【關鍵詞】比較容易發的c刊,創傷研究

　　創傷是醫學中最古老又最新穎的課題。說它古老，因為自有人類出現起就有了創傷;說它新穎，是因為近幾十年來，隨著城市建設和交通的高速發展，以及汽車數量的急劇增加，創傷呈不斷增多之勢。現全球每年因創傷致死者數百萬人，受傷數千萬人以上，故有人將創傷稱之為“發達社會疾病”，或稱“現代文明的孿生兄弟”。在美國，創傷是第4位死因，而20世紀初僅為第7位死因;在我國，創傷已成為城市中的第5位死因，農村中為第4位死因。此外，創傷多發生在青壯年，對社會勞動力的影響很大，其潛在壽命喪失年數(指平均壽命與死亡時年齡之差，即YPLL)遠大于其他疾病。由此可見，創傷對人類的生命健康和社會發展已構成巨大威脅，應當引起全社會更多的關注。

　　1 創傷流行病學

　　現代醫學研究表明，創傷像肺癌、冠心病、瘧疾等疾病那樣，也有一定的流行病學規律可循。所有創傷，特別是交通傷，常好發于一定的人群，如一定的年齡、職業、性別、個人心理素質、文化教養等，隨著研究的深入和拓寬，一門新的學科應運而生，這就是創傷流行病學。它是研究創傷發生、影響因素、流行規律和預防措施的一門分支學科[1]。

　　近年來，不少研究創傷流行病學的學者集中于調查和分析交通事故的好發因素，如人-車-路-環境間的平衡狀態，各個環節在造成車禍中的作用等。國內外的統計資料表明，造成車禍的原因很多，但95%左右是人的因素，如司機過勞、駕車時精力不集中、開車前飲酒或服用興奮劑、超速開車、違章駕駛、行人不遵守交通法規等，共同的特點是安全意識淡薄。由此可見，提高所有道路使用者的交通安全意識，安全教育與懲罰相結合，就可大幅度減少車禍及其所致的傷亡。

　　另一項重要研究是探討某些人在生理、心理方面的缺陷而表現出來的一定事故傾向性。如能在考駕駛執照時就進行檢測，查出有事故傾向性的人，不發給駕駛執照或進行特殊培訓，則可消除引起車禍的部分隱患。

　　2 道路交通傷

　　全球每年因交通事故致死人數約120萬人，受傷約3 000萬至5 000萬人。

　　WTO預計，至2020年，道路交通傷致死和致殘人數將增加60%，在全球疾病和傷害負擔(含早死和傷殘所致的壽命損失年數)中將由1990年的第9位躍升至第3位[2]。

　　行人、騎自行車者、摩托車手、電動自行車者受到的保護最少，是“易受傷的道路使用者”，歐洲的一項研究顯示，按出行公里數計算，與小轎車駕駛員死于車禍的可能性相比，騎自行車者是8倍，步行者是9倍，騎摩托車者是12倍[2]。

　　2004年，我國道路交通事故517 889起，死107 077人，傷480 864人，直接經濟損失約24億元人民幣，萬車死亡率9.93人，10萬人口死亡率8.24人[3]，是車禍和死亡人數最多的國家。

　　近20年來，國內交通醫學方面作了不少工作[4-7]，主要進展有以下幾方面。

　　2.1 實驗平臺 在第三軍醫大學交通醫學研究所建立了不同大小和功能的生物撞擊機實驗平臺，可以做不同大小動物的交通傷模擬實驗;2004年又建立了軌道式生物撞擊機實驗室，可進行實車碰撞，真實模擬乘員和行人的交通傷。

　　2.2 生物力學 先后對顱腦、胸部、腹部、脊柱等部位交通傷的生物力學機制進行較廣泛的研究。提出了顱內應力集中和剪切力是引起顱腦損傷的主要原因;高速牽張變形致心臟破裂;剪切力致肺表面損傷;微血管擴張性撕裂致肺內出血;腹腔臟器不均勻性的相對位移和變形致臟器撕裂和肝內血流壓力劇增，由此發生肝內點片狀出血;此外，還揭示粘性標準(即軀干變形的瞬間速度V與壓縮程度C的最大乘積)與傷情的關系最為密切，兩者間呈“S”形曲線關系，粘性標準可作為有效的傷情指數和診斷指標。

