摘 要 目的 ：評(píng)估上海市某兒童醫(yī)院感染預(yù)警系統(tǒng)準(zhǔn)確度，在實(shí)現(xiàn)醫(yī)院感染信息化管理基礎(chǔ)上，提高系統(tǒng)準(zhǔn)確 度。方法 ：取上海市某兒童醫(yī)院 2016 年 1 月至 2018 年 12 月感染預(yù)警系統(tǒng)的警報(bào)數(shù)據(jù)，計(jì)算靈敏度、特異度、陽性預(yù) 測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值對(duì)系統(tǒng)準(zhǔn)確度進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果：應(yīng)用系統(tǒng)后，2016—2018 每年醫(yī)院感染的發(fā)生率呈下降趨勢(shì)(P<0.05)。 每年系統(tǒng)的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為 73.46%，82.56%，3.67%，99.71% ;98.90%，85.05%， 6.38%，99.99% 和 99.21%，85.24%，6.84%，99.99%。結(jié)論 ：醫(yī)院感染預(yù)警系統(tǒng)對(duì)降低醫(yī)院感染發(fā)生率有明顯效果。醫(yī) 院應(yīng)成立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)制定系統(tǒng)的預(yù)警條件。系統(tǒng)應(yīng)具備自動(dòng)刪除重復(fù)預(yù)警的功能。針對(duì)不同科室制定不同的預(yù)警條件。

　　關(guān)鍵詞 醫(yī)院感染 預(yù)警系統(tǒng) 感染控制 實(shí)踐應(yīng)用

　　近年來，醫(yī)院感染已經(jīng)成為日益嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問 題，引起了當(dāng)今世界的普遍關(guān)注 [1]。醫(yī)院感染的巨大破壞性很大程度上源于醫(yī)院感染經(jīng)常意外發(fā)生，幾乎沒有 時(shí)間對(duì)其做好應(yīng)對(duì)準(zhǔn)備 [2]。越來越多的證據(jù)表明控制醫(yī) 院感染最有效的方法是及時(shí)地對(duì)感染提供合適的治療。 因此，目前許多醫(yī)院都在利用醫(yī)院感染預(yù)警系統(tǒng)，幫助 醫(yī)生及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的發(fā)生。

　　實(shí)行信息化管理對(duì)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)勢(shì)在必行，這是醫(yī) 院感染管理工作和計(jì)算機(jī)系統(tǒng)發(fā)展的必然產(chǎn)物 [3]。醫(yī)院 感染預(yù)警系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了對(duì)醫(yī)院感染病例的前瞻性監(jiān)測(cè)，系統(tǒng)綜合了醫(yī)院信息管理系統(tǒng)、實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)、手 術(shù)麻醉信息管理系統(tǒng)、電子病歷管理系統(tǒng)、移動(dòng)護(hù)理信 息系統(tǒng)等自動(dòng)識(shí)別醫(yī)院感染預(yù)警病例，再由臨床醫(yī)生與 醫(yī)院感染管理專職人員對(duì)預(yù)警病例進(jìn)行雙處理，從而確定醫(yī)院感染的發(fā)生。

　　如何更科學(xué)高效地利用醫(yī)院感染預(yù) 警系統(tǒng)，提升醫(yī)院感染的管理內(nèi)涵，已成為醫(yī)院管理者 日益關(guān)注的內(nèi)容。盡管不是所有醫(yī)院感染的發(fā)生都可以 通過實(shí)施預(yù)警系統(tǒng)加以避免，但只有使用者友好且設(shè)計(jì) 良好的系統(tǒng)才可以達(dá)到對(duì)醫(yī)院感染的最佳控制。因此， 本研究對(duì) 2016 年 1 月至 2018 年 12 月上海市某兒童醫(yī)院 感染預(yù)警系統(tǒng)的警報(bào)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，評(píng)估系統(tǒng)的準(zhǔn)確度， 為有效利用院感預(yù)警系統(tǒng)控制醫(yī)院感染的發(fā)生提供依據(jù)。

