【摘要】目的探究患者社區首診影響因素，為政策制定提供參考。方法根據患者社區首診動力的結構分析和歷史數據與文獻資料，搭建醫聯體合作動力架構，建立系統動力學模型，完成模型修正和檢驗以及敏感性分析。結果通過模型仿真發現，患者對價格敏感程度較高，提高社區醫院醫保報銷比例、降低社區就診費用可以有效吸引患者到社區首診;加強社區首診宣傳也是十分有效的手段;擴充社區藥品種類措施有效，但作用有限;增加政府衛生財政投入收效甚微。

　　結論采用系統動力學方法建�？筛�加全面地對居民選擇社區首診的問題進行量化研究，關鍵參數預測對比驗證了模型的有效性，對不同政策的模擬結果更加直觀。相關部門應提高社區就診醫保報銷比例，降低社區就診費用，加強社區首診宣傳，合理擴充社區藥品種類。

　　【關鍵詞】系統動力學;患者;社區;首診;影響因素

　　社區首診是指社區居民首先在本人選擇的定點社區醫療機構就診，因病情需要轉診的，由所在社區衛生服務機構及時為患者辦理轉診登記手續。目前，我國社區首診率不足10%[1]。2009年以來，國務院和原衛生部先后提出鼓勵醫療機構共建共享，優化資源配置，探索醫聯體體制機制，以帶動基層醫療衛生服務能力和水平提升[2-4]。由此，各地紛紛開始醫聯體探索之路。社區首診是醫聯體建設的重要內容。

　　有研究指出，我國社區首診存在首診制剛性不足，基層醫療服務質量有待提升，醫務人員工作動力不足，缺乏激勵機制等問題[5-7]。但這些文獻僅停留在指出問題并給出定性建議的層面，對于醫聯體模式下社區首診運作內在影響機理、社區首診動力的探討非常有限。本研究通過建立系統動力學模型，對社區首診影響機制進行全面地定性和定量分析，并與現有研究對照，旨在探索促進醫聯體中社區首診的有效方法，為政策制定提供依據。

　　1資料來源與方法

　　1.1資料來源

　　資料來源于2013年-2017年《中國衛生和計劃生育統計年鑒》(數據覆蓋2009年-2016年)，以及CNKI、萬方、維普、PubMed等數據庫中的社區首診、系統動力學等相關文獻。

　　1.2研究方法系統動力學

　　(SystemDynamics，SD)是將系統科學理論與計算機仿真緊密結合，研究系統反饋結構與行為的一門科學。它認為系統的行為模式與特性主要取決于內部結構�；�于系統行為與內在機制間的相互緊密的依賴關系，通過數學模型的建立、運行與試驗，可以逐步發掘出產生變化形態的因果關系，從而輔助決策。其應用范圍幾乎遍及各個領域，是定性與定量結合分析和研究復雜系統的有力工具[8-10]。

　　醫聯體內社區首診是一個動態的、復雜的系統，各個因素間相互影響，產生多個反饋閉環，包括正反饋環與負反饋環。系統動力學適合處理這種復雜系統的問題[11-13]。模型搭建步驟為：(1)目標結構分析。通過定性分析，對患者社區首診動力的影響因素進行梳理，搭建動力架構，明確系統邊界。(2)繪制系統動力學因果回路圖。通過因果關系分析，討論每個影響因素間的邏輯關系，為因果鏈標注極性，用表示因果關系的反饋回路進行描述。

　　(3)繪制系統動力學存量與流量圖，并確定各變量間的方程式。根據因果回路圖，確定系統中各變量的類型，包括存量、流量、輔助變量、常量等，繪制系統動力學存量與流量圖，并結合初始化數據，擬合系統主要變量間的結構方程式，從而定量表達各因素間相互作用的關系。(4)計算機仿真模擬與修正。借助計算機軟件，基于擬定的系統動力學模型進行動態擬合至達到穩態，并根據仿真結果對模型進行修正，包括重新確定系統邊界、修正模型結構、修正模型參數及方程式等。(5)模型檢驗和敏感性分析。選取系統中關鍵變量的模型運行結果與歷史數據相比較，驗證模型的有效性。調整系統參數，以患者首診就醫選擇為情境，模擬醫聯體模式下不同政策對患者社區首診動力的影響程度。

　　1.3仿真軟件應用

　　本研究使用的系統動力學計算機軟件是由美國VentanaSystems，Inc.研發的VensimPLE版。

　　2結果與分析

　　2.1模型搭建

　　2.1.1系統影響

　　因素對醫聯體模式下患者社區首診動力的影響因素進行梳理和分析，通過專家訪談、文獻分析等，從患者、醫療機構、外部環境3個角度入手，逐步細化相關影響因素，并確定各因素間的相互影響關系。患者、醫療機構以及外部環境在醫聯體模式下運行的動力結構。

