【摘要】背景目前基層慢病健康管理中，患者總體參與度不高或被動(dòng)(甚至被迫)接受健康管理，管理質(zhì)量差強(qiáng)人意。目的探索社區(qū)高血壓簽約患者參與慢病健康管理的影響因素，以期為下一步家庭醫(yī)生簽約慢病健康管理工作中調(diào)整健康管理的服務(wù)手段和激活患者參與健康管理的干預(yù)路徑提供參考依據(jù)，提高患者參與健康管理的能動(dòng)性及潛力，從而提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢病管理質(zhì)量。

　　方法2018年9月—2019年3月，在成都市武侯區(qū)13家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中采用分層抽樣法選取具有可比性的3家機(jī)構(gòu)，分別是晉陽(yáng)、火南、華興社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。在其高血壓簽約患者系統(tǒng)中，根據(jù)患者建檔編號(hào)隨機(jī)各選取120例患者作為調(diào)查對(duì)象。采用自制的《高血壓簽約患者參與慢病健康管理現(xiàn)狀及影響因素的調(diào)查表》對(duì)調(diào)查對(duì)象進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。問(wèn)卷主要包括高血壓簽約患者的基本資料、患者參與慢病健康管理的可能影響因素。結(jié)果共發(fā)放問(wèn)卷360份，回收有效問(wèn)卷349份，有效回收率為96.9%。

　　不同性別患者參與慢病健康管理意愿比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);不同年齡、高血壓病程、婚姻狀況、居住方式、家庭人均月收入、子女情況、特殊家庭情況、高血壓診斷分級(jí)、目前工作狀況、焦慮程度、小區(qū)內(nèi)設(shè)置健康宣傳欄情況、小區(qū)內(nèi)開(kāi)展健康講座情況、患者接到健康教育宣傳單情況、轄區(qū)有無(wú)主題公園/街道情況、轄區(qū)有無(wú)健身室或運(yùn)動(dòng)場(chǎng)地情況、對(duì)高血壓知曉情況、健康滿意程度、高血壓治療期望患者參與慢病健康管理意愿比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

　　結(jié)論影響高血壓簽約患者參與慢病健康管理的因素有年齡、高血壓病程、高血壓診斷分級(jí)、目前工作狀況、焦慮程度及個(gè)人家庭因素(婚姻狀況、居住方式、家庭人均月收入、子女情況、特殊家庭情況)、社區(qū)健康支持因素(小區(qū)內(nèi)設(shè)置健康宣傳欄情況、小區(qū)內(nèi)開(kāi)展健康講座情況、患者接到健康教育宣傳單情況、轄區(qū)有無(wú)主題公園/街道情況、轄區(qū)有無(wú)健身室或運(yùn)動(dòng)場(chǎng)地情況)、個(gè)人健康素養(yǎng)水平(對(duì)高血壓知曉情況、健康滿意程度、高血壓治療期望)，要想激活患者能動(dòng)性，提升慢病管理質(zhì)量，一方面需要基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)以健康教育為抓手提高患者健康素養(yǎng)，另一方面還需要社會(huì)各界的支持，包括社會(huì)保障、社區(qū)建設(shè)及醫(yī)療服務(wù)提供體系等。

　　【關(guān)鍵詞】高血壓;慢性病;家庭醫(yī)生簽約服務(wù);健康管理;病人參與;患者參與;影響因素分析

　　慢病健康管理是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位的核心工作之一，其中的健康教育、疾病篩查與定期身體檢查等無(wú)一不強(qiáng)調(diào)患者自我健康參與意愿與動(dòng)機(jī)。患者是“健康和醫(yī)療中最未被充分利用的資源，或者是醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中最未被充分利用的成員”[1]。調(diào)動(dòng)患者參與積極性，不僅可以減少和避免醫(yī)療過(guò)失，還能減輕患者的心理壓力，增進(jìn)護(hù)患溝通交流，提高治療和護(hù)理效果[2]。然而目前基層慢病管理中，患者總體參與度不高或被動(dòng)(甚至被迫)接受健康管理，管理質(zhì)量差強(qiáng)人意[3]。