　　1 材料與方法

　　1.1 資料來源

　　收集上海市某兒童醫(yī)院感染預(yù)警系統(tǒng)于 2016 年 1 月至 2018 年 12 月產(chǎn)生的警報(bào)數(shù)據(jù)，包括系統(tǒng)產(chǎn)生的警 報(bào)總數(shù)、系統(tǒng)監(jiān)測(cè)的實(shí)際感染病例數(shù)和醫(yī)生證實(shí)的感染 病例數(shù)。對(duì) 2016、2017 和 2018 每年院感系統(tǒng)的靈敏度、 特異度、陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值進(jìn)行了評(píng)估。作為醫(yī) 院感染監(jiān)測(cè)的關(guān)鍵部門，兒科重癥監(jiān)護(hù)病房(PICU)、 新生兒科、血液科和呼吸科的醫(yī)院感染的發(fā)生率明顯高 于其他部門。因此，本研究分別對(duì)這四個(gè)科的系統(tǒng)靈敏度、 特異度、陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值進(jìn)行了評(píng)估。

　　1.2 監(jiān)測(cè)方法

　　根據(jù)衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染辦法》、《醫(yī)院感染診 斷標(biāo)準(zhǔn)》為醫(yī)院感染預(yù)警系統(tǒng)設(shè)立預(yù)警條件。醫(yī)院感染的確診是醫(yī)院感染管理專職人員每日對(duì)住院患者電子病 歷進(jìn)行主動(dòng)監(jiān)測(cè)，每日下病房查看患者，與臨床醫(yī)生溝通， 一起判斷是否為醫(yī)院感染。凡是醫(yī)院感染的病例，均通過醫(yī)院感染預(yù)警系統(tǒng)填寫醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)表。

　　1.3 統(tǒng)計(jì)分析

　　采用 SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。本 研究中，用出院病人數(shù)代替新生兒科、血液科和呼吸科 的住院病人總數(shù)，用轉(zhuǎn)診病人數(shù)代替 PICU 的住院病人 總數(shù)。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比進(jìn)行描述。通過靈敏度、 特異度、陽性預(yù)測(cè)值和陽性預(yù)測(cè)值的計(jì)算，對(duì)醫(yī)院感染 預(yù)警系統(tǒng)的準(zhǔn)確性進(jìn)行評(píng)估。組間單因素比較采用 χ 2 檢 驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 評(píng)價(jià)醫(yī)院感染預(yù)警系統(tǒng)準(zhǔn)確度的主要指標(biāo)有 ：①靈 敏度=某時(shí)期醫(yī)院感染系統(tǒng)正確預(yù)警的醫(yī)院感染病例例 次 / 同期醫(yī)院感染病例例次 ×100% ;②特異度 = 某時(shí)期 院感系統(tǒng)未預(yù)警的醫(yī)院非感染病例例次 / 同期醫(yī)院未感 染病例例次 ×100% ;③陽性預(yù)測(cè)值=某時(shí)期預(yù)警正確識(shí) 別的醫(yī)院感染病例數(shù) / 同期預(yù)警患者總病例數(shù) ×100% ; ④陰性預(yù)測(cè)值=某時(shí)期未預(yù)警醫(yī)院非感染病例數(shù) / 同期 未預(yù)警患者總病例數(shù) ×100%。

　　2 結(jié)果

　　2.1 醫(yī)院感染的發(fā)生率

　　2016—2018 年，每年醫(yī)院感染的發(fā)生率總體呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)血 液科、呼吸科、新生兒科、PICU 分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)各科室醫(yī)院感染的發(fā)生率總體呈現(xiàn)下降趨勢(shì)(血液科、新 生兒科、PICU 均 P<0.05，呼吸科 P 值接近 0.05)。

　　2.2 醫(yī)院感染預(yù)警系統(tǒng)的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值

　　2016-2018 年，醫(yī)院感染預(yù)警系統(tǒng)的靈敏度不論是在總體上還是在四個(gè)不同科室都是呈上升的趨勢(shì)，在新生兒科系統(tǒng)的靈敏度達(dá)到了 100%。系統(tǒng)的特異度基本 維持不變，在呼吸科每年都低于 60%。系統(tǒng)的陰性預(yù)測(cè)值每年都維持在較高的水平而陰性預(yù)測(cè)值則維持在較低 的水平。

　　2.3 重點(diǎn)科室醫(yī)院感染預(yù)警系統(tǒng)的靈敏度、特異度、 陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值

