中國天然藥物淺談葉天士治療中風的用藥規律 給大家介紹本站優秀雜志:《中國天然藥物》(ChineseJournalofNaturalMedicines)是新聞出版總署新批準創辦的國家級藥學學術期刊，是天然藥物研究領域進行國內外學術交流的重要窗口。本刊由中華人民共和國教育部主管，中國藥科大學主辦。

　　【摘要】通過對《臨證指南醫案·中風》所載治療中風的52首方，90味藥進行分析，指出肝陽化風是中風病的主要病機，并認為治肝熄風、滋陰養血、通絡熄風、顧護脾胃、培土制木是葉天士治療中風的三大法則。其用藥規律和治療法則為中醫藥治療中風病提供了寶貴的經驗。

　　【關鍵詞】中國天然藥物,中風,中藥配伍,葉天士

　　我國清代名醫葉天士，醫術精湛，醫理精博，不僅在溫病理論上有卓著貢獻，而且在中風病治療上也頗有建樹。他在《臨證指南醫案》[1]一書中詳細論述了中風病的病因病機和辨證治療，創立了“陽化內風”說。書中收載治療中風方藥52首，在辨證用藥方面有其獨到之處。現就其治療中風的用藥規律略作探討。

　　1 肝陽化風，治肝為主

　　關于中風病機的認識大致上經歷了唐宋以前和以后兩個階段。唐宋以前主要以“外風”學說為主，并多以“內虛邪中”立論，而其中劉完素主“心火內盛”，李東垣認為“正氣自虛”，朱丹溪則主張“痰濕生熱”。三家立論雖不同，但都偏于內因。其后明代醫家張景岳又倡導“非風”之說，提出了“內傷積損”的論證。至清代，葉天士在綜合前人觀點，繼承內風學說的基礎上，又結合自己的認識，創立了“陽化內風”說。

　　葉氏在《臨證指南醫案·中風》中指出：“肝為風木之臟，相火內寄，體陰而用陽，其性剛，主升主動”，認為肝的這種特性決定了肝陰易虛，肝陽易亢。若“精血衰耗，水不涵木，木少滋榮”，則“肝陽偏亢，內風時起”，這就是產生“陽化內風”的主要機理，此病機的產生主要在肝。他認為“肝為剛臟 ，非柔潤不能調和也”，在治療上提出了“緩肝之急以熄風，滋腎之液以驅熱”的著名觀點，并擬定了治療中風的首要大法柔肝滋腎法 [2]。他還根據肝風的標本緩急與虛實，在柔肝、清肝、養肝、潛肝、滋腎等方面形成了自己的獨特經驗，并采用不同的方藥，確立了不同的治法。例如，在柔肝方面，多以酸甘化陰為主，因“酸能柔其陰”“甘能緩其急”“肝為剛臟，非柔潤不能調和也”，多選用白芍、生地、阿膠、山茱萸、石斛等。指出“夫情志變蒸之熱，閱方書無芩連苦降、羌防辛散之理，鮮生地、元參心、桑葉、丹皮、羚羊角、連翹心”。對熱象明顯者則用清肝之品，多選用羚羊角、菊花、丹皮、連翹等。指出“風陽燥熱，面熱，喉舌干涸，心中填塞，宜清熱熄風。羚羊、連翹、丹皮、黑山梔、青菊葉、元參、花粉、天麻”。在養肝滋腎方面，常喜用制首烏、枸杞、當歸之屬。認為肝風內動，緣于“腎液不榮，肝風乃張”，宜“緩肝潤液熄風，制首烏、杞子、歸身、冬桑葉、三角胡麻、柏子仁、茯神、天冬、黑櫓豆皮”。并指出“肝血腎液內枯，陽擾風旋乘竅，大忌風藥寒涼”“久病耳聾，微嗆，喉中不甚清爽。是陰不上承，陽夾內風，得以上侮清空諸竅。大凡肝腎宜涼宜潤，龍相寧則水源生”。肝腎陰虛者常選用白芍、阿膠、生地、枸杞、何首烏、天冬、玄參等。認為“下元水虧，風木內震。肝腎虛，多驚恐，非實熱痰火可攻劫者。生地、清阿膠、天冬、杞子、菊花炭、女貞實”“陰虛液耗，風動陽升。雖諸恙皆減，兩旬外大便不通。斷勿欲速，惟靜藥補潤為宜。人參、鮮生地、阿膠、淡菜、白芍、茯神”。對肝陽上亢之證則多選用介類藥物以平肝潛陽，如“凡肝陽有余，必須介類以潛之，柔靜所攝之，味取酸收，或佐咸降，勿清營絡之熱，則升者伏矣”，常選龜版、石決明、龍骨、牡蠣之屬以平肝潛陽。若陽亢較甚者，則用磁石、珍珠母、代赭石、紫貝母以重鎮熄風潛陽。在《臨證指南醫案·中風》記載的52首治療中風病的方中，共使用了90味中藥。其中肝藥就有30味，占藥物總量的33%，而天麻、白芍、菊花、白蒺藜、羚羊角、桑葉、生地、熟地、牡蠣、當歸、枸杞子等11味藥使用次數均在5次以上，在使用次數達5次以上的31味藥中約占35.5%。

