摘要：當前，我國老年人長期護理問題已由家庭矛盾向社會矛盾轉移，如何高質量、高效率滿足老年人的護理需要成為亟待解決的問題。首先，本文結合我國各試點城市的試點現狀，總結出制度運行過程中存在著法律保障不充分、參保和保障對象覆蓋面較小、籌資機制不健全、等級評定體系不完善、待遇給付與現實需求不匹配、配套體系不完善等問題。其次，選取美國、德國和日本的長期護理保險制度模式進行分析，總結三個國家制度模式的優缺點并提出可供我國借鑒的經驗。最后，從制度建構的六方面提出我國長期護理保險制度的發展路徑：加快頂層制度設計，形成全國統一的制度框架;逐步擴大參保群體，完善多元籌資機制;統一失能評估標準，加強部門間的協調配合;適度擴大群體受益面，待遇支付體現適度;完善長期護理服務供給，健全監督管理體系;加快長期護理配套體系建設。

　　關鍵詞：人口老齡化;失能老人;長期護理保險;護理服務;養老服務;醫療保險;醫養結合;社會保障體系

　　世界衛生組織(WHO)將“長期護理”定義為“確保那些內在能力持續性顯著喪失或面臨喪失風險的人，能夠獲得與其基本權利、基本自由和尊嚴相一致的服務”。在此概念下，長期護理服務既包括如老年慢性疾病管理、康復和預防服務等傳統的保健服務，還包括對老年人的護理和社會支持等輔助護理服務，目的是補償內在能力的喪失，盡可能將功能能力保持在最佳水平，同時努力防止能力進一步下降。

　　世界衛生組織并未以年齡界限劃分長期護理對象的范圍，但是從世界各國實踐經驗來看，老年人是接受長期護理服務的主要對象。長期護理保險就是指運 用保險的方式，對接受長期護理服務產生的費用進行分擔給付的一種制度(戴衛東，2011a)。進入21世紀后，中國的人口老齡化速度加快。

　　為健全與此趨勢相適應的社會保障體系，2016年6月，人力資源社會保障部辦公廳下發了《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》，決定率先在全國15個城市啟動國家層面的長期護理保險制度建設試點工作。2020年9月，國家醫保局在總結前期試點經驗的基礎上新增14個試點城市，并會同財政部印發《關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》(以下簡稱《指導意見》)，在更大范圍探索適應我國國情的長期護理保險制度框架。國家意志的釋明為長期護理保險事業的加速發展提供了方向指引與合法性基礎，各地政府圍繞長期護理保險制度的具體實施辦法出臺了系列政策文件，地方性探索經驗日益豐富。

　　一、中國長期護理保險制度建構的歷史背景

　　(一)人口老齡化、高齡化程度加劇，失能老年人數量劇增

　　近十年來，我國老齡人口、高齡人口數量逐年攀升，截至2020年底，我國65歲及以上人口數量達到19064萬人，占全國總人口的13.50%，80歲及以上高齡老年人口已達3580萬人，占全國總人口的2.54%。國家衛健委發布的統計公報顯示，2019年我國居民人均預期壽命較2015年提升0.96歲，達到77.3歲，但由于工業化、城鎮化以及生態環境和生活方式變化等因素的影響，我國老年人的健康狀況不容樂觀。當前，我國有4000多萬失能、半失能老年人，預測顯示2030年前后老年失能人口將突破1億，并于2050年前后達到峰值1.29億。同時老年失能人口呈現出增速快、高齡化、性別失衡、城鄉差異的顯著特征(李曉鶴、刁力，2019)。人口老齡化、高齡化進程的不斷加快，以及失能人口在數量和結構上的演變，都對我國現有的老年護理格局提出了挑戰。

　　(二)傳統的家庭照護功能不斷弱化

　　首先，家庭結構向小型化、少子化轉變。第七次全國人口普查數據顯示，2020年我國平均家庭戶規模為2.62人，較2010年減少0.48人，已跌破“三口之家”的數量底線。造成這一現象的原因，一方面是生育率不斷下降，更為重要的原因是“單人戶”數量增長，以致大量的空巢家庭、獨居家庭、風險家庭和脆弱家庭不斷涌現。

