摘要比較我國下沉社區(qū)的高年資護(hù)士與美國開業(yè)護(hù)士在發(fā)展背景、角色定位、監(jiān)管體系等方面的差異，以期為我國高年資護(hù)士下沉社區(qū)提供參照，更好地為病人服務(wù)。

　　關(guān)鍵詞高級實(shí)踐護(hù)士;開業(yè)護(hù)士;高年資護(hù)士;護(hù)理管理;社區(qū)護(hù)理

　　2018年，我國60歲及以上老年人口占總?cè)丝诘?7.9%，預(yù)計(jì)10年內(nèi)我國65歲及以上人口占比將超過14%[1]。2012年全國居民慢性病死亡率為0.53%，占總死亡人數(shù)的86.60%[2]。由于人口老齡化的加速及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展相對緩慢，安徽省高年資護(hù)士下沉社區(qū)政策應(yīng)時而生。相對而言，美國開業(yè)護(hù)士(nursepractitioner,NP)發(fā)展較為成熟，在美國基層醫(yī)療保健服務(wù)中擔(dān)任重要角色。

　　研究表明，NP提高收益的同時降低了勞力輸出成本，且在其專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)與臨床醫(yī)生的決策符合率一致[3‐4]，NP的獨(dú)立執(zhí)業(yè)已被證明是安全、高質(zhì)量、富有共情能力和成本效益的護(hù)理[5]。由于我國高年資護(hù)士下沉社區(qū)舉措發(fā)展尚在起步階段，為借鑒美國NP模式的發(fā)展及阻礙因素，促進(jìn)我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的創(chuàng)新與改革，本研究對比了國內(nèi)高年資護(hù)士下沉社區(qū)與美國NP在發(fā)展背景、角色定位、監(jiān)管體系等方面的差異，以期為我國高年資護(hù)士下沉社區(qū)提供參照，更好地提高國民健康水平。

　　1發(fā)展背景

　　1.1美國NP發(fā)展背景

　　美國高級實(shí)踐護(hù)士(advancedpracticeregisterednurse,APRN)發(fā)展較早，與其社會背景有關(guān)。NP僅僅是APRN中的1種角色，還有3種角色分別是認(rèn)證護(hù)士助產(chǎn)士(certifiednursemidwife,CNM)、認(rèn)證臨床護(hù)士專家(certifiednursespecialist,CNS)、認(rèn)證護(hù)士麻醉師(certifiedregisterednurseanes‐thetist，CRNA)。自1960年以來，美國醫(yī)學(xué)專業(yè)化的發(fā)展導(dǎo)致其初級保健醫(yī)生的短缺，這種現(xiàn)象在農(nóng)村地區(qū)尤為突出[6]。根據(jù)美國勞動局預(yù)測，預(yù)計(jì)在未來10~15年，需要增加15萬名醫(yī)生，以實(shí)現(xiàn)向所有美國公民提供醫(yī)療保健的目標(biāo)。

　　護(hù)理方向論文范例：消毒供應(yīng)室護(hù)士職業(yè)危害因素分析及防護(hù)策略

　　CNS和NP是國際上最常見的兩種APRN角色。因國內(nèi)高年資護(hù)士下沉社區(qū)主要開展的醫(yī)療服務(wù)與美國的NP相類似，故本研究主要對比介紹NP的相關(guān)情況。1965年，F(xiàn)ord等創(chuàng)建了第一個NP培訓(xùn)項(xiàng)目，F(xiàn)ord認(rèn)為,社會對初級保健服務(wù)的需求和NP滿足需求的潛力是其發(fā)展的原因，全科醫(yī)生的短缺只是提供了機(jī)會[7]。為了獲得承認(rèn)以及更好的發(fā)展，19世紀(jì)70年代至80年代，NP記錄了病人對他們提供的醫(yī)療服務(wù)的滿意度，并制定了NP執(zhí)業(yè)的條件和標(biāo)準(zhǔn)。隨著時間推移，NP在醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中的價(jià)值得到醫(yī)生和病人的認(rèn)可[8]。

　　1997年，通過美國執(zhí)業(yè)護(hù)士學(xué)院(AmericanCollegeofNursePractitioners,ACNP)的努力，NP提供的服務(wù)開始獲得直接醫(yī)保報(bào)銷，并被寫進(jìn)了法律[6]。2010年—2017年，由于NP教育項(xiàng)目的迅速擴(kuò)大，美國的NP數(shù)量從9.1萬人增加到19.0萬人，與此同時，NP經(jīng)通貨膨脹調(diào)整后的收益也增長了5.5%，提示社會對NP的需求總體有所增長[9]。

　　1.2中國高年資護(hù)士下沉社區(qū)的社會背景

　　研究表明：慢性病病人缺乏疾病相關(guān)知識，當(dāng)疾病控制效果不良時，易產(chǎn)生悲觀、抗拒等消極的心理體驗(yàn)，導(dǎo)致食欲降低，精神狀況不佳[10]。另外，我國社區(qū)老年慢性病病人對定期體檢、疾病的檢查及治療方法、飲食等相關(guān)知識的需求也未得到滿足[11]。