　　四個(gè)重點(diǎn)科室院感預(yù)警系統(tǒng)的靈敏度、特異度、陽 性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值有所不同。對(duì)他們的靈敏度、特 異度進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ 2 值分別為 45.963 1 和 2 535.796 0，均 P<0.01)。其中，新生兒科系 統(tǒng)的靈敏度最高，高于總體水平，其他三個(gè)科室均低于 總體水平，其中 PICU 最低。血液科系統(tǒng)的特異度最高， 高于總體水平，其他三個(gè)科室均低于總體水平，其中呼 吸科最低。血液科系統(tǒng)的陽性預(yù)測(cè)值最高，顯著高于總 體水平，其他三個(gè)科室均低于總體水平，其中呼吸科最低。 陰性預(yù)測(cè)值各個(gè)科室均維持在較高的水平。

　　3 討論

　　3.1 醫(yī)院感染預(yù)警系統(tǒng)有效地減少了醫(yī)院感染的發(fā)生

　　本研究發(fā)現(xiàn)，在實(shí)施醫(yī)院感染預(yù)警系統(tǒng)之后，每年 醫(yī)院感染的發(fā)生率呈現(xiàn)下降的趨勢(shì)。通過對(duì)醫(yī)院感染的信息化管理，使醫(yī)院感染管理部門在網(wǎng)上能夠掌握各科室，特別是重點(diǎn)科室醫(yī)院感染管理的動(dòng)態(tài)發(fā)展，隨時(shí)掌握醫(yī)院感染發(fā)生的情況。能夠進(jìn)行主動(dòng)和連續(xù)地監(jiān)測(cè)、統(tǒng)計(jì)分析并及時(shí)采取相應(yīng)的措施，同時(shí)反饋臨床，增強(qiáng)了感染控制的針對(duì)性與實(shí)效性，從而達(dá)到了降低醫(yī)院感染發(fā)生率的目的 [4]。

　　通過運(yùn)行醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)， 醫(yī)院在實(shí)現(xiàn)減少醫(yī)院感染發(fā)生的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)了科學(xué)的數(shù) 據(jù)收集、篩查、分析、統(tǒng)計(jì)工作，節(jié)省了大量人力物力、 提高了工作效率。醫(yī)院感染控制水平直接反映了醫(yī)院管理和醫(yī)療服務(wù)的總體水平，是醫(yī)院保證醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。通過運(yùn)行醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)，從而減低醫(yī)院感染的發(fā)生率，對(duì)于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量具有重要的意義 [5]。

　　3.2 醫(yī)院應(yīng)成立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同制定系統(tǒng)的預(yù)警條件

　　本研究結(jié)果顯示，上海市某兒童醫(yī)院感染預(yù)警系統(tǒng) 的靈敏度自 2017 年起整體雖然超過 95% 的水平，但特 異度卻始終維持在 85% 左右的水平。可見，現(xiàn)階段雖維 持了系統(tǒng)較高的靈敏度，卻忽視了對(duì)系統(tǒng)特異度的關(guān)注。 系統(tǒng)的特異度較低就意味著醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院感染管理專 職人員人工排除非感染預(yù)警的工作量大。在我們的研究 中，我們發(fā)現(xiàn)為了識(shí)別一個(gè)真正的醫(yī)院感染，醫(yī)生至少 需要處理 34 個(gè)系統(tǒng)產(chǎn)生的警報(bào)。

　　顯然，由于兒童這類人 群的特殊性，系統(tǒng)放寬了警報(bào)的預(yù)警條件，從而可識(shí)別 盡可能多的醫(yī)院感染。而自動(dòng)化本身又缺乏將指南與病 人特征結(jié)合在一起進(jìn)行分析的能力，從而產(chǎn)生了一些毫 無意義的警報(bào)。這些過多的警報(bào)將會(huì)使臨床醫(yī)生出現(xiàn)“警 報(bào)疲勞”，而忽略一些警報(bào)，就會(huì)導(dǎo)致一些真正的醫(yī)院感 染未被及時(shí)處理 [6]。

