中醫正骨透視跟骨關節內骨折的并發癥 推薦本站最受歡迎期刊：《中醫正骨》雜志是國家中醫藥管理局主管、中華中醫藥學會和河南省正骨研究院(原河南省洛陽正骨研究所)聯合主辦、國內外公開發行的國家級中醫骨傷科學術性期刊，是中華中醫藥學會系列雜志和全國中醫藥優秀期刊。

　　【關鍵詞】 中醫正骨,跟骨,骨折,并發癥

　　跟骨骨折是最常見的跗骨骨折，大約占跗骨骨折的65%，占所有骨折的2%[1]。多數跟骨骨折發生在男性青壯年，可以造成長期的殘疾，對社會經濟有顯著的影響。目前，該病所有治療方法的療效均不理想，由于跟骨骨折本身病理解剖、病理生理的復雜性，治療方法的不確定性，導致跟骨骨折本身以及治療過程中并發癥發生率較高。本文對跟骨骨折并發癥的診斷、治療和預防作一全面的回顧。

　　1 腫脹與水泡

　　幾乎所有的急性跟骨骨折都伴有明顯的軟組織腫脹，水泡可以加重腫脹的復雜性。水泡可以在傷后24～48 h發生于足部的任何地方，其內容可以是清亮的液體，也可能是血性液體。水泡發生在真皮層和表皮層的交界處，其內容液體是無菌的漏出液[2]。如果真皮層仍然附著有上皮細胞，液體是清亮的;如果真皮層的上皮細胞已經完全脫落，就會出現血性液體。骨折后出現廣泛的水泡是切開復位內固定的相對禁忌證，必然影響手術時機。如果隨后的手術切口經過水泡，可出現切口的愈合問題或者感染[3]。因此，手術切口要避開水泡。對于水泡的治療方法已有非常多的報道，如抽吸、去除水泡+磺胺嘧啶銀外敷，以及對水泡本身不加處理并給予松的厚敷料覆蓋等等，但是治療效果無明顯差異[3]。

　　2 切口裂開與術后感染

　　切口問題是跟骨骨折手術治療最常見的并發癥[4]，切口裂開又是其中最為多見的。術后切口裂開常發生于切口的拐角部，被認為是皮瓣尖部壞死引起的[1]。術后應該警惕切口裂開的發生，一旦發生要采取措施防止裂口擴大，停止足踝部所有的活動。切口裂開最晚可以發生在手術后4周�？梢酝ㄟ^每天換藥治療已經裂開的切口，肉芽生長需要6～8周，負重必須推遲到切口愈合以后。如果不成功，需要行皮瓣移植。

　　避免切口裂開的措施包括手術時機的正確選擇、腫脹的消除以及細致的手術操作。經外側擴大的手術入路進行跟骨手術，強調銳性分離自皮膚到骨膜的全厚皮瓣，保證皮瓣的完整性，從而保護皮瓣的活性。使用非牽拉技術暴露切口，該技術不能使用拉鉤，特別是自動拉鉤，而是使用克氏針，從而避免損害皮瓣的血運。縫合切口使用Allgower縫合法[5]，術后3周拆線避免切口裂開。

　　單層皮膚縫合、高體質量指數(BMI)、手術時機過于延遲、吸煙、糖尿病、開放性骨折被認為是切口裂開的危險因素，如果出現一個以上的危險因素，建議非手術治療[6]。

　　3 骨筋膜室綜合征

　　跟骨骨折后病人出現足部骨筋膜室綜合征的原因包括松質骨塊的出血、跖筋膜對軟組織的束縛、擠壓及高能量損傷。跟骨骨折后足部骨筋膜室綜合征的發生率為10%～50%[7]。

　　當懷疑足部骨筋膜室綜合征時應該進行筋膜室壓力測定，包括跟骨間室、內側間室、外側間室、淺間室以及骨間間室，當壓力達到4 kPa，或者在舒張壓的1.33～4.00 kPa以內時被認為是筋膜切開減壓的手術指征[8]。

