臨床醫學工程臨床診斷巨大兒 推薦本站著名臨床醫學期刊：《臨床醫學工程》雜志是經國家新聞出版總署批準(新出報刊〔2008〕946號)，由國家醫療保健器具工程技術研究中心(廣東省醫療器械研究所)主辦的學術類科技期刊。

　　關鍵詞：臨床醫學工程,臨床診斷,巨大兒

　　隨著人們生活水平的提高，巨大兒的發生率逐年上升。國內巨大兒的發生率約7%，國外巨大兒的發生率15.1%。我院2008年至2010年分娩的新生兒總數2010例中巨大兒152例，占7.5%。臨床以新生兒體重達到或超過4000克為巨大兒的診斷標準。巨大兒的發生原因除營養過剩外，還有很多因素，如1.妊娠合并糖尿病;2.過期妊娠;3.羊水過多;4.經產婦;5.父母身材高大;6.肥胖孕婦等發生巨大兒的比率均較高。巨大兒的手術率及死亡率較正常兒明顯增高，故臨床及時診斷，正確處理，選擇恰當的分娩方式以降低新生兒致殘率及死亡率，提高人口素質，保障母嬰安全具有重要意義。

　　1 臨床資料

　　152例巨大兒中初產婦50例，其中32例確診，1例妊娠合并糖尿病孕37+周，18例漏診。經產婦102例，確診70例，產前漏診32例，其中疤痕子宮確診6例，漏診2例。

　　2 方法及結果

　　2.1確診初產婦1例孕37+周妊娠合并糖尿病，頭位，巨大兒，頭盆不稱，行剖宮產術，新生兒重4200克，母子平安。另31例中28例因巨大兒頭盆不稱行剖宮產術，新生兒重4000-4200克。3例頭盆關系良好，產程進展順利，并請有經驗的產科醫師到場，行較大會陰側切術，陰道正常分娩。除1例肩難產，新生兒輕度窒息外，共余2例阿氏評分8—10分，新生兒重4000—4100克。無論是剖宮產還是陰道分娩均應常規給予宮縮劑促進宮縮，如宮縮素肌注及靜滴，米索前列醇舌下含服，出血多時按摩子宮，預防產后大出血。

　　18例漏診產婦中，在陰道試產過程中，12例因頭盆不稱，持續性枕橫位，持續性枕后位，產程停滯等多種因素行剖宮產，產時發現巨大兒，體重在4000—4150 克，及時給予宮縮劑促進子宮收縮，2例發生剖宮產時大出血，1例輸血。另外6例產婦頭盆相稱，產程進展順利，經陰道分娩。2例發生肩難產，其中1例新生兒重度窒息，鎖骨骨折，稱得新生兒重4000—4150克。

　　2.2 經產婦70例，產前明確診斷其中6例疤痕子宮行兩次剖宮產術，稱新生兒重4000—4500 克。35例試產過程中發現頭盆不稱，產程停滯，立即剖宮產，新生兒重4000—4200 克。29例經陰道正常分娩，新生兒均在4000克以上。

　　無論手術產還是陰道產，均應防止產后大出血。

　　32例漏診產婦，其中2例剖宮產史，疤痕子宮，產婦及家屬堅決要求陰道分娩，并簽字，給予試產失敗，產程停滯，立即剖宮產，新生兒分別4000克、4105克，阿氏評分10分，其中1例先兆子宮破裂，產后大出血，給按摩子宮，應用宮縮劑，結扎子宮血管等各種處理措施，子宮出血仍不止，行子宮切除術。另30例中21例因試產過程中，出現產程停滯，頭盆不稱等行剖宮產術，新生兒重4000—4200克，發生剖宮產時大出血5例，2例給予輸血。9例經陰道分娩，2例出現肩難產，1例新生兒輕度窒息，2例出現產后大出血，新生兒體重4000—4200 克。

　　3 討論

　　3.1 漏診的結果及分析 50例漏診產婦中1例初產婦B超雙頂徑9.5cm，宮高34cm，腹圍103cm，產婦中等個，偏胖，產前預計新生兒重3500克，產科醫生預計有誤，未引起注意，陰道試產。骨盆條件好，胎方位LOA，產程進展順利，胎頭娩出后，胎肩娩出困難，造成新生兒重度窒息，右鎖骨骨折，新生兒重4000克，出現醫療差錯及醫療糾紛。另1例疤痕子宮漏診，雖然家屬及患者要求陰道試產并簽字，試產失敗后行再次剖宮產術，術中出現先兆子宮破裂，大出血，最后切除子宮。教訓沉重。因產前未明確診斷胎兒大小，產程中未引起注意，出現肩難產的比例上升，產時產后出現大出血的比例也上升。產后大出血因巨大兒引起子宮肌纖維過度伸展加上產程停滯，產婦體力消耗，造成子宮收縮乏力引起產后大出血，另外經產婦多胎多產，致子宮壁受傷更易出現產后大出血，故產后發現巨大兒應及時給予宮縮劑，促進子宮收縮，防止產后大出血。

　　3.2 產前及時診斷 產前及時診斷出巨大兒，確診分娩方式，產時產后及時防止大出血，避免產道損傷，避免滯產、肩難產、產傷。目前許多預測胎兒體重的方法符合率不高、誤差大，加上產科工作者對胎兒體重估計保守，往往估計偏低，加上有的產婦肥胖，腹壁脂肪厚，宮高腹圍難以預測胎兒大小，故出現漏診。臨床醫師應不斷總結經驗，提高技術水平，產前準確估計胎兒大小，確定分娩方式，積極處理各階段產程，把握剖宮產指征，提高產科質量，防止醫療事故的發生。

　　3.3 巨大兒的預防及處理 發現巨大兒孕婦或有巨大兒產史者，應檢查孕婦有無糖尿病，若診斷為糖尿病應積極處理，并于36周后根據胎兒成熟度胎盤功能及糖尿病控制情況擇期終止妊娠。防止過期妊娠，孕婦合理營養，避免營養過剩，孕期適當進行活動，做些家務活，盡量防止巨大兒的出現。

　　新生兒出生后應預防低血糖，及時給予糖水喂服，早開奶。重度窒息兒及產傷兒積極搶救，及時處理，請兒科及骨科醫師會診，轉兒科及上級醫院進一步檢查治療，預防腦癱。