　　在我國(guó)的國(guó)情及醫(yī)療改革大勢(shì)進(jìn)程中，對(duì)于“患者參與”這個(gè)領(lǐng)域的研究，主要停留在專科醫(yī)院臨床治療決策中患者參與的現(xiàn)狀及尋求如何提高患者參與的探索視角[4-6]。而本研究以成都市武侯區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的原發(fā)性高血壓病簽約患者為研究對(duì)象，調(diào)查慢病患者參與自我健康管理現(xiàn)況，旨在找出影響慢病患者參與健康管理的影響因素，以期為下一步家庭醫(yī)生簽約慢病健康管理工作中調(diào)整健康管理的服務(wù)手段和激活患者參與健康管理的干預(yù)路徑提供參考依據(jù)，提高患者參與健康管理的能動(dòng)性及潛力，從而提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢病管理質(zhì)量。

　　1對(duì)象與方法

　　1.1調(diào)查對(duì)象

　　2018年9月—2019年3月，在成都市武侯區(qū)13家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中采用分層抽樣法選取具有可比性的3家機(jī)構(gòu)，分別是晉陽(yáng)、火南、華興社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。在其高血壓簽約患者系統(tǒng)中，根據(jù)患者建檔編號(hào)隨機(jī)各選取120例患者作為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：轄區(qū)常住(指居住半年以上的戶籍及非戶籍居民)的原發(fā)性高血壓病患者，符合原發(fā)性高血壓病診斷標(biāo)準(zhǔn)(原因不明導(dǎo)致的血壓升高)[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥90歲;(2)合并嚴(yán)重并發(fā)癥(如腦卒中，心、腎功能損害，眼底損害);(3)存在精神障礙者;(4)依從性差者。

　　1.2調(diào)查方法

　　采用自制的《高血壓簽約患者參與慢病健康管理現(xiàn)狀及影響因素的調(diào)查表》對(duì)調(diào)查對(duì)象進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。問(wèn)卷內(nèi)容主要包括高血壓簽約患者的基本資料(性別、年齡、病程、文化程度、婚姻狀況、居住方式、家庭人均月收入、子女情況、特殊家庭情況、高血壓診斷分級(jí))、患者參與慢病健康管理的可能影響因素(目前工作狀況、焦慮程度、小區(qū)內(nèi)是否設(shè)置健康宣傳欄、小區(qū)內(nèi)是否開(kāi)展健康講座、有無(wú)接到健康教育宣傳單、轄區(qū)有無(wú)主題公園/街道、轄區(qū)有無(wú)健身室或運(yùn)動(dòng)場(chǎng)地、對(duì)高血壓知曉情況、健康滿意程度、高血壓治療期望)。

　　其中高血壓診斷分級(jí)參照《國(guó)家基層高血壓防治管理指南》[8];焦慮程度采用焦慮自評(píng)量表[9]測(cè)量;健康滿意程度及高血壓治療期望是患者自我主觀評(píng)價(jià)。采用驗(yàn)證性因子分析考核問(wèn)卷結(jié)構(gòu)效度，問(wèn)卷結(jié)構(gòu)效度較好;問(wèn)卷的Cronbach'sα系數(shù)為0.765。采用面對(duì)面調(diào)查的形式，由統(tǒng)一培訓(xùn)合格的調(diào)查員詢問(wèn)調(diào)查對(duì)象并填寫調(diào)查問(wèn)卷。將回收的問(wèn)卷經(jīng)過(guò)核實(shí)、篩選、補(bǔ)充完善，最終整理成有效數(shù)據(jù)，雙人校驗(yàn)，建立數(shù)據(jù)庫(kù)。問(wèn)卷填寫前后邏輯矛盾者及有漏填者定義為無(wú)效問(wèn)卷。

　　1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

　　采用SPSS22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以(x±s)表示;計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。雙側(cè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

