摘要：醫(yī)保支付作為醫(yī)院醫(yī)保基本管理的關鍵環(huán)節(jié)，是調節(jié)醫(yī)療服務質量、配置醫(yī)療資源的重要手段之一。為了使城鎮(zhèn)參加醫(yī)療保險人員能夠更好地享受到規(guī)范醫(yī)療服務，同時醫(yī)院能夠有效地控制醫(yī)療費用不合理增長，國家對醫(yī)療保險付費方式進行了進一步的改革，實行總額控制，接下來筆者就針對總額控制下的醫(yī)院醫(yī)保管理進行詳細的討論。

　　關鍵詞：總額控制;醫(yī)院醫(yī)保管理;醫(yī)保支付

　　國務院辦公廳于2017年6月20日發(fā)布了《進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》，為我國的醫(yī)療保險付費方式改革作出了指導性意見，《意見》中明確指出醫(yī)療保險付費方式的改革方向應該遵循以下原則：“總額預付、按人頭付費、按病種付費。”政府、醫(yī)院、醫(yī)療參保人員三方面共贏是新醫(yī)保支付方式改革的關鍵。接下來筆者就總額控制下如何進行醫(yī)院醫(yī)保管理作詳細的闡述。

　　1積極響應，提高認識

　　醫(yī)院應該根據國務院辦公廳發(fā)布的進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》以及人社局和財政部聯合發(fā)布的《關于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見》，積極開展關于基本醫(yī)療保險付費總額控制意見進行醫(yī)療付費方式的改革。為了確保改革能夠順利實施，醫(yī)院應該召開全院會議，積極動員分管不同業(yè)務的領導。

　　并要求醫(yī)院全體職員要認真解讀兩個意見內容和精神，積極的響應，提高認識，快速地適應新政策對工作的影響，逐漸地由“按人頭付費”方式向“總額預付”方式轉變，醫(yī)院各科室要主動的參與到總額控制的預算核定工作中。醫(yī)院領導層要制定全新的合理完善的管理制度，加強醫(yī)療保險的監(jiān)管工作，規(guī)范醫(yī)療服務，控制醫(yī)療費用的不合理增長，為未來實施總額控制的醫(yī)療保險付費方式的改革打下堅實的基礎。

　　2合理預算，制定指標

　　醫(yī)院要制定總額控制標準，同時結合醫(yī)院前三至五年參保人員住院費用，按照科室的不同，設置合理的比例，對各科室逐一地進行科學測算，計算出各科室在本年度的按照人頭付費指標的最低值，同時制定各科室的醫(yī)保次均定額標準的管理規(guī)定，以此來確定各科室的費用控制指標。

　　醫(yī)院應該給各科室的指標一個試運行的時間，在試運行期間如果發(fā)現了不合理之處，應該及時進行調整，同時對制定的制度進行完善。在試運行完成之后，正式下發(fā)相關規(guī)定。醫(yī)院要根據當地的社保中心規(guī)定的總額控制指標測算方式和基本值，通過對比試運行兩年內的數據，以兩年以內的數據為基礎，進一步的為各科室挨個的進行科學測算和比對，以此來正式的確定各科室費用總額控制的指標和最低值、基本值，同時正式下發(fā)各科室費用控制總額標準和基本值的通知，讓各科室在此標準之內進行醫(yī)療保險支付方式改革的操作。

　　3完善制度，加強費控

　　3.1完善費控監(jiān)管制度

　　醫(yī)院應該進行科學的調研和分析，制定基本醫(yī)療保險費用控制管理制度以及針對各科室應該制定醫(yī)保監(jiān)管制度，并不斷地加強費用控制的管理制度和監(jiān)督制度。醫(yī)院應該制定重要的監(jiān)管指標，嚴格規(guī)范醫(yī)療服務、嚴格使用藥品、嚴格使用醫(yī)療耗材輔助醫(yī)療設備、規(guī)范診療項目，切不可以出現為了醫(yī)院的利益為參保者使用不合理的醫(yī)療服務和藥品。醫(yī)院應該建立醫(yī)保辦，對醫(yī)療保險費用進行統一審核審批，對出現的違規(guī)情形進行處罰，對醫(yī)療服務和診療規(guī)范進一步進行監(jiān)督，以此達到費用控制的目標。

　　3.2加強績效考評制度

　　醫(yī)院需要根據各科室的實際情況，制定科學合理的關于以基本醫(yī)療保險為前提的醫(yī)療服務質量績效考評制度，各科室除了常規(guī)的績效考評指標外，對醫(yī)療保險付費進行重點考核。對各科室的收費情況和醫(yī)療服務規(guī)范情況、醫(yī)保醫(yī)療質量以及費用控制基本值和指標的考核。可以按照月度和季度逐一進行細化考核，根據考核結果對科室進行相應的減分，或者是對沒有進入到標準值的科室進行處罰。通過細化績效考核，來加強各科室的醫(yī)療服務規(guī)范行為，最終達到費用控制目的。

