醫(yī)療裝備淺談宮腔鏡的臨床應用 推薦本站高人氣雜志：《醫(yī)療裝備》是國家衛(wèi)生部所屬一級協(xié)會--中國醫(yī)學裝備協(xié)會的會刊，是國家級重點媒介。主要讀者為醫(yī)療裝備工作者，承擔管理職責的衛(wèi)生技術人員，高等院校科研機構相關教學研究人員，衛(wèi)生政策制定者和其他相關領域人士。

　　【摘要】近年來，隨著婦科微創(chuàng)技術的快速發(fā)展，宮腔鏡作為婦科微創(chuàng)技術的重要分支，在婦科疾病的臨床檢查和診療中的作用越來越重要。理清宮腔鏡檢查的適應證，總結宮腔鏡檢查、手術的臨床應用，具有十分重要的現(xiàn)實意義。

　　【關鍵詞】醫(yī)療裝備,宮腔鏡,檢查,手術,臨床應用

　　一、宮腔鏡檢查適應證及禁忌證

　　(一)適應證

　　1.絕經(jīng)前及絕經(jīng)后異常子宮出血;

　　2.異常宮腔聲像學所見(B超、HSG等);

　　3.診斷或決定能否經(jīng)宮頸取出粘膜下肌瘤或子宮內膜息肉;

　　4.探查不孕癥、習慣性流產和妊娠失敗的宮頸管和(或)宮內因素;

　　5.月經(jīng)過少或閉經(jīng);

　　6.迷失的宮內節(jié)育器定位或試行取出;

　　7.診斷宮腔畸形、宮腔粘連并試行分離;

　　8.宮頸管癌和子宮內膜癌的早期診斷。

　　(二)禁忌證

　　1. 絕對禁忌證

　　急性和亞急性生殖器官炎癥和盆腔感染。

　　2. 相對禁忌證

　　⑴ 大量子宮出血或月經(jīng)期;

　　⑵ 欲繼續(xù)妊娠者;

　　⑶ 半年內曾有子宮穿孔修補術;

　　⑷ 宮腔過度狹小或宮頸過硬，難以擴張者;

　　⑸ 浸潤性宮頸癌;

　　⑹ 患有嚴重的心、肺、肝、腎等內科疾患，難以耐受膨宮操作者;

　　⑺ 生殖道結核，未經(jīng)抗結核治療者。

　　二、宮腔鏡檢查的臨床應用

　　宮腔鏡能直接檢視宮內病變，對大多數(shù)子宮內疾病可迅速作出精確的診斷。有人估計對有指征的病人做宮腔鏡檢查，可使經(jīng)其他傳統(tǒng)方法檢出的子宮內異常率從28.9%提高到70%，其中不少病人經(jīng)宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)的異常，應用其他傳統(tǒng)方法無法診斷。概括起來，宮腔鏡檢查臨床中主要應用于如下幾個方面：

　　(一)異常子宮出血

　　異常子宮出血(AUB)是婦科常見病，約占育齡婦女1/4，嚴重時影響正常生活和工作。包括生育期、圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后出現(xiàn)的異常出血，如：月經(jīng)過多、過頻、經(jīng)期延長、不規(guī)則出血、以及絕經(jīng)前、后子宮出血。婦科檢查時多無異常發(fā)現(xiàn)，B超檢查或盲目診刮也常常誤診或漏診,據(jù)報道漏診宮內病變者高達10%-35%;用子宮輸卵管碘油造影(HSG)異常影像來解釋，有30%～50%不確定甚至錯誤。臨床中應用宮腔鏡檢查，不僅能準確確定病灶存在的部位、大小、外觀和范圍，對病灶表面的組織結構進行細致的觀察，且能對可疑病變直視下活檢，大大提高了宮內疾病診斷的準確率。

　　經(jīng)宮腔鏡檢查所呈現(xiàn)的最常見病變?yōu)樽訉m肌瘤、子宮內膜增生和子宮內膜息肉。其次為子宮內膜萎縮和子宮內膜癌。

　　(二)不孕癥或習慣性流產者

　　通過宮腔鏡檢查宮頸管和宮腔及雙側輸卵管開口，以發(fā)現(xiàn)干擾孕卵著床和(或)發(fā)育的病變;同時宮腔鏡直視下行輸卵管插管通液，可了解輸卵管的通暢度。