　　對于患者，就醫選擇動力包括健康動力、經濟動力、便利動力等。健康動力是患者對健康保障的動力，影響因素主要包括對醫療機構的服務質量感知、就醫觀念等;經濟動力是患者就醫支出維度，影響因素包括患者的收入水平、保險政策、醫院就醫選擇等;便利動力是患者對時間便利性和距離便利性以及就診過程便利性等方面的考慮，影響因素包括醫院的資源配置決策、資源水平、整體就醫患者數量等。對于醫療機構，主要考慮品牌動力、經濟動力、政治動力等。

　　品牌動力包括服務水平提升動力、執行便利性動力等，影響因素有診療決策、資源分配決策、轉診決策等;經濟動力包括診療成本、診療收益以及合作醫療機構間的利益協調等，影響因素有醫療保險、區域經濟、共享協調機制、資源管理方式等;政治動力包括國家和區域的政策導向及醫院內部的組織管理，影響因素有機構的考核、懲罰等。

　　對于外部環境，主要考慮人口環境、社會經濟環境、衛生政策環境等。人口環境包括人口結構、出生/死亡率、人均期望壽命等;社會經濟環境包括國家財政收入、人均收入水平等;衛生政策環境包括政策決策、衛生財政投入、醫保政策等。各個因素間相互影響。例如，不同醫療機構的服務水平影響患者的服務質量感知，不同醫療機構的收費水平、醫保政策和患者自身收入水平影響患者對費用的承受度，國家衛生財政投入影響醫療機構的服務水平等。

　　2.1.2因果回路圖

　　社區首診率最直接的影響因素是患者的社區首診動力，社區醫院、上級醫院以及外部環境等通過社區首診宣傳、醫療服務水平、轉診合作、醫保政策、財政投入等影響患者的選擇動力，因此，將社區首診率的影響因素分為患者的經濟動力、健康動力、便利動力，參考架構分析圖建立因果鏈，并根據其邏輯關系確定因果鏈的極性，剔除對系統模擬影響不大的因素，包括患者的生理狀況、地理可及性、上級醫院間的合作動力、人口環境因素等，繪制得到社區首診模擬系統的因果回路圖。

　　包含3個負反饋環和2個正反饋環。隨著社區首診患者數量增加，社區醫院排隊時間延長，患者社區就診便利性受到影響，降低了患者社區首診便利動力;社區醫師日均診療量增加，醫師技術水平提高，社區醫院服務水平提高，從而提高了患者對社區醫院的服務質量感知，提升了患者社區首診健康動力;醫師診療量增加，使醫務人員工作疲勞度加大，對其工作積極性產生一定影響，從而影響了醫師技術水平提升，進而影響了患者社區首診健康動力;醫務人員工作積極性較低，會影響醫生對患者病情的熟悉程度，進而影響了患者社區首診便利動力;首診率提升，促進家庭醫生簽約率提高，使社區醫生更加熟悉患者病情，提升了患者社區就醫便利性。

　　2.1.3存量流量圖

　　基于系統動力學因果回路圖，繪制存量流量圖。以社區首診率這一核心變量為存量，患者社區首診動力的增加和減少為流量，其余變量為輔助變量和常量。首先，依據2013年-2017年《中國衛生和計劃生育統計年鑒》，包括總診療人次、社區衛生服務中心診療人次、社區衛生服務中心個數、社區衛生服務中心醫療收入、社區衛生服務中心財政補助收入、社區衛生服務中心醫師人均年業務收入、價格指數、社區門診患者次均醫藥費、城鎮居民人均可支配收入等。

　　對相應變量方程式進行擬合，同時借鑒以往社區首診相關文獻中的調查數據，如社區醫院與上級醫院的價格差異水平表和費用水平表[14]，參考居民社區首診意愿影響因素的占比[6，15-17]等，依據模型檢驗做出合理調整，得到患者對社區醫院的信任度、患者社區首診動力等變量方程式的計算因子，從而定量表達出各因素間相互作用的關系。社區首診率這一指標在相關資料與統計年鑒中并無數據，而以往文獻中的社區首診率均為小范圍問卷調查，對本模型參考作用不大。

　　因此，本模型中，將社區首診率簡化為社區衛生服務中心診療人次占總診療人次的比例，數據來自2013年-2017年《中國衛生和計劃生育統計年鑒》，在數值上與文獻中的問卷調查數據不同，但在本模型中用于觀察社區首診的發展變化是較合理的。本模型中變量方程式的建立主要有以下幾種方式：(1)積分量。

　　社區首診率為存量，2009年的社區首診率為0.0475251，因此本模型中的社區首診率設為初始值為0.0475251的積分量。社區首診率=INTEG(患者社區首診動力-動力減少，0.0475251)，其中患者社區首診動力、動力減少為流量，即速率變量;(2)根據2013年-2017年《中國衛生和計劃生育統計年鑒》的歷史數據以及相關文獻的調查數據，擬合出系統主要變量間的結構方程式�；蛑苯訑M合，如城鎮居民人均可支配收入=2363.4×Time+14712、社區醫療設備=0.171255×社區醫院收入+0.138856×政府財政投入-38.4488。