　　2結(jié)果

　　2.1一般情況

　　共發(fā)放問(wèn)卷360份，回收360份，剔除無(wú)效問(wèn)卷11份，最終回收有效問(wèn)卷349份，有效回收率為96.9%。349例患者中，男166例(47.6%)，女183例(52.4%);平均年齡(66.1±10.3)歲;平均病程(15.3±9.8)年;文化程度：小學(xué)以下124例(35.5%)，小學(xué)/初中123例(35.3%)，高中及以上102例(29.2%);婚姻狀況：已婚283例(81.1%)，喪偶/離婚/未婚66例(18.9%);居住方式：獨(dú)居23例(6.6%)，與父母/子女/朋友居住326例(93.4%);家庭人均月收入：≤2000元43例(12.3%)，>2000元306例(87.7%);子女情況：有子女340例(97.4%)，喪子/無(wú)生育/無(wú)領(lǐng)養(yǎng)9例(2.6%);特殊家庭情況：貧困、低保等9例(2.6%)。

　　高血壓診斷分級(jí)：1級(jí)高血壓126例(36.1%)，2級(jí)高血壓180例(51.6%)，3級(jí)高血壓43例(12.3%);目前工作狀況：無(wú)工作(待業(yè)/失業(yè)/退休)294例(84.2%);焦慮程度：輕/中/重度焦慮27例(7.7%);小區(qū)內(nèi)設(shè)置健康宣傳欄260例(74.5%);小區(qū)內(nèi)開(kāi)展健康講座244例(69.9%);患者接到健康教育宣傳單227例(65.0%);轄區(qū)有主題公園/街道181例(51.9%);轄區(qū)有健身室或運(yùn)動(dòng)場(chǎng)地239例(68.5%);對(duì)高血壓知曉308例(88.2%);健康滿意程度：非常滿意11例(3.2%)，滿意143例(41.0%)，一般168例(48.1%)，稍差25例(7.2%)，極差2例(0.5%);高血壓治療期望：積極堅(jiān)持治療，期望與健康人無(wú)異260例(74.5%)，無(wú)病痛無(wú)并發(fā)癥就好62例(17.8%)，消極對(duì)待疾病，無(wú)所謂27例(7.7%)。

　　2.2高血壓簽約患者參與慢病健康管理影響因素的單因素分析

　　不同性別患者參與慢病健康管理意愿比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);不同年齡、高血壓病程、婚姻狀況、居住方式、家庭人均月收入、子女情況、特殊家庭情況、高血壓診斷分級(jí)、目前工作狀況、焦慮程度、小區(qū)內(nèi)設(shè)置健康宣傳欄情況、小區(qū)內(nèi)開(kāi)展健康講座情況、患者接到健康教育宣傳單情況、轄區(qū)有無(wú)主題公園/街道情況、轄區(qū)有無(wú)健身室或運(yùn)動(dòng)場(chǎng)地情況、對(duì)高血壓知曉情況、健康滿意程度、高血壓治療期望患者參與慢病健康管理意愿比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　3討論

　　3.1影響患者參與慢病健康管理的因素是多方面的

　　通過(guò)本研究結(jié)果可以看出影響高血壓簽約患者參與慢病健康管理的因素諸多，與以往研究結(jié)論一致[10]。除了基本影響因素年齡、高血壓病程、高血壓診斷分級(jí)、目前工作狀況及自身焦慮程度之外，其他影響因素可大致分為以下幾方面：一是與個(gè)人家庭因素有關(guān)，包括婚姻狀況、居住方式、家庭人均月收入、子女情況、特殊家庭情況。二是與社區(qū)健康支持因素有關(guān)，包括有社區(qū)健康教育促進(jìn)(小區(qū)內(nèi)設(shè)置健康宣傳欄、小區(qū)內(nèi)開(kāi)展健康講座、患者接到健康教育宣傳單等)或社區(qū)健康資源支持(轄區(qū)有主題公園/街道、健身室或運(yùn)動(dòng)場(chǎng)地等)。三是與個(gè)人健康素養(yǎng)水平有關(guān)，包括獲取健康信息的主動(dòng)性、對(duì)自身疾病知識(shí)知曉和重視度(高血壓知曉率高的、健康滿意程度高的及高血壓治療期望高的患者更愿意參與慢病健康管理)。