　　經(jīng)宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)導致的不孕及習慣性流產的宮內因素有先天性子宮畸形、黏膜下及壁間內突型子宮肌瘤、宮腔粘連、子宮內膜息肉、宮內異物及輸卵管阻塞。

　　(三) 宮腔內異物

　　各種異常聲像學所見宮腔內異常回聲或占位性病變均為間接檢查結果，宮腔鏡檢查可為之進行確認、評估、定位，決定能否用宮腔鏡技術取出。

　　經(jīng)宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)宮內異物有最常見的為宮內節(jié)育器(嵌頓、斷片殘留)及胚物殘留，其次為殘留胚骨或子宮內膜鈣化、斷裂的宮頸擴張棒或海藻棒殘留和剖宮產遺留的不吸收縫合線。

　　(四)宮腔粘連

　　宮腔粘連是由子宮內膜受損后形成部分或全部粘連的病理現(xiàn)象，90%以上由刮宮引起，主要表現(xiàn)為腹痛、經(jīng)量減少及閉經(jīng)、不孕等。在宮腔鏡問世之前，宮腔粘連的診斷依靠病史、體格檢查、試驗室資料和HSG。HSG對于可疑宮腔粘連能判斷宮腔封閉的程度，但不能提示粘連的堅韌度和類型。在宮腔鏡的直視下可排除30%的異常HSG結果，做出終末診斷，是診斷宮腔黏連的金標準。

　　(五)子宮內膜癌

　　子宮內膜癌是常見的女性生殖道惡性腫瘤。疑及子宮內膜癌的人群主要是45歲以上圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后婦女，為了明確子宮內膜的病變，傳統(tǒng)的方法是診斷性刮宮，可能遺漏位于宮角深部或粘膜下肌瘤后方的小癌灶，據(jù)報道10%-35%d子宮內膜區(qū)域刮不到，難于作出正確的判斷。子宮內膜細胞學涂片有可能提供假陰性結果，尤其是高分化或小的腫瘤。近幾十年眾多資料表明，宮腔鏡檢查直接活檢和病理學檢查45歲以上AUB婦女，是篩查高危人群，早期發(fā)現(xiàn)和準確診斷子宮內膜癌及其先兆的最佳方法。

　　三、宮腔鏡手術的臨床應用

　　(一)功能失調性子宮出血

　　功能失調性子宮出血(DUB)是婦科常見病、多發(fā)病，傳統(tǒng)的治療方法是激素調節(jié)和診斷性刮宮，雖有一定的作用，但由于藥物副作用及停藥后易復發(fā)等問題，長期效果欠佳;而對于頑固性功血的處理方法是子宮切除，手術侵入腹腔，副作用大，術后恢復慢，且費用高，風險大，卵巢功能亦受影響。宮腔鏡下子宮內切除術或子宮內膜去除術破壞子宮內膜全層及其下方2-3mm肌層組織，防止內膜再生，從而達到閉經(jīng)或月經(jīng)減少的臨床效果，具有不開腹、損傷小、不影響卵巢功能、保留器官完整性等優(yōu)點，文獻報道有效率可達80%-90%，因而，宮腔鏡手術成為治療DUB的優(yōu)選方法。

　　(二)子宮粘膜下肌瘤切除

　　子宮肌瘤是女性生殖器最常見的良性腫瘤，在育齡婦女中患病率為20%-25%，多見于40-50歲婦女。其中黏膜下肌瘤約占10%-15%，主要臨床表現(xiàn)為月經(jīng)過多、經(jīng)期延長，其特點是常合并慢性子宮內膜炎、惡性變的危險較大和出血傾向。傳統(tǒng)的治療方法多以開腹行子宮肌瘤剔除或切除子宮達到治療的目的，但這種手術方式對有生育要求或不愿意切除子宮的女性是一種身體上的損傷和心理上的創(chuàng)傷。宮腔鏡治療粘膜下肌瘤是應用高頻電通過宮腔電切鏡的單極切除黏膜下肌瘤和內突壁間肌瘤的手術。術后月經(jīng)量明顯減少，仍有生育能力。曾報告24例希望妊娠者，經(jīng)切除肌瘤后，月經(jīng)恢復正常，16例懷孕均足月分娩活嬰。