　　2 溫柔濡潤，陰中通陽

　　對于久病精血虛極，陰損及陽之陰陽并虛之證，葉氏主張溫柔濡潤以通補。此類病證臨床上大都表現為肢體偏枯、麻木、語言蹇澀、口角流涎、遺尿不禁、癡不辨人等中風后遺癥癥狀。正如葉氏所指出的“用力努掙，精從溺管瀝出，已經兩耳失聰。腎竅失司，顯然虛象。腎液虛耗，肝風鴟張，身肢麻木，內風暗襲，多有痱中之累。滋液熄風，溫柔藥涵養肝腎”。中風雖以陰虛陽亢為本，然根據陰陽互根互用原理，陰虛日久必損及陽,導致陰陽并虛。故治療上仍以滋陰增液為主，配以溫補之品。如葉氏言“若陰陽并損，無陽則陰無以化，故以溫柔濡潤之通補”;又因“凡腎虛忌燥，以辛潤問藥”，所以常選用肉蓯蓉、枸杞、沙苑、巴戟天等性柔不剛之品。在醫案中有不少此類病證的治療記述，如“左肢麻木，膝蓋中牽縱，忽如針刺。中年后精血內虛，虛風內動，乃陰中之陽損傷。淡蓯蓉干、枸杞、歸身、生虎骨、沙苑、巴戟天、明天麻、桑寄生”;“失血有年，陰氣久傷，復遭憂悲悒郁，陽夾內風大冒，血舍自空，氣乘于左。口歪肢麻，舌喑無聲，足痿不耐行走，陽明肝腎虛餒，陰氣不主上承。重培其下，翼得風熄。熟地、牛膝、萸肉、遠志、杞子、菊花、五味、川斛、茯神、淡蓯蓉干”。在大量補陰藥中，配以少量具有溫補之性的巴戟天、肉蓯蓉，乃陰中求陽之意，以防陰損及陽。可見，葉氏組方用藥之縝密。正如《景岳全書·新方八陣》所言“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助，而生化無窮;善補陰者必陽中求陰，陰得陽助而源泉不斷”。大量臨床實踐證明，一味純滋陰或補陽，效果均不如此明顯。

