)托毒。

　　1. 2. 6 婦科疾病托法在婦科的運(yùn)用相對(duì)較少，近年來(lái)只有寥寥數(shù)篇文獻(xiàn)。曾倩教授[24]提出新用托法治療不孕癥的思想，其主張經(jīng)行期應(yīng)“托”舊生新，活血通經(jīng);氤氳期應(yīng)“托”卵排出，凝精成孕;孕早期應(yīng)“托”固胎元，防動(dòng)生變。

　　1. 2. 7 其他嚴(yán)航等[25]認(rèn)為采用托里透邪法治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍，既可補(bǔ)益正氣，增強(qiáng)機(jī)體的抗病祛邪能力;又能透達(dá)邪氣，清除口腔潰瘍。鄭學(xué)軍教授[26]主張?jiān)谔悄虿∽阍\療中也應(yīng)分期論治：初期采用透托法，托里透膿;成膿期采用清托法，清熱排膿;潰膿期采用補(bǔ)托法，補(bǔ)中有清。

　　2 托法的臨床應(yīng)用

　　托法以往主要運(yùn)用在外科普通瘡瘍治療中，而最新現(xiàn)代臨床已拓展運(yùn)用到乳腺疾病、克羅恩病肛瘺、放射性直腸炎、糖尿病并發(fā)癥、真菌性外耳道炎、切口延遲愈合及慢性骨髓炎等方面�？傮w而言，托法的臨床應(yīng)用有內(nèi)外兼治及適用面廣的特點(diǎn)。

　　因此，筆者綜述近年來(lái)最新臨床拓展運(yùn)用情況，并對(duì)之前類似研究不盡之處進(jìn)行補(bǔ)充。

　　2. 1 外科托法在外科疾病主要適用于乳腺疾病、肛門(mén)疾病等方面，且托法的使用不僅限于內(nèi)治，外用效果亦佳。例如高翔等[27]使用托里透膿散外治法聯(lián)合封閉負(fù)壓引流治療膿腫期肉芽腫性小葉性乳腺炎，結(jié)果提示在改善疼痛、加速膿腫縮小、改善創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)以及降低血清 IgG4+、CD4+、CD8+、C1q 水平方面均優(yōu)于對(duì)照組。肛周膿腫及肛瘺是肛腸科常見(jiàn)疾病，切開(kāi)引流、手術(shù)掛線等治法療效雖良好，但術(shù)后的疼痛、復(fù)發(fā)問(wèn)題一直存在。中西醫(yī)聯(lián)合治療效果斐然，有研究表明使用透膿散加味內(nèi)服治療高位復(fù)雜性肛周膿腫可使患者痛苦減少，療程縮短，治愈率增高、復(fù)發(fā)率降低[28]。

　　而且對(duì)于一些特殊型肛瘺，托法的使用亦能得到較好的效果。例如托里消毒散聯(lián)合英夫利昔單抗加肛周掛線引流手術(shù)治療克羅恩病肛瘺，其中治療組肛瘺愈合情況、肛 周 疾 病 活 動(dòng) 指 數(shù)(PDAI)、克 羅 恩 病 活 動(dòng) 指 數(shù)(CDAI)、肛周疼痛等指標(biāo)均優(yōu)于單純使用英夫利昔組[29]。

　　同時(shí)，托法在慢性骨髓炎中也適用，比如，托里消毒散聯(lián)合一期開(kāi)放植骨治療慢性骨髓炎效果較傳統(tǒng)Papineau技術(shù)能夠減少手術(shù)次數(shù)，緩解患者痛苦，降低成本[30]。有報(bào)道[31]在術(shù)后切口脂肪液化時(shí)運(yùn)用托法可以明顯減少切口滲出量，縮短切口愈合時(shí)間，而且最新研究顯示，在腫瘤病人術(shù)后因營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致切口延遲愈合時(shí)，恰當(dāng)運(yùn)用托法效果也是喜人的[32]。然而以上研究均存在缺乏大樣本的臨床對(duì)照試驗(yàn)及高質(zhì)量機(jī)制學(xué)研究的問(wèn)題。