　　(三)子宮內膜息肉切除

　　子宮內膜息肉是異常子宮出血與不育癥的主要原因。通常的方法是盲目刮宮，但常遇到無法根治的問題，復發(fā)率高。宮腔鏡子宮內膜息肉切除術(TCRP)是采用宮腔鏡環(huán)形電極切除子宮內膜息肉及其蒂附著處2-3mm的肌肉組織，有的放矢，并不損傷周圍正常內膜，是治療息肉的最佳方法。據(jù)報道：270例宮腔鏡TCRP患者隨訪4年僅4.6%需第二次手術。

　　(四)子宮縱隔切除

　　子宮縱隔是最常見的子宮畸形，易發(fā)生早產、流產、胎位異常及產后胎盤滯留。在宮腔鏡手術問世前，子宮縱隔均需開腹和切開子宮，病人住院時間長，術后恢復慢，術后3-6個月才可考慮妊娠，子宮有疤痕，妊娠能維持至足月者剖宮產率高，以預防子宮破裂和卵巢、輸卵管及盆腔粘連。子宮縱隔切除術(TCRS)是用宮腔鏡環(huán)形電極和針狀電極切開，切除或劃開子宮縱隔組織以達到恢復宮腔正常形態(tài)和生育功能目的的手術。TCRS切除的縱隔是較少血管胚胎殘留組織，術時無明顯出血，術后病率低，易被患者接受，術后4周即可考慮妊娠。

　　(五)分離宮腔粘連

　　傳統(tǒng)方法采用盲目宮腔探查及擴宮術，臨床效果很不理想。宮腔鏡宮腔粘連分離/切除術(TCRA)在直視下剪除病灶、分離或切除粘連組織，最大限度保留正常子宮內膜組織，以恢復正常宮腔形態(tài)及月經(jīng)周期，從而改善妊娠及分娩結局。

　　(六)處理宮腔異物

　　宮內異物殘留是婦科常見病，對于常規(guī)取出困難或失敗的病例，臨床處理較為棘手。最常見的是宮內節(jié)育器(IUD)殘留和胚物殘留。

　　IUD在計劃生育中應用廣泛，取環(huán)并發(fā)癥也較為常見。當宮頸管狹窄、IUD斷裂、嵌頓子宮肌層及合并子宮黏膜下肌瘤時，常規(guī)取出IUD困難，若方法不當易致子宮損傷。宮腔鏡可看清宮頸內口和宮腔的方向，避免擴宮所致的損傷以及誤入擴宮所致的隧道，在直視下檢視IUD在宮腔內的形態(tài)、嵌入部位及程度等，明確判斷取器的可行性，避免了常規(guī)手術盲目性操作所造成子宮及宮內膜的損傷，且手術成功率高，有報道宮腔鏡下取器成功率達100%。

　　宮內胚物殘留是人流及清宮術后常見并發(fā)癥之一，在大月份鉗刮、中期妊娠引產及產后均有發(fā)生。在宮腔鏡直視下行胚物殘留取出，直觀、安全，避免了盲目手術可能造成的損傷與出血，特別是宮角妊娠，傳統(tǒng)的手術方式往往難以徹底清除。

　　綜上所述，宮腔鏡技術在臨床診斷和治療中已經(jīng)得到了廣泛的應用，且取得了良好的效果，可以預觀，隨著科學技術的不斷發(fā)展，手術技巧的不斷成熟，臨床醫(yī)生的不斷摸索總結，宮腔鏡在婦科臨床的應用將會越來越廣闊。

　　參 考 文 獻

　　[1]夏恩蘭，李自新;婦科內鏡學，人民衛(wèi)生出版社.

　　[2]樂杰，婦產科學，人民衛(wèi)生出版社.