　　系統(tǒng)靈敏度和特異度之間的平衡顯然是限制系統(tǒng)達(dá)到它預(yù)期目標(biāo)的因素 [7]。如何在維持系統(tǒng)靈敏度較高的 同時(shí)，增加系統(tǒng)的特異度是促進(jìn)醫(yī)院感染預(yù)警系統(tǒng)的有 效實(shí)施需要解決的問題。醫(yī)院應(yīng)該建立一個(gè)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，通過多學(xué)科融合的方式就如何設(shè)置系統(tǒng)的預(yù)警條件進(jìn)行 討論。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)該包括臨床醫(yī)生、信息技術(shù)人員和流行病學(xué)專家，同時(shí)考慮各個(gè)方面的因素，使預(yù)警條件 更加精準(zhǔn)，從而提高系統(tǒng)的準(zhǔn)確度。

　　3.3 使用預(yù)警模型剔除重復(fù)預(yù)警

　　本研究發(fā)現(xiàn)，超過一半的警報(bào)是針對(duì)同一感染病例 的重復(fù)警報(bào)。這種毫無意義的警報(bào)在打斷醫(yī)生工作的同 時(shí)也造成醫(yī)生對(duì)警報(bào)的厭煩心理而故意去忽略一些警報(bào)， 從而造成真正的醫(yī)院感染的發(fā)生。現(xiàn)階段已經(jīng)有很多預(yù) 警模型能夠做到在不降低靈敏度的情況下提高特異度， 通過重復(fù)預(yù)警信號(hào)剔除的計(jì)算規(guī)則去除重復(fù)警報(bào) [8]。系 統(tǒng)應(yīng)該做到已經(jīng)處理過的警報(bào)不再預(yù)警，而未被處理的 警報(bào)進(jìn)行重復(fù)預(yù)警。

　　3.4 分科室針對(duì)性設(shè)置預(yù)警條件

　　本研究結(jié)果還顯示，不同科室系統(tǒng)的靈敏度和特異 度存在不同。靈敏度最高的是新生兒科達(dá)到了 92.67%， 而 PICU 僅僅有 69.70%。特異度最高的是血液科達(dá)到了 84.79%，而呼吸科僅有 57.62%。分析原因?yàn)楦骺剖一颊?由于基礎(chǔ)疾病及診療操作的不同，血常規(guī)結(jié)果、抗菌藥 物使用原則均不同。目前使用相同的預(yù)警指標(biāo)難以適用 于不同的科室。因此，醫(yī)院預(yù)警系統(tǒng)應(yīng)該使用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 模型去融合和加權(quán)各項(xiàng)參數(shù)，讓其在不同科室具備不同 的適用條件，從而產(chǎn)生“智能警報(bào)”。從而做到以科室分層對(duì)醫(yī)院感染進(jìn)行預(yù)警。

　　醫(yī)學(xué)論文投稿刊物：《中國醫(yī)院管理》雜志在國家衛(wèi)生工作方針、政策指導(dǎo)下，貫徹“理論與實(shí)踐相結(jié)合”的方針，報(bào)道我國醫(yī)院管理學(xué)術(shù)研究和實(shí)踐探索的最新進(jìn)展，以增進(jìn)醫(yī)院管理學(xué)術(shù)交流，推動(dòng)我國醫(yī)院管理學(xué)科的學(xué)科發(fā)展和醫(yī)院管理水平的提高。自創(chuàng)刊以來，雜志不斷創(chuàng)新辦刊理念，不斷提高編輯質(zhì)量，不斷提升經(jīng)營(yíng)水平，成就了較大的學(xué)術(shù)影響力和競(jìng)爭(zhēng)力。

　　切實(shí)做好醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)是控制醫(yī)院感染的根本， 但是單純的依靠人力監(jiān)測(cè)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能全面、快速、準(zhǔn)確地 掌握全院醫(yī)院感染的情況 [9]。醫(yī)院感染預(yù)警系統(tǒng)的實(shí)施， 使醫(yī)院做到了及時(shí)對(duì)醫(yī)院感染的流行趨勢(shì)和危險(xiǎn)度進(jìn)行 預(yù)測(cè)、預(yù)警、監(jiān)控，變被動(dòng)的控制為主動(dòng)的預(yù)防，可以真正實(shí)現(xiàn)及時(shí)發(fā)現(xiàn)散在感染，時(shí)時(shí)警惕感染的流行與暴 發(fā) [10]。然而，只有使用者友好且與臨床工作相融合的系 統(tǒng)才能切實(shí)做到提高醫(yī)務(wù)人員的有效性，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)院 感染的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和高效早期預(yù)警。

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　　作者：紀(jì)和雨 1** 許姜姜 2 高潔 2 于廣軍 2***