　　沒有被發現或沒有得到治療的足部骨筋膜室綜合征可以出現各種后果，大約有50%的病人出現跖肌瘢痕化、爪形趾，跖神經的分布區出現持續性疼痛，甚至出現涉及小腿后側深筋膜室的廣泛的壞疽，導致截肢[9]。

　　4 神經損傷

　　急性神經損傷多是醫源性的。跟骨外側入路手術最容易損傷腓腸神經[1]。PALEY等[10]報道，在通過內側入路進行跟骨骨折手術的44例病人中，有11例發自脛后神經的跟內側神經受到損傷。通過外側入路進行跟骨手術，自外側向內側鉆孔或打入螺釘、鋼針時有損傷跖內、外側神經的風險。熟練掌握解剖知識和細致的手術技術是避免醫源性損傷的根本。

　　在復雜的跟骨骨折或開放性跟骨骨折的治療中，采用外固定支架，在經皮穿針的過程中有可能導致神經損傷[11]。熟悉局部的橫斷面解剖是避免該類并發癥的主要措施。

　　晚期的神經損傷多由軟組織瘢痕、骨畸形愈合或骨突引起的神經嵌壓所導致，這種損傷非常多見于跟骨骨折的保守治療[13]。跖內外側神經、跟內側神經、腓腸神經都可能被嵌壓引起疼痛，最突出的臨床表現是神經分布區持續性疼痛，不管休息還是站立時都存在，以夜間疼痛最為明顯。臨床檢查可以發現嵌壓部位神經Tinel征陽性。用麻醉藥物進行試驗性的神經阻滯有助于診斷。對這些病人多可行保守治療，包括調整鞋子、理療等，還可以局部注射糖皮質激素。手術治療包括仔細的神經松解術和神經減壓術。難治的、淺在的、發生于神經斷端的神經纖維瘤可以通過保守治療、切除或殘端轉位埋置來治療。

　　5 創傷性關節炎

　　跟骨骨折后創傷性關節炎常見于兩個關節，即距下關節和跟骰關節。

　　5.1 距下關節創傷性關節炎

　　跟骨骨折切開復位的目的之一是使后關節面解剖復位。后關節面的退化速度是非�？斓�，如果該關節的復位不夠，或者螺釘進入關節間隙內，或者在受傷的同時發生了關節軟骨的廣泛破壞，可以導致嚴重的疼痛和功能障礙，當關節軟骨受到損傷后，即使關節得到了解剖復位也不可避免地要發生距下關節炎。

　　如果距下關節創傷后關節炎通過臨床表現和影像學檢查得到了確診，可以首先通過非手術途徑來治療，如調整鞋子，使用矯正支具或非甾體類抗炎藥，如果這些治療措施無效，應該取出內固定物進行原位的距下關節融合術，該手術利用自體松質骨移植和大的空心螺釘來完成。MYERSON等[13]認為，對于創傷性距下關節炎最好的治療措施是距下關節融合術，包括原位融合和牽引骨塊墊高融合。

　　5.2 跟骰關節創傷性關節炎

　　跟骰關節創傷性關節炎可以發生在非手術治療以后，也可以出現在手術治療以后，特別是手術中如果沒有將跟骨骨折的前外側骨折塊準確復位更容易導致該關節創傷性關節炎的發生。如果跟骰關節被確認是疼痛的部位，可以先進行非手術治療，如果無效進行手術融合。

　　6 與腓骨肌腱有關的并發癥

　　通過踝關節的任何肌腱都可能因跟骨骨折發生損傷，原因包括骨折邊緣的刺傷、肌腱的脫位和嵌壓，骨折的畸形愈合也可能導致肌腱擠壓。另外，植入的內固定物也可以干擾正常的肌腱功能。在經過踝關節的所有肌腱中，以腓骨肌腱的并發癥最為多見。