　　人口出生率的不斷下降伴隨著老年撫養比的不斷增加，家庭規模小型化使得家庭內部養老負擔不斷加重(詹鵬、宋蒙蒙、尹航，2020)，這無疑對傳統的家庭照護模式帶來挑戰。其次，女性就業率逐步提高。在傳統“男主外，女主內”為主要的家庭分工模式下，老年人的日常生活照料和生病時的護理都由家里的女性來完成。隨著時代的變遷和女性自我意識的覺醒，更多的女性從家庭走上職場，2019年全社會就業人員中女性占比超過四成，婦女的社會參與程度不斷提高，這給傳統的由女性對老年人進行長期護理的模式帶來了挑戰(戴衛東，2011b)。

　　(三)長期護理費用與老年人支付能力之間的矛盾突出

　　據《2018—2019中國長期護理調研報告》(以下簡稱《調研報告》)顯示，以Barthel指數來衡量，調查地區有4.8%的老年人處于ADL重度失能狀態，7%處于中度失能狀態，總失能率為11.8%，有四分之一的老人需要得到全方位的照料。在老年人長期護理需求不斷擴大的背景下，也存在著支付意愿和支付能力不足的情況。超過六成的受訪成年人對自身失能風險持樂觀態度，在一定程度上低估了未來的長期護理需要，僅有8.2%的人購買了商業長期護理保險，與55%的商業醫療保險購買率存在較大差距。資料來源：國家統計局《中國統計年鑒》和《中國人口和就業統計年鑒》。

　　同時，護理費用也給老年人帶來了較大的經濟負擔。《調研報告》顯示，有護理費用支出的中度失能老人中，有一半的人每月服務費用支出占本人可支配收入的80%以上，重度失能老人的情況則更為嚴峻，有大量的人出現高額支出現象，一半以上的服務購買者每月費用占可支配收入的90%以上。預測顯示，2050年我國人均照護費用將比2020年增長約7倍(張良文、方亞，2021)。護理費用負擔加劇，使長期護理保險制度的保障功能愈加凸顯。

　　二、長期護理保險制度建構的中國問題

　　自2016年國家層面的長期護理保險試點工作啟動后，許多地方政府圍繞政策體系、標準體系、管理辦法、運行機制等方面進行了有益探索，不僅切實減輕了失能人員和家庭的負擔，也推動了養老服務市場的發展。截至2021年8月，全國49個長期護理保險試點城市參保人數達1.34億人，累計享受待遇人數152萬人。2020年，長期護理保險基金池累計收入近200億，人均減負1.6萬元。五年多的試點實踐確實取得了一定成效，但同時也暴露出六大亟待解決的問題。

　　(一)法律保障不充分

　　2006年起，長期護理保險開始出現在我國的政策文件中。其中，國家層面的政策參與主體涉及多個單位，主要包括民政部、人社部、發改委、國家衛健委、國家中醫藥局、中國殘聯、國家鄉村振興局(原國務院扶貧辦)、自然資源部(原國土資源部)、住房和城鄉建設部、財政部、中國人民銀行、原銀監會、原保監會、證監會等，參與部門之多，可以見得國家對于長期護理保險制度建設發展的重視。地方層面的政策文件大多為國家公布的試點城市出臺，少數由各地自發出臺。

　　政策文件按類型可劃分為意見類、規劃類、通知類和決定類，這些類型的文件優勢在于制定周期短、易實施，缺點在于缺乏法律效力、約束力不強。已有政策文件多停留在探索建立長期護理保險制度、開展和擴大長期護理保險制度試點層面，各地在覆蓋面、籌資來源、待遇給付、管理辦法等方面呈現出“碎片化”特征，缺乏統一的具有強制力的法律文件。目前，我國《社會保險法》沒有明確規定長期護理保險可以作為社會保險或從屬某種類型的社會保險，這也給各地探索建立長期護理保險制度造成阻礙，未來我國要加快長期護理保險立法，形成有效的立法保障。

　　(二)參保和保障對象覆蓋面較小

　　一是參保對象覆蓋面較小。從身份和地域上看，第一批15個試點城市中有5個城市參保對象為城鎮職工，1個城市參保對象為城鎮職工及城鎮居民，僅有60%的城市覆蓋城鎮職工及城鄉居民。第二批試點城市中，絕大多數城市的參保對象僅覆蓋了城鎮職工，這就表示有大量的城鄉居民尤其是農村居民未被納入參保對象。

　　國家統計局數據顯示，2020年農村居民人均可支配收入約為城鎮居民人均可支配收入的一半。將城鎮居民或農村居民排除在制度保障外，既違背了公平性原則，也有損于基金規模的擴大，更不利于改善農村老年人護理服務供給不足的現狀。從覆蓋人群年齡看，年輕人需要支付相對較高的費用，利用率卻遠低于老年人口，代際不平等現象嚴重�？偟膩碚f，長期護理保險制度在身份、城鄉、代際上存在不平等現象。