　　3 滋陰養血，通絡熄風

　　葉氏認為中風發生的根本病機為肝腎陰虛，陽化內風。肝腎陰虛為本，風陽上亢為標。陰虛則相對火盛，火盛則耗傷津液，津液不足則燥。燥性干澀，《素問·陰陽應象大論》曰：“燥盛則干”。燥為陽邪，耗傷津液，因津血同源，精血被耗，則經脈失濡，脈道艱澀，血流不暢。又因津液被耗，無以生血，氣血日漸衰少，無以濡養肢體。日久而患者出現肢麻、手足蠕動、口眼歪斜、甚至半身不遂等偏枯癥狀。此證多屬風中經絡，故葉氏在治療過程中，多使用滋陰養血藥。醫案中亦有很多此類病證的記述，如“脈細而數，細為臟陰之虧，數為營液之耗。上年夏秋病傷，更因冬暖失藏，入春地氣升，肝木風動，遂令右肢偏痿，舌本絡強言蹇，都因根蒂有虧之癥。生地、人參、阿膠、麥冬、麻仁、甘草、大棗。”又如“嗔怒動陽，恰值春木司升，厥陰內風乘陽明脈絡之虛，上凌咽喉，環繞耳后清空之地，升騰太過，脂液無以營養四末，而指節為之麻木。是皆痱中根萌，所謂下虛上實，多致巔頂之疾。生地、阿膠、牡蠣、川斛、知母。”在《臨證指南醫案·中風》所載的52首方中，使用次數達5次以上的31味中藥中就有天麻、石斛、枸杞子，當歸、生地、熟地、麥冬、沙參、白芍、牛膝、羚羊角、菊花、白蒺藜、天冬、元參、桑葉等18味具有滋陰養血、通絡熄風功效的藥物，占58%，可見滋陰養血、通絡熄風藥是葉氏治療中風的主要藥物。

　　4 顧護脾胃，培土制木

　　葉氏認為雖然中風的病機演變與肝關系密切 ，但肝陽的潛藏，肝風的寧謐 ，“全靠腎水以涵之，血液以濡之，肺金清肅下降之令以平之，中宮敦阜之氣以培之，則剛勁之質得為柔和之體，遂其條達暢茂之性 ”。一旦腎虛失榮，血虛失濡 ，肺失清肅，中土失培，皆可致肝失濡養，肝陽上亢，肝風內動。故治療上除了重視滋腎緩肝外，還應兼顧他臟的調理，如培補中宮、清心養血、清燥甘涼、滌痰通絡等各種治法，尤其注意肝與脾胃之間的關系[3]。他認為“肝為起病之源，胃為傳病之所”;“凡中風癥，有肢體緩縱不收者，皆屬陽明氣虛”;“肝風鴟張，胃氣必虛”;“陽明虛，內風動”，在治療上擬定培補中宮一法。常用黃芪、人參、白術、茯苓等藥培補中氣，以制陽亢。如“痱中之年，眩暈汗出。陽氣有升無降，內風無時不動。此竟夜不寐，屬衛陽不肯交于營陰矣。沉痼之癥，循理按法尚難速效，紛紛亂藥，焉望向安?議用固陽明一法。桂枝木、生黃芪、川熟附、炒遠志、龍骨、牡蠣、姜、棗”;“陽明虛，內風動，右肢麻痹，痰多眩暈。天麻、半夏、茯苓、鉤藤、廣皮”。對于胃陰虛則以沙參、玉竹、麥冬、天花粉、石斛等滋養胃陰。如“久熱風動，津液日損，舌刺咳嗽，議以甘藥養其胃陰。生扁豆、麥冬、北沙參、花粉、甘蔗漿、柿霜、白花百合”。在《臨證指南醫案》治療中風的52首方中，使用5次以上益氣健脾藥有人參、茯苓、黃芪、白術、甘草等6味;滋陰養胃藥有石斛、麥冬、沙參等3味。可見，葉氏在治療中風的過程中始終注意顧護脾胃，把培土生金以制風木作為治療中風病的其中一大法則。

　　綜上所述，葉氏之治中風，其論宏而肆，其法嚴而謹，其方約而精[4]。其治療中風是在充分認識其病機的基礎上，結合自己多年的臨床經驗而得出的。他治療中風病的法則和用藥心得，為中醫藥治療中風提供了非常寶貴的可資借鑒的經驗。

　　【參考文獻】

　　[1] 清·葉天士著,華岫云.臨證指南醫案[M].北京:華夏出版社,1995：8.

　　[2] 林培政,劉亞敏.葉天士《臨證指南醫案》中風論治特色[J].新中醫,2001,33 (11):6.

　　[3] 劉采菲.《臨證指南醫案》中風論治探析[J].中醫藥學刊,2006,24(8):1549.

　　[4] 鄭彝倫. 試析《臨證指南醫案 》中風門[J]. 中醫藥學報,1999,4:3.