　　牛淑珍等[12]對上海市76所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心調(diào)查結(jié)果表明：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心尚未形成規(guī)范的腦卒中護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)且相關(guān)護(hù)理資源短缺。周彩霞等[13]對廣州市19所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的護(hù)士進(jìn)行問卷調(diào)查結(jié)果表明，社區(qū)護(hù)士糖尿病相關(guān)知識掌握情況一般，與我國慢性病管理模式發(fā)展較晚有關(guān)[14]。而老年人通常因?yàn)槿鄙僮优�的照顧、交通不便等，往往�?yōu)先選擇在社區(qū)就診[15]。2018年，我國社區(qū)醫(yī)護(hù)比提升至1∶1.11[16]，醫(yī)護(hù)比倒置現(xiàn)象有所緩解，但仍與國家衛(wèi)生健康委辦公廳印發(fā)的《社區(qū)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)(試行)》中規(guī)定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)比達(dá)到1∶1.5有一定差距[17]。

　　一方面，國內(nèi)一線城市的基層保健服務(wù)配套措施尚且不足;另一方面,由于大城市綜合醫(yī)院高年資護(hù)士工作無成就感、心理負(fù)荷較重、自我追求受限、渴望得到進(jìn)修的機(jī)會等原因?qū)е缕洚a(chǎn)生職業(yè)疲憊感，造成高年資護(hù)士流失[18‐19]，導(dǎo)致護(hù)理人力資源不足和浪費(fèi)的矛盾日益凸顯[20]。在此背景下，我國發(fā)布了堅(jiān)持以人民為中心的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，提出提高全民身體素質(zhì)，優(yōu)化健康服務(wù)，強(qiáng)化覆蓋全民的公共衛(wèi)生服務(wù)等具體措施。

　　2017年，安徽省響應(yīng)國家號召，印發(fā)《盤活優(yōu)質(zhì)護(hù)理資源,做實(shí)城市醫(yī)聯(lián)體試點(diǎn)方案的通知》，城市二級甲等及以上醫(yī)院根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的需求，選派相應(yīng)的高年資護(hù)士下沉到社區(qū)。同年，安徽省已有78名高年資護(hù)士下沉到22個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展工作。這些高年資護(hù)士創(chuàng)新工作模式，不僅成立了專科護(hù)理門診、簽約特色服務(wù)包、擔(dān)任綜合醫(yī)院和社區(qū)之間的“聯(lián)絡(luò)官”，還為社區(qū)護(hù)士提供指導(dǎo)培訓(xùn)項(xiàng)目，使得社區(qū)居民就近獲得護(hù)理服務(wù)，了解更多健康管理知識，擁有更多優(yōu)質(zhì)護(hù)理資源。同時減輕了社區(qū)全科醫(yī)生的負(fù)擔(dān)，為社區(qū)居民提供更加高效、快捷的服務(wù)。

　　2NP及高年資護(hù)士的角色定位

　　世界衛(wèi)生組織將APRN定義為：提供不受環(huán)境限制的，而是取決于病人的護(hù)理需求的服務(wù)或護(hù)理，強(qiáng)調(diào)了APRN在健康狀態(tài)的連續(xù)體中發(fā)揮著預(yù)防或解決問題以保持其健康或最優(yōu)水平功能的作用[21]。目前，我國對于高年資護(hù)士的定義尚未統(tǒng)一，國內(nèi)學(xué)者通常將40歲以上[22]、具有20年以上的臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)[23]、主管護(hù)師職稱及以上[24]的護(hù)士稱為高年資護(hù)士。

　　而《安徽省社區(qū)高級執(zhí)業(yè)護(hù)師處方管理辦法》中的“高年資護(hù)士”指城市二級甲等及以上醫(yī)院，依照《護(hù)士條例》規(guī)定從事臨床護(hù)理活動滿10年以上、取得主管護(hù)師及以上職稱的衛(wèi)生技術(shù)人員。安徽省率先出臺高年資護(hù)士下沉社區(qū)等舉措使高年資護(hù)士成為社區(qū)與醫(yī)院的聯(lián)絡(luò)者、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)工作指導(dǎo)者、特定治療護(hù)理服務(wù)的實(shí)施者、健康教育者、科研工作者[25]。

　　目前，我國對社區(qū)護(hù)士的培訓(xùn)主要側(cè)重于基礎(chǔ)護(hù)理操作技術(shù)等常規(guī)技能，較少涉及慢性病預(yù)防及保健等社區(qū)健康服務(wù)，無法滿足社區(qū)居民越來越高的健康需求[26]，而高年資護(hù)士具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和專科疾病知識，對慢性病健康教育及延續(xù)護(hù)理水平較高，既可以為社區(qū)居民提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，又可以針對性地對社區(qū)護(hù)士進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)，使社區(qū)護(hù)理水平獲得整體提升，提高居民滿意度。