　　二是保障對象覆蓋面較小。絕大多數試點城市僅把重度失能人員列為保障對象，只有長春市、南通市、蘇州市和呼和浩特市明確規定中度失能人員為待遇給付對象。還有些城市則是按照失能級別界定給付對象，例如上海規定年滿60歲的二至六級失能人員才能作為待遇給付對象。由此可見，多數城市未把失智人員、中重度失能人員納入保障對象，這類人員身體狀況和經濟收入或與重度失能人員類似，不僅沒有享受到應有的服務保障和待遇補助，反而成為了護理資金被“再分配”的一方，既嚴重違背社會保險的互濟原則和權利義務相對等原則，也很有可能造成參保人員放縱健康水平惡化的道德風險。

　　(三)籌資機制不健全

　　一是籌資的獨立性不強。從試點實踐來看，盡管多數試點城市在政策中明確了探索建立多渠道籌資機制，規定長期護理保險資金由個人繳費、單位繳費和財政補助等構成，但實際上是從醫保統籌基金或醫保個人賬戶進行劃撥來作為單位、個人的繳費部分。

　　一方面，單位和個人繳費責任并未真正落實，不利于基金池的擴大，也不利于發揮共建共享的作 用。另一方面，截至2019年上半年，醫保基金占籌資來源的90%以上，這表明從實際籌資份額來看，長期護理保險基金仍過度依賴醫�；�金(陳誠誠，2020a)。如果是按比例從醫保基金中劃撥，長期護理保險的籌資來源尚能保證，但如果是依靠醫保結余資金劃撥，當醫�；�金結余有限或不足時，將影響長期護理保險基金的財務可持續性�！吨笇б庖姟访鞔_指出，我國長期護理保險的制度設計是朝著獨立險種方向邁進，而不是醫療保險的2.0版本，未來應持續探索更加科學合理的籌資機制。

　　二是各地籌資標準差異大，籌資水平普遍偏低。目前《指導意見》只是提出了“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，并未給出具體的標準，關于籌資標準是否要區別人群、每人每年要達到多少籌資額都沒有明確的規定。在此背景下，有兩個問題亟待解決。一是地區間的籌資標準差異非常大。以固定金額籌資的城市為例，各地間繳費金額每人每年30元到240元不等，如天津每人每年的籌資額為240元，是安慶每人每年40元籌資額的6倍之多�；I資額差 異巨大必然會導致保障范圍、保障水平的不同，也對全國統一的長期護理保險制度的建立形成掣肘(李月娥、明庭興，2020)。

　　二是各試點地區籌資標準普遍偏低。經測算，如果按照0.3%的發生率和60%的實際報銷比例測算，以定額方式進行籌資的平均籌資額應該不少于150元為宜。對比現行地區的籌資標準，還有不少地區未達到平均籌資額，包括如蘇州這樣經濟較為發達的城市，職工每人每年籌資額僅為60元，居民每人每年籌資額僅為30元，遠達不到平均標準(吳海波、邵英杰、同桐，2018)。

　　(四)等級評定體系不完善

　　一是失能等級評估標準不一。第一批15個試點城市通過不同的失能等級評定標準界定給付對象，其中10個城市參照國際評估量表執行，5個城市自行研制本地化的評估標準體系。參照國際評估量表的城市使用的是Barthel指數評定量表，雖然此量表具有省時便捷的優點，但是存在評分過于籠統不便于等級評定的缺點，例如重度失能人員評分被界定在0—40分之間，這就表示評分為40分和10分的失能人員可以享受同等待遇，而實際上他們日常生活能力存在較大差異，享受同等服務待遇容易造成資源浪費。

　　自行研制本地量表的城市，既有像荊門市、上海市那樣評分較為細化的，也有像上饒市那樣僅把失能人員分為輕度、中度和重度失能的，失能評定內容較簡單的問題仍需不斷改進。未來隨著統籌層次的提高，城市間失能等級評價標準的差異，也會給異地結算造成阻礙，不利于長期護理保險的實施和推廣。