　　3.3制定扣罰超標預留金制度醫(yī)院將費用

　　控制指標作為獨立的考核指標，制定超標金額預留醫(yī)院處罰規(guī)定，各科室費用超標的部分按照一定比例作為作為預留金預留在醫(yī)院中。月超標部分預留醫(yī)院，醫(yī)院對各科室進行季度考核和年度考核，如果季度考核合格，則醫(yī)院會將預留金全部返還給科室，如果季度考核不合格則進入到年度考核中再次進行考核，如果通過年度考核，則醫(yī)院將預留金返還至科室，如果年度考核不合格則預留將不再返還給科室。

　　3.4加強相關改革制度的學習

　　各科室人員應該加強醫(yī)院頒布的相關制度的學習，醫(yī)院應該為全體醫(yī)護人員提供相關的醫(yī)保知識講座，讓醫(yī)護人員深刻的理解總額控制下的基本醫(yī)療保險費用控制制度和管理制度[1]。設立醫(yī)保學習日，醫(yī)院的管理層應該堅持對各科室對改革制度的實施情況進行常規(guī)性檢查，落實各科室的學習情況，將改革之后的醫(yī)保制度學習情況納入到個人的績效考核當中。醫(yī)院可以通過院內公眾號、院報、網站等進行總額控制下醫(yī)保付費制度改革的宣貫，針對各科室的學習情況進行通報。

　　4細化管理，加強費控

　　4.1落實第一責任人

　　分管理領導和各科室負責人作為制度的第一執(zhí)行人，負責各項制度的落實情況和以及對科室成員的監(jiān)督工作，充分發(fā)第一負責人的監(jiān)督和管理作用，做好醫(yī)療服務規(guī)范的監(jiān)督和醫(yī)保費用控制工作。確保科室成員能夠嚴格按照醫(yī)院頒布的各項制度中規(guī)范的內容為參保者提供醫(yī)療服務、診療服務、藥品、手術耗材、手術輔助材料等合理的使用，減輕參保人員和醫(yī)療保險的費用負擔，最終達到費控的目的。對于季度或者年度考核出現不合格的情形時，第一責任人應該作出檢討，并出具改進報告。

　　4.2加強總額控制指標的監(jiān)管

　　醫(yī)院可以利用本院的信息管理網絡平臺，對出現的病情危重、看病費用較高、住院日較多、使用的藥品費用較高的醫(yī)保患者進行重點的監(jiān)控，醫(yī)院利用平臺可以進行實時監(jiān)控，促進各科室對費用控制的重視。通過采集各科室月度、季度的指標數量，進行統計分析，對進入到預警范圍內的科室進行通報。通過統計全年的指標數量，為各科室作出年度考評，對超出預警范圍的科室進行處罰。

　　4.3重視醫(yī)保藥品管理

　　醫(yī)療保險費用控制的重點內容在于對藥品的控制，醫(yī)院應該制定參加醫(yī)療保險的患者用藥管理規(guī)范，監(jiān)督各科室的藥品費用比例以及患者出院攜帶的藥品，嚴格管理限制使用的藥品，杜絕無指征用藥以及為患者開具超劑量藥品，嚴禁出現違反臨床規(guī)定的用藥。加強用藥監(jiān)管，督促各科室正確用藥，保證各科室合理用藥。已經發(fā)現違規(guī)用藥或者是藥費超標，要在月度和季度考評中有所體現，并處相應的罰款。通過以上的方式，來加強科室的合理用藥和規(guī)范用藥，達到費用控制的目的。

　　4.4對于醫(yī)保審數項目的管理

　　對于醫(yī)保特殊項目要進行專項管理，醫(yī)院應該設立醫(yī)保特殊項目專管員崗位，派遣一名專門人員負責對各種大型醫(yī)療儀器的檢查、特別診療項目檢查、價錢較高的耗材、進口的貴重藥品的檢查，醫(yī)院必須制定以上醫(yī)療特殊項目使用的審批制度，必須經過審批的診療才可以使用以上儀器或者是藥品。醫(yī)師應該使用合理的檢查儀器，為患者制定合理的診療計劃，合理地使用蛋白類藥品以及血液類藥品，合理選擇體內放置材料嚴禁出現過度診療情況，嚴格控制不合理費用的發(fā)生概率。

　　5總結

　　總額控制下的醫(yī)療保險付費方式的改革，可以極大地減輕患者和醫(yī)療費用壓力。醫(yī)院應該制定完善的費用控制制度，從各科室到醫(yī)師實行全面的監(jiān)督，從診療到用藥，從住院到出院，對各個環(huán)節(jié)進行監(jiān)督，只有這樣才能達到費用控制的目的。

　　參考文獻

　　1劉登祥,蘇彩平,蘇明輝.福州市醫(yī)保付費總額控制的探索之路[J].中國醫(yī)療保險,2014,7(10):46～48

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