　　6.1 腓骨肌腱炎

　　該并發癥普遍出現在保守治療以后，多是由于跟骨外側壁向外突出導致腓骨肌腱的半脫位將腓骨肌腱擠壓于跟骨外側壁與腓骨尖之間，或引起腓骨肌腱的完全脫位導致腓骨肌腱炎。手術治療以后也會出現腓骨肌腱的嵌壓，導致腓骨肌腱炎。術后，由于手術入路或內固定物的原因可以導致腓骨肌腱的粘連或者瘢痕形成，確診以后，如果非手術治療無效，可以通過手術進行肌腱粘連松解或取出內固定物。

　　6.2 脫位

　　有時人們可以根據觸診作出腓骨肌腱脫位的診斷。大多數情況下，在將跟骨外側壁復位后腓骨肌腱就會復位，但是有時在完成跟骨骨折的內固定手術后，腓骨肌腱仍然不能復位，這時候應該通過軟組織手術來矯正這個問題[14]。

　　7 踝部疼痛

　　當病人的距下關節變得僵硬后，該關節的內外翻能力喪失。踝關節與距下關節是成對的，通過相互關聯的關節運動來完成踝部的活動，當距下關節功能喪失后，該部位的側方運動只能由踝關節來完成[17]。但是踝關節本身的結構不是用來進行這種活動的，久而久之，病人發現外踝疼痛，常常是以慢性扭傷的形式出現。對該疾患的治療以非手術治療為主，包括非甾體類抗炎藥的應用，使用支架等，都是為了減輕癥狀。出現難治性疼痛則需要進行MR檢查以便排除踝關節部位的其他病變。

　　8 足踵部骨突

　　跟骨骨折后在足跟的跖面可能會出現痛性骨性突起。如果非手術治療如跟墊等無效可以通過手術非常容易地切除，該手術是由COTTON在1921年描述的技術發展而來的，該技術避免了可以引起痛性瘢痕的跖側切口[1]。

　　9 足跟脂肪墊疼痛

　　當足跟脂肪墊特有的組織結構被破壞以后，可以導致慢性的足跟脂肪墊疼痛。BARNARD等[15]報道，通過手術治療不能有效地緩解足跟脂肪墊的疼痛。目前認為對這個問題還沒有有效的治療措施。

　　對該問題的有效解決依賴于明確的診斷。JORGENSEN[16]推薦使用負重與不負重時的足跟脂肪墊壓縮系數的比較來估計其對沖擊力的吸收能力。但是由于脂肪墊本身的厚度和彈性受到年齡等因素的影響，因此目前還缺乏有效的診斷方法。

　　10 跟骨骨折畸形愈合

　　跟骨骨折畸形愈合也可以引起很多功能障礙，包括跟腓撞擊導致腓骨肌腱損害，距下關節和跟骰關節的創傷性關節炎，后足變形導致步態和穿鞋的改變以及脛骨后肌腱的干擾等，從而引起疼痛和功能障礙等[1]。

　　目前，跟骨截骨加距下關節融合術是治療跟骨骨折畸形愈合的主要的有效方法。該方法是沿著原發性跟骨骨折線重新造成新鮮的跟骨骨折，利用內固定來恢復跟骨的正常解剖形狀。跟骨結節骨折塊向內移位到載距突骨折塊的下方，同時矯正內翻角，自體骨植骨完成距下關節融合。該手術不是依賴植骨塊來矯正畸形，其核心是通過截骨再次生成原發性骨折線對骨折塊的位置進行重新排列。該手術可以在恢復跟骨高度的同時恢復跟骨的寬度。

　　跟骨骨折是復雜的四肢骨折[17]，目前切開復位內固定治療跟骨骨折已經成為主要治療方法，但是骨折本身以及手術治療存在許多并發癥，只有了解這些并發癥的發生原因，才能對它們進行治療甚至避免這些并發癥的發生。

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