　　二是失能等級評估的客觀性和有效性有待提升。從評估方法來看，多數試點城市采取他評與自評相結合的失能等級評定方法，然而他評和自評都存在局限性，易受到主觀因素、專業知識等方面的影響，容易出現為獲得更高等級護理而夸大病情的現象，影響評估的客觀性。從評估機構來看，有的城市是委托第三方專業評估機構負責失能等級評定工作，有的城市則是由定點服務機構初審，勞動能力鑒定中心或醫保經辦機構復審，這些復審機構還擔負自身專業事務，同時兼任“裁判員”和“運動員”的角色，使得評定結果的有效性難以保證。

　　(五)待遇給付與現實需求不匹配

　　一是給付范圍不明確。從國家和地方出臺的有關長期護理保險的文件來看，國家層面上的《指導意見》只是明確了基金主要用于支付符合規定的機構和人員提供基本護理服務所發生的費用，并未規定具體的服務內容。多數試點城市對于給付范圍的規定是“基本生活照料服務和相關醫療護理服務”“符合規定的護理機構費用”“符合規定的護理人員服務費用”，對給付范圍有明確規定的城市不多。從第二批試點城市的實踐來看，僅有晉城、南寧、石景山、天津4個城市明確了具體服務項目。目前各地就待遇給付范圍是醫療護理支出還是日常照護支出的爭議很大，一些地區僅支付與醫療直接相關的護理費用，而例如預防性照護、康復保健、心理疏導等方面支出不在給付范圍內，所以長護險的待遇給付范圍仍待厘清。

　　二是給付方式與現實需求難以契合。待遇給付方式主要分為服務給付、現金補貼、混合給付三種形式。從服務給付方式來看，老年人可以選擇居家護理服務或入住社區衛生服務中心、醫療機構、養老院或護理機構等定點機構接受護理服務。就試點情況而言，一些城市購買的長期護理服務難以滿足失能老人的多樣化需求，如助餐、體測、保潔等簡單的日常生活照料難以使老年人擺脫現實生活困境�，F金給付方式可分為補償支付和定額支付。補償支付與產生費用掛鉤，一般會設置起付線、報銷比例和封頂線等;定額支付則是按固定金額支付，補償金額與實際產生的護理費用不掛鉤。

　　以采取定額支付的上饒市為例，居家護理補貼25元/日、家庭自助補貼15元/日，而上海市的政策是為養老護理員補貼40元/時、醫療照護護理員補貼65元/時、居家上門服務的職業護士補貼80元/時。上饒市較少的補貼金額能否滿足老年人的現實需要還有待商榷，地區間的較大差距是否有違公平性也有待考量。以服務給付為主、現金補貼為輔的主流支付方式更符合長期護理保險的政策定位。試點中存在的給付方式單一、現金輸出匱乏的現象，難以契合失能老人現實需求(韓麗、胡玲，2020)。

　　三、長期護理保險模式選擇的國際視野

　　人口老齡化不是中國的獨有問題，而是世界性的普遍問題。為應對該問題，許多國家都依照自身國情建立起了長期護理保險制度。其中，美國是最早實施長期護理保險制度的國家，早在20世紀70年代就開始推廣發展商業長期護理保險。德國作為社會福利事業最為發達的國家之一，長期護理保險制度已經成為國家社會保障體系的第五大支柱。日本在傳統文化方面與我國具有一定程度的同質性，并且還是老齡化程度最為嚴重的國家，長期護理保險模式的實踐經驗已相當豐富。比較前述三國長期護理保險制度的建立過程、主要內容以及各自的優缺點，從中汲取、把握可供借鑒的經驗或教訓，有利于中國長期護理保險制度的科學構建。

　　(一)典型國家的長期護理保險制度

　　1.美國、德國和日本長期護理保險制度的比較。(1)參保和保障對象。美國是社會保障兜底、商業保險補充的混合型長期護理保險模式。美國公共長期護理體系健全，除了醫療保險計劃(Medicare)和醫療補助計劃(Medicaid)這兩大公共醫療保障計劃外，還包含全民自愿購買的保障中低收入人群的社區生活輔助和支持計劃(CLASS)、鼓勵中等收入人群參與的由政府和商業保險公司合作開發的長期護理合作計劃(LTCPP)、針對接受子女補助金和補充保障收入者的社會服務補助金計劃(SSBG)、幫助有最大經濟和社會需要老年人的老年法案(OAA)、對退伍軍人提供照護服務的退役軍人福利計劃(DVA)。