　　2. 2 內(nèi)科在常見(jiàn)的內(nèi)科疾病，如消化道潰瘍、肝膿腫、肺部感染等，托法的運(yùn)用已漸入佳境。例如，胡政[33]使用托里消毒散聯(lián)合埃索美拉唑治療消化道潰瘍，總有效率(93. 33%)較埃索美拉唑組(76. 67%)明顯升高。張順超等[34]運(yùn)用透托法聯(lián)合 B 超穿刺引流治療肝膿腫，其降鈣素原的下降率、膿腫的縮小率以及平均住院時(shí)間等指標(biāo)上均優(yōu)于對(duì)照組。鐘章煉等[35]使用千金葦莖湯合透膿散治療肺部感染，觀察組的臨床總有效率(97. 14%)明顯高于對(duì)照組(68. 57%)，臨床療效明確。近年來(lái)對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎的研究逐漸深入，中西醫(yī)聯(lián)合運(yùn)用成為一種趨勢(shì)，而托法理論的運(yùn)用起到了重要的作用。

　　王濤[36]使用透膿散合連理湯化裁對(duì)比美沙拉嗪腸溶片治療潰瘍性結(jié)腸炎的臨床研究中，患者腹痛便頻、里急后重、納差等癥狀改善優(yōu)于對(duì)照組。此外對(duì)于一些內(nèi)科疑難雜癥，托法也扮演了積極的角色。安佰平等[37]運(yùn)用托里消毒散保留灌腸治療放射性直腸炎，結(jié)果提示在抑制腸道放射損傷、改善生活質(zhì)量、促進(jìn)直腸黏膜修復(fù)、降低血清 TNF-α 含量方面，治療組優(yōu)于對(duì)照組。房良華等[38]運(yùn)用透膿散成功治療霍奇金氏病1例。

　　3 托法的實(shí)驗(yàn)研究

　　通過(guò)現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)揭示托法具體的作用機(jī)制從而挖掘其內(nèi)涵十分必要，并且已有大量研究證實(shí)以托法為組方原則構(gòu)建的方劑，如透膿散、托里消毒散等具有抗炎、殺菌、抗腫瘤、促進(jìn)創(chuàng)面愈合、調(diào)節(jié)免疫功能、抗胃潰瘍和調(diào)節(jié)凝血功能等功效。

　　4 小結(jié)與展望

　　對(duì)于托法中醫(yī)本質(zhì)的探討自古就有，分歧也客觀存在�，F(xiàn)代多數(shù)學(xué)者認(rèn)為補(bǔ)益氣血和透膿的藥物，扶助正氣，托毒外出，以免毒邪擴(kuò)散和內(nèi)陷對(duì)其是比較合理的解釋。但在此總體原則不變的情況下，可以根據(jù)實(shí)際情況增加活血、清熱等藥物，這也與中醫(yī)整體審查，辨證論治觀點(diǎn)相符。對(duì)于其分類方面，筆者認(rèn)為“多多益善”，分類愈加詳細(xì)在精準(zhǔn)施藥層面將獲得更好的參考，并有益于臨床醫(yī)生診療的規(guī)范。在其具體作用節(jié)點(diǎn)方面，筆者也主張不應(yīng)故步自封，不能只關(guān)注于外科瘡瘍，多學(xué)科、多領(lǐng)域的合理運(yùn)用不僅可以豐富治療手段，更重要的是可以促進(jìn)中醫(yī)文化的發(fā)展。