　　2.3 救治 1986年，政府公布“120”為全國統一的急救電話號碼，從而有效地提高了交通傷救治水平。全國各地參考國外急救醫療服務系統(EMSS)建立了急救網，除院前救治外，還強化了急診科救治和重癥監護室救治，三個環節相互銜接。一些大醫院開展了“一體化”救治，提出入院后救治的“黃金1小時”和“鉑金10分鐘”的理念，從而提高了救治水平，但也存在不少問題，如院前急救網不夠健全，到達現場時間不夠快，急診科與各專科的關系還不夠規范等等。

　　2.4 交通心理 主要研究駕駛員的知覺和認知(如反應時間、動態視覺、判讀距離、注意廣度等)、狀態(疲勞、精神壓力、清醒程度等)、事故傾向性(約6%～8%的駕駛員有事故傾向性，造成的車禍占30%～40%)等。

　　3 組織工程和組織修復

　　組織工程是近20多年來發展起來的一項新的醫療技術，它不僅提供了新的治療方法，而且提出了復制“組織”、“器官”的新理念。其基本原理是：從機體獲取少量活組織，將其中的功能細胞分離出來進行體外培養擴增，然后與可降解吸收的三維支架材料按一定比例混合，植入體內病損部位，最后形成所需要的組織或器官，以達到創傷修復和功能重建的目的[8]。

　　動物實驗顯示，應用骨髓基質干細胞(BMSC)修復關節軟骨缺損和應用脂肪干細胞體外構建軟骨等均獲得初步效果。臨床上，用患者自體骨髓基質干細胞作為種子細胞修復顱骨缺損、齒槽裂骨缺損、顱面部骨凹陷畸形及四肢骨缺損填充等也取得較為滿意的療效。組織工程化骨可在缺損區內長期穩定存在(隨訪3年以上)，基本恢復了患區支撐、保護等原有功能[9]。組織工程皮膚已有數種商品，并已廣泛應用于臨床[10,11]。實驗顯示，在表皮、真皮及毛囊等部位均已成功分離培養出增殖力很強的皮膚干細胞。

　　用豬自體真皮成纖維細胞為種子細胞，也成功修復自體的肌腱缺損，其形態和功能與正常肌腱非常接近[9]。

　　最近研究還表明，成年人第二代真皮成纖維細胞與第二代肌腱細胞基因表達譜極其相似，從而提示今后有可能用成纖維細胞作為肌腱組織工程種子細胞以修復缺損的肌腱。

　　干細胞在組織修復中有重要作用。有證據表明，在皮脂腺、毛囊周圍的干細胞具有多潛能性，這類干細胞可遷移至毛囊以外產生新生的上皮，真皮中的某些干細胞可產生軟骨、肌肉、神經元類的細胞。毛囊周圍的祖細胞在創傷時可變為成纖維細胞。肌肉的再生可來源于骨髓源性的多能干細胞及神經干細胞。神經干細胞可誘導成星形膠質細胞，重建損傷前的微環境，也可誘導成少突膠質細胞，促進髓鞘的再形成。利用成體干細胞可塑性治療心肌梗死和下肢缺血性疾病已獲得初步成效[12]。

　　利用組織工程制成具有活性表皮和真皮結構的復合皮膚。應用脫細胞異體真皮作為支架，與網狀自體薄皮片復合移植，其皮片韌性、外觀收縮程度均較為理想[13]。

　　4 損傷控制手術

　　損傷控制手術(damage control operation, DCO)是近20年來提出并應用的實用外科原則，其目的是穩定傷情，避免生理潛能進行性消耗，為確定性手術贏得時間。

　　大多數嚴重多發傷可按常規手術方式進行，僅少數患者生理潛能臨近或已達到極限，雖然技術上可完成Ⅰ期修復和重建，但機體本身難以承受或環境不允許，此時需作DCO，適應證的選擇取決于以下幾個方面。①環境因素：如前線手術隊或事故現場離大醫院很遠。②生理潛能參數：如復蘇和手術時間>90min;嚴重代謝性酸中毒pH<7.30;體溫<35℃;凝血機制紊亂或機械性出血;輸血量>10單位。根據上述生理潛能參數作為DCO適應證常為時已晚，故應在這之前實施。③創傷類型：這是決定DCO的主要依據，如高動能軀干鈍性創傷;多發性軀干穿透傷;大血管伴多臟器傷;多體腔內致命性大出血;復雜臟器損傷等[14]。