　　3NP及高年資護(hù)士的監(jiān)管體系

　　隨著NP數(shù)量的增加，不同專業(yè)類別的NP在培訓(xùn)、理念、療效和護(hù)理方法上的差異將反映在整個保健系統(tǒng)中[9]。美國為了對APRN進(jìn)行統(tǒng)一有效管理，APRN共識工作小組和APRN全國咨詢委員會共同制定APRN監(jiān)管共識模型，建立了“LACE”機(jī)制，即執(zhí)照(licensure)、認(rèn)證(accreditation)、證書(certification)及教育(education)，以加強(qiáng)APRN教育、認(rèn)證、監(jiān)管機(jī)構(gòu)之間的溝通和協(xié)作[21]。

　　4啟示與展望

　　相比國內(nèi)，美國對APRN的監(jiān)管體制更加完善，統(tǒng)一的教育標(biāo)準(zhǔn)使對APRN的培養(yǎng)更規(guī)范，角色得到更充分的理解，能力得到更廣泛的認(rèn)可。設(shè)置不同專業(yè)的認(rèn)證機(jī)構(gòu)使認(rèn)證體系更具專業(yè)性和權(quán)威性。層層監(jiān)管體系使“LACE”模式得到貫徹。國內(nèi)研究表明，三級醫(yī)院高年資護(hù)士開設(shè)社區(qū)慢性病護(hù)理門診有利于社區(qū)慢性病病人的疾病控制，提高社區(qū)工作人員對慢性病的管理能力，減少病人診療費(fèi)用[35‐36]。

　　然而，高年資護(hù)士下沉社區(qū)在我國尚處于起步階段，包括相關(guān)人員的認(rèn)證、監(jiān)管、執(zhí)業(yè)權(quán)限、福利待遇等各方面措施并不規(guī)范[37]，這為其統(tǒng)一管理和專業(yè)化發(fā)展形成了阻礙。在立足我國國情的情況下，借鑒美國NP的發(fā)展模式，為我國高年資護(hù)士下沉社區(qū)提供參考，有利于將其本土化，更符合我國居民對醫(yī)療保健服務(wù)的期待。在美國的初級保健環(huán)境中，NP擁有獨(dú)立執(zhí)業(yè)權(quán)的大小與居民獲得護(hù)理服務(wù)的比例和衛(wèi)生服務(wù)的利用率呈正相關(guān)，同時不會增加病人潛在安全問題[38]。美國一項(xiàng)綜述表明：在醫(yī)療補(bǔ)助報(bào)銷比與醫(yī)生一致的州，NP在初級保健中的參與度是最高的[39]。

　　研究發(fā)現(xiàn)，安徽省下沉社區(qū)的78名護(hù)士不僅改善了慢性病病人的結(jié)局指標(biāo)，同時提高了社區(qū)居民的滿意度[35]，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均診療費(fèi)用同比下降6.26%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門急診人次同比增長26%[40]。故增加高年資護(hù)士的執(zhí)業(yè)自主權(quán)，調(diào)動其工作積極性是促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的驅(qū)動因素。雖然美國與我國經(jīng)濟(jì)政治制度、社會文化背景不同，但其宗旨均是為了提高居民優(yōu)質(zhì)醫(yī)療保健服務(wù)可及性，以達(dá)到醫(yī)療資源的最優(yōu)化利用率。隨著醫(yī)療技術(shù)的提升，人口老齡化已成為全球必須要面對的問題，發(fā)展社區(qū)護(hù)理是時勢所趨，也是必然需要探索的道路。美國醫(yī)療環(huán)境下不斷變化的初級保健需求，需要高水平的科學(xué)知識和實(shí)踐專業(yè)知識，成為推動研究生護(hù)理教育改革的驅(qū)動因素[28]。

　　由于我國社區(qū)護(hù)理發(fā)展較晚，社區(qū)護(hù)士學(xué)歷普遍不高，故優(yōu)先在社區(qū)發(fā)展高年資護(hù)士的同時，加強(qiáng)專科護(hù)理教育，設(shè)置統(tǒng)一理論課程及實(shí)踐課程，制定執(zhí)業(yè)護(hù)士的統(tǒng)一認(rèn)證、授權(quán)及管理標(biāo)準(zhǔn)，是推動我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)發(fā)展的重要步驟，這些步驟都少不了國家的統(tǒng)一規(guī)劃和管理，而高年資護(hù)士可以作為我國社區(qū)醫(yī)療資源改革的先行者，有利于減少可避免的住院治療，減輕大醫(yī)院的壓力，使分級診療制度更加合理化，完善服務(wù)協(xié)同化，打造利益共同體。以點(diǎn)成線，以線帶面，不斷提升社區(qū)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，發(fā)展更符合我國國情，更全面、更優(yōu)質(zhì)的社區(qū)基層護(hù)理配置，更好地滿足我國社區(qū)居民對初級保健的需求。

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　　作者：余佳1，李京京1，童歡歡1，周桂云2，洪靜芳1*