　　筆者通過(guò)梳理名老中醫(yī)治療經(jīng)驗(yàn)以及部分高質(zhì)量期刊刊登的理論性文章，總結(jié)性提出托法在各類疾病的診療中使用應(yīng)注意幾點(diǎn)問(wèn)題：①分期論治;②初期宜清托、散托，中期宜透托，后期宜補(bǔ)托;③佐以溫陽(yáng)、滋陰、養(yǎng)血、清熱等法。臨床運(yùn)用中現(xiàn)今已幾乎涉及臨床各科疾病，且不論內(nèi)治還是外用均有效，雖有部分研究與最近類似文獻(xiàn)有所重復(fù)，但新增了這部分疾病最新的研究報(bào)道，并增加了克羅恩病肛瘺、慢性骨髓炎、不育癥以及痤瘡和真菌性外耳道炎的最新臨床研究成果。

　　探討托法內(nèi)涵的具體現(xiàn)代醫(yī)學(xué)機(jī)制尤為重要，筆者總結(jié)有如下幾個(gè)方面：①抑制革蘭氏陽(yáng)性球菌為主;②調(diào)控炎癥因子水平以及趨化相關(guān)炎癥因子而發(fā)揮抗炎作用;③抗腫瘤;④促進(jìn)血管以及肉芽組織的形成達(dá)到促進(jìn)創(chuàng)面愈合的效果;⑤調(diào)節(jié)免疫力;⑥促進(jìn)成纖維細(xì)胞、胃黏膜修復(fù)以抗?jié)��?⑦改善凝血功能。并且整理了部分代表方劑的毒理研究以期規(guī)范臨床及實(shí)驗(yàn)用藥安全。

　　當(dāng)然通過(guò)綜述文獻(xiàn)筆者也發(fā)現(xiàn)了一些客觀存在的問(wèn)題：①部分臨床研究樣本量偏少，且為早期研究，隨著疾病譜的變化以及患者量的增加，應(yīng)增大樣本量以及繼續(xù)開(kāi)展相關(guān)研究;②治療切口延遲愈合方面，雖有部分研究但局限于臨床試驗(yàn)，缺乏高質(zhì)量的機(jī)制學(xué)研究，并且對(duì)于一些特殊病因如放化療、糖尿病等致病的研究亦可開(kāi)展;③雖已有研究證明托法代表方劑能夠提高機(jī)體特異性免疫，那么是否對(duì)非特異性免疫如增加巨噬細(xì)胞、NK 細(xì)胞等細(xì)胞活性，或者趨化更多免疫細(xì)胞參加抗炎、抗腫瘤等研究有待進(jìn)一步開(kāi)展;④為規(guī)范實(shí)驗(yàn)研究的進(jìn)行，可以增加大鼠、兔等其他實(shí)驗(yàn)動(dòng)物以及其他托法代表方劑的藥理和毒理學(xué)研究。

　　【參考文獻(xiàn)】

　　[1] 郝福明，李元奎 . 外科托法源流考[J]. 中華中醫(yī)藥雜志，2011，26(10)：2208-2210.

　　[2] 張金超，呂景晶，何秀娟，等. 中醫(yī)瘡瘍內(nèi)治法的理論沿革[J]. 中醫(yī)學(xué)報(bào)，2019，34(7)：1390-1393.

　　[3] 石志強(qiáng)，常曉丹. 金元以后中醫(yī)外科內(nèi)治總則源流考證[J]. 長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2019，35(6)：1204-1207.

　　[4] 石志強(qiáng). 中醫(yī)外科內(nèi)治總則源流考證：金元以前[J]. 遼寧中醫(yī)雜志，2018，45(9)：1838-1841.

　　[5] 李曉強(qiáng)，閆小寧，趙志金 . 論王維德消法和托法的理論內(nèi)涵[J].中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2018，24(1)：16-17，20.

　　[6] 李曰慶 . 中醫(yī)外科學(xué)[M]. 北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2011：27-28.

　　[7] 應(yīng)薦，潘立群. 淺論托法及現(xiàn)代運(yùn)用[J]. 光明中醫(yī)，2004，19(5)：20-21.

　　作者：翟玉清，周?chē)?guó)威，馬朝群*