　　或由初始化數據確定方程式參數以及常量等，如社區首診率初始值的設定;(3)個別無法擬合出函數關系但又有散點數據的，可使用表函數。如社區與上級醫院自付費用差異=價格差異水平表(“社區醫院自付費用/上級醫院自付費用”)，其中價格差異水平表為([(0，0)-(10，10)]，(0，0.991)，(0.082，0.929)，(0.137，0.803)，(0.22，0.653)，(0.406，0.351)，(0.621，0.206)，(0.725，0.145)，(0.828，0.101)，(0.966，0.048)，(1，0.035))。所有方程式構建完畢后，運行模擬，根據仿真結果對模型進行反復修正，最終得到社區首診系統動力學模型。

　　2.2模型檢驗

　　選取社區門診費用、總診療人次、平均每個社區衛生服務中心的診療人次、社區首診率等幾個主要變量的模擬結果，與實際數據(2009年-2016年)進行比較，經過參數調試后得到，擬合的變量數據擬合度均較高(R2>0.95)，由模型運行模擬得到的變量與實際數據也較為貼合。

　　2.3政策模擬

　　參考現有文獻中患者社區首診意愿的影響因素以及模型中的參數，將社區藥品種類、政府衛生財政投入、社區首診宣傳力度的參數提高將近一倍，將社區門診費用、社區醫院與綜合醫院的費用自付比等參數降為原來的一半，可以看到，不同參數對提升社區首診率的影響力度是不同的。影響最為顯著的是提高社區醫院報銷比例和降低社區醫院費用，由此可見，盡管社區就診費用已有優勢，但患者對價格仍然十分敏感。加大社區首診宣傳力度對提升社區首診率的促進作用也較大，甚至相較于擴充社區藥品種類的措施具有更大優勢。單純依靠增加政府衛生財政投入則收效甚微。

　　3討論

　　社區首診在合理配置醫療資源，提高衛生服務質量，控制衛生費用等方面具有重要作用[15-16]。推進社區首診也是緩解目前我國衛生資源利用不合理、患者無序就醫問題的重要途徑之一。眾多調查表明[6，17-18]，社區衛生服務機構的醫療水平低、藥品種類少、醫療設備少、對社區醫療服務的不了解與不信任是居民不愿意到社區首診的主要因素。

　　提升社區衛生服務質量不可能一蹴而就，也不是依靠改善某一環節就可以做到，增加社區藥品和設備種類，提高醫務人員技術水平，改善醫務人員收入情況，提高醫務人員工作積極性，緊密社區醫生與患者之間的聯系，暢通患者上轉通道等必不可少。只有社區衛生服務機構醫療質量越高，患者才會對其越信任，從而愿意去社區首診。結合本研究結果，對患者社區首診提出建議如下：

　　3.1提高社區就診醫保報銷比例

　　經濟因素是影響居民就醫選擇的重要因素之一。輕癥患者是社區醫院的主要服務對象，當社區醫院與綜合醫院的費用相差不大時，出于對綜合醫院的信任，患者通常會選擇去綜合醫院就診。因此，提高社區就診的醫保報銷比例可以有效幫助社區醫院吸引患者。發揮醫保的導向作用，對社區首診的患者適當降低就診費用的自付比例，合理拉開各級醫療機構間的醫保支付比例，對促進社區首診與分級診療都有重要意義。

　　3.2降低社區就診費用

　　現有文獻顯示，患者對社區就診的費用較為滿意。從仿真模擬的結果來看，降低社區就診費用與拉大社區醫院與綜合醫院的費用自付比例對促進社區首診的作用十分接近，說明患者對價格較為敏感。適當合理地降低社區就診費用，增加社區醫院的財政補助，依舊是吸引患者選擇社區首診的有效方式之一。

　　3.3加強社區首診宣傳

　　以往調查發現，居民對社區首診制的知曉率不到50%[6]。居民對社區首診的了解是居民選擇到社區首診的基礎。通過系統動力學模型仿真發現，加強社區首診的宣傳可以有效地促進社區首診的推行。因此，有必要通過宣教讓更多居民了解社區首診制的相關政策，了解選擇社區首診的優點和流程。同時，也要加大社區衛生服務排隊時間短、醫患熟悉、流程簡單、就醫方便等的宣傳，讓居民更加了解和信任社區衛生服務，逐步引導居民有序就醫。

　　3.4合理擴充社區藥品種類

　　從對患者社區首診意愿的調查結果中可以看到，社區藥品種類是影響程度靠前的因素。通過模型模擬結果發現，擴充社區藥品種類確實可以促進社區首診，但其影響程度相對有限。社區藥品種類對社區慢病管理等有影響，可以考慮在藥品管理等相關制度下，根據患者需求合理擴充社區藥品種類。

　　參考文獻

　　[1]國家衛生和計劃生育委員會.中國衛生和計劃生育統計年鑒2017[M].北京：中國協和醫科大學出版社，2017：6-7.

　　[2]新華社.中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見[EB/OL].(2009-11-12).

　　[3]衛生部.衛辦發〔2013〕5號衛生部關于印發2013年衛生工作要點的通知[Z].2013.

　　[4]衛生部.衛醫管發〔2010〕20號關于公立醫院改革試點的指導意見[Z].2010.

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