　　治療步驟如下：

　　4.1 急救手術 控制出血和感染，作胃小腸破裂修補，緊急時僅用鉗夾住空腔臟器破裂處、結腸造瘺等，簡易關閉胸腹腔。

　　4.2重癥監護 手術后盡快送至重癥監護室處理，主要任務是恢復血容量、復溫、糾正凝血機制紊亂、糾正代謝性酸中毒。

　　4.3 確定性手術 待生理功能基本恢復正常后，作確定性手術。

　　5 顱腦傷

　　最近美國國立神經疾病與腦卒中研究所(NINDS)對大宗病例進行了分析，結果顯示，在谷氨酸受體拮抗劑、激素、自由基清除劑、鈣拮抗劑、生長激素/胰島素樣生長因子、緩激肽拮抗劑、抗癲癇藥等藥物都沒有對顱腦創傷有確切的臨床治療效果[15]。

　　目前認為有希望的藥物包括：黃體酮、鎂離子、大劑量白蛋白和膽堿脂酶抑制劑——安理申等，但尚需大量臨床研究方可得出結論。

　　彌漫性軸索損傷(DAI)在重型顱腦損傷中發生率為28%～42%。創傷可引發非離斷性軸索損傷，胞漿蛋白降解酶如Calpain抑制劑能減少傷后軸索腫脹及繼發性斷離。

　　多中心前瞻性臨床對照研究發現，重型顱腦損傷合并惡性顱內壓增高，標準外傷大骨瓣減壓既簡單又安全，療效優于常用開顱骨瓣[16]。

　　顱腦傷后的繼發性損傷已引起廣泛重視。目前研究認為，內源性損害因子如乙酰膽堿、興奮性氨基酸、內源性阿片肽、氧自由基以及炎癥反應失控等是繼發性腦損害發生的主要機制。

　　已發現神經干細胞在一定條件下能分化成神經元，已有人從顱腦損傷病人的腦挫傷組織中分離出神經干細胞，體外增殖后再輸入腦挫傷區，期望能促進腦功能恢復[16]。

　　6 創傷骨折

　　6.1 骨折復位技術的發展 近年來AO學者提出的生物學固定新概念(biological osteosythesis,BO)，已在我國創傷骨科界得到認可，其主要內容包括：①遠離骨折部位進行復位以保護骨折局部軟組織的附著;②不強求骨折的解剖復位，關節內骨折仍要求解剖復位;③使用低彈性模量的內固定物;④減少內固定物與骨皮質之間的接觸面積。在此理念的影響下，間接復位技術相應問世，這一技術又被稱為韌帶整復術(ligamentotaxis)。由于骨端血供破壞少，骨愈合的速度較直視下的解剖復位明顯加快，這對粉碎性骨折尤為有利[16]。

　　6.2 骨折固定系統的發展 在BO概念指導下，配合間接復位技術，內固定系統在材料和構型上都有很大發展。低彈性模量固定物材料仍以鈦合金材料最為理想。

　　6.3 骨組織工程的研究 是組織工程研究領域中最為活躍的一部分，組織工程學的發展將為創傷骨科的臨床治療提供新的治療手段與技術。

　　7 結束語

　　創傷的基礎和臨床研究近年來均取得較大的進展，但是距離保護人民健康的要求仍相差甚遠。創傷，特別是交通傷，急劇增多的勢頭尚未得到有效的遏制。

　　應當強調，創傷在很大程度上是可以預防的，如果預防工作做得好，全民預防傷害的意識提高，創傷會大為減少。其次，創傷醫學與諸多學科相互交叉，既涉及到預防醫學、臨床醫學和基礎醫學，又與醫學以外的其他學科密切相關，如能做到多學科的協作研究，特別是醫學和工程技術兩方面專家密切合作，必將會大大降低創傷的發生率和死亡率。

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