　　3.2建議

　　(1)通過(guò)健康教育提高健康素養(yǎng)是激活患者參與的重要路徑。從本研究結(jié)果可以看出，社區(qū)慢病患者均存在年齡大(以老年人為主)、文化程度低的特點(diǎn);相對(duì)于自愿參與慢病健康管理的患者，不愿參與的患者存在著接受健康教育少、慢病知識(shí)知曉率低、對(duì)自身疾病重視度不高的特點(diǎn)。個(gè)體的健康素養(yǎng)水平在疾病認(rèn)知中起重要作用，可直接決定自身的健康行為[11-12]。

　　健康素養(yǎng)水平越高，獲得管理疾病信息的途徑和方式越多，對(duì)信息敏感度增高、理解更加準(zhǔn)確，并能趨利避害地做出正確的健康決策[13]。健康教育及慢病健康管理均是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要承擔(dān)的重要公共衛(wèi)生工作。形式多樣的健康教育，可以促使患者認(rèn)識(shí)疾病、重視疾病危害、樹(shù)立健康生活方式和行為習(xí)慣，從而提升慢病管理質(zhì)量。

　　(2)激活患者參與需要社會(huì)多方面支持。個(gè)人家庭因素與整個(gè)社會(huì)支持息息相關(guān)，對(duì)慢病管理影響不容小覷。發(fā)掘與整合社區(qū)資源，通過(guò)規(guī)劃轄區(qū)健康主題公園、建設(shè)健身和運(yùn)動(dòng)場(chǎng)地、設(shè)立健康宣傳欄等方式，促進(jìn)健康相關(guān)行為，改善健康結(jié)局和生活質(zhì)量[14]。

　　(3)激活患者參與要循序漸進(jìn)。在當(dāng)前的“醫(yī)城”仍然可從“斷垣”而入的情況下，中國(guó)社區(qū)居民有很大程度的選擇自由[15]，有尋求服務(wù)的偏好[16]。基層公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在從事慢病健康管理工作中，應(yīng)該實(shí)事求是、循序漸進(jìn)，不能受各種完成率的要求而忽視了患者的意愿和感知。

　　綜上所述，影響高血壓簽約患者參與慢病健康管理的因素有年齡、高血壓病程、婚姻狀況、居住方式、家庭人均月收入、子女情況、特殊家庭情況、高血壓診斷分級(jí)、目前工作狀況、焦慮程度、小區(qū)內(nèi)設(shè)置健康宣傳欄情況、小區(qū)內(nèi)開(kāi)展健康講座情況、患者接到健康教育宣傳單情況、轄區(qū)有無(wú)主題公園/街道情況、轄區(qū)有無(wú)健身室或運(yùn)動(dòng)場(chǎng)地情況、對(duì)高血壓知曉情況、健康滿意程度、高血壓治療期望，要想激活患者能動(dòng)性，提升慢病管理質(zhì)量，一方面需要基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)以健康教育為抓手提高患者健康素養(yǎng)，另一方面還需要社會(huì)各界的支持，包括社會(huì)保障、社區(qū)建設(shè)及醫(yī)療服務(wù)提供體系等。同時(shí)，本研究也存在一定局限性。

　　本研究樣本來(lái)源于成都市武侯區(qū)的3家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，其代表性有限。因此，本研究結(jié)果應(yīng)用范圍有限，僅為其他基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢病管理工作提供參考。作者貢獻(xiàn)：江長(zhǎng)勇進(jìn)行研究設(shè)計(jì)與課題實(shí)施、資料收集與整理，撰寫論文并對(duì)文章負(fù)責(zé);楊梅全程參與課題實(shí)施、評(píng)估與資料收集;胡薇負(fù)責(zé)質(zhì)量控制與審校。本文無(wú)利益沖突。

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　　醫(yī)學(xué)方向論文投稿刊物：中外醫(yī)學(xué)研究以促進(jìn)國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)交流和醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展為宗旨，以推廣現(xiàn)代醫(yī)學(xué)先進(jìn)技術(shù)、交流臨床防病治病經(jīng)驗(yàn)、普及醫(yī)學(xué)科技新知為己任，服務(wù)廣大醫(yī)藥衛(wèi)生科技人員。本刊的辦刊方針是理論與實(shí)踐相結(jié)合，提高與普及相結(jié)合，積極倡導(dǎo)百花齊放、百家爭(zhēng)鳴。