　　四、長期護理保險制度建構的中國之路

　　2021年9月29日，國務院辦公廳印發《“十四五”全民醫療保障規劃》，明確了黨和國家有關穩步建立長期護理保險制度的戰略部署。遵循該部署，本文從“保基本、低起步、廣覆蓋、提標準”的原則出發，在充分考量我國當前經濟發展水平和老齡化發展趨勢的國情基礎上，以國家、社會、個人責任共擔為權利義務分配理念，以獨立險種為制度目標，提出構建中國長期護理保險制度的六條路徑。

　　(一)加快頂層設計，形成全國統一的制度框架

　　一是從法律層面明確制度的地位。應盡快開展長期護理保險立法研究，針對試點中存在的籌資模式、待遇給付等方面的公平性問題，從立法層面明確發展方向。我國可以借鑒國外經驗，通過法律明確各相關主體的責、權、利，建立起內容完整、條理清晰、要素完備的長期護理保險法規體系，為長期護理保險的制度可持續發展提供法律依據。目前，《醫療保障法(征求意見稿)》已面世，長期護理保險法也應盡快出臺，并考慮與其他社會保險險種的協同性。

　　二是統一制定各項標準與細則。應加大探索力度，在確保制度的一致性和公平性的基礎上，盡快在參保對象、保障范圍、資金籌集、待遇給付、經辦管理等制度設計框架上形成統一的“國家線”，各地可依據自身情況適度調整，避免制度碎片化帶來的弊病。與此同時，政府還應利用多種宣傳渠道，提升民眾對長期護理保險的知曉度，在進行制度設計和調整時充分考慮民眾需求。

　　(二)逐步擴大參保群體，完善多元籌資機制

　　一是逐步擴大參保對象覆蓋面。長遠看，覆蓋全民的長期護理保險制度才能維護制度的公平屬性，但各地在經濟發展水平、基金籌集能力、護理服務水平、群眾參保意愿上存在差異，試點階段從職工基本醫療保險參保人群起步較為穩妥，有條件的地區可以考慮將城鄉居民納入參保對象。已有研究表明，將城鎮職工和城鄉居民一同作為參保對象，既有助于緩解個人籌資壓力，也避免了制度的碎片化造成高收入人群高福利、低收入人群低福利的“福利倒掛”現象，并且有助于基金池子的擴大，利于實現長期護理保險的“大數法則”原則(陳誠誠，2020b)。

　　二是完善多元籌資機制。首先，各地區通過科學測算本年度所需的護理費用，以支定收，合理規劃本年度基金籌資總額。其次，堅持共建共享原則�！吨笇б庖姟芬幎�了職工參保人群的籌資責任由單位和個人同比例分擔，而我們應該看到長期護理保險是補償個人在失能時所產生的護理費用，在權責統一的社會保險體系下，應著重突出個人籌資的重要性。已有研究測算得出我國民眾對長護險具有較高的籌資潛力(王群、丁心蕊、劉弘毅等，2018)。

　　護理方向論文： 長期護理保險政策對養老護理員隊伍的影響及優化對策研究

　　因此，建議在科學測算的基礎上適度增加個人籌資比例。此外，從一些采取社會保險模式運作長期護理保險的亞洲國家經驗來看，財政應適當補貼長護險。各地可根據自身財政狀況，科學劃分政府籌資比例。最后，拓寬籌資渠道。積極引導社會力量共建長期護理保險，充分發揮個人捐款、團體捐贈、企業捐贈以及福利體彩等社會化籌資渠道的作用。對特殊困難群體給予適當資助，充分發揮社會保險的互助共濟功能。

　　參考文獻：

　　[1]戴衛東.國外長期護理保險制度:分析、評價及啟示[J].人口與發展，2011a，17(5).

　　[2]李曉鶴，刁力.人口老齡化背景下老年失能人口動態預測[J].統計與決策，2019，35(10).

　　[3]詹鵬，宋蒙蒙，尹航.家庭規模小型化對家庭消費結構的影響——基于CFPS2014-2016年面板數據的研究[J].消費經濟，2020，36(5).

　　[4]戴衛東.長期護理保險制度理論與模式構建[J].人民論壇，2011b(29).

　　[5]張良文，方亞.2020-2050年我國城鄉老年人失能規模及其照護成本的預測研究[J].中國衛生統計，2021，38(1).

　　[6]陳誠誠.長期護理保險試點總結及發展建議[J].中國社會保障，2020a(6).

　　[7]李月娥，明庭興.長期護理保險籌資機制：實踐、困境與對策——基于15個試點城市政策的分析[J].金融理論與實踐，2020(2).

　　作者：潘萍覃秋蓓