【摘要】參照《千金方》和《外臺秘要》，對照仲景之《傷寒論》《金匱要略》，從仲景方的延用、化裁、應用拓展和治則4方面，對隋唐時期仲景方在脾胃病證中的運用加以探討，以發(fā)現(xiàn)其新的治療方向。

　　【關鍵詞】中醫(yī)藥研究范文,仲景方,隋唐時期,脾胃病證

　　仲景方治療脾胃病證具有良好的療效，隋唐醫(yī)家在這方面多有應用和發(fā)展，這在《千金方》和《外臺秘要》兩部代表性醫(yī)著中有較為全面的反映，筆者試將《千金方》和《外臺秘要》與仲景之《傷寒論》《金匱要略》比照，對隋唐時期仲景方在脾胃病證中的運用作一探討。

　　1 仲景方延用

　　綜觀《千金方》和《外臺秘要》，仲景方延用情況如下。

　　治療胃痛(心痛)，有療心下懸痛，諸逆大虛的桂心生姜枳實湯;有療心痛徹背，背痛徹心的烏頭赤石脂丸;有療心腹諸卒暴百病三物備急丸;有主心脅中大寒大痛，嘔不能飲食，若腹中寒，氣上沖皮起，出見有頭足，上下而痛，其頭不可觸近的大建中湯。

　　治療腹痛，有主寒疝繞臍苦痛發(fā)即白汗出，手足厥寒，脈沉弦的大烏頭湯(大烏頭煎);有主大寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若一身盡痛灸刺諸藥不能治之烏頭桂枝湯;有主腹?jié)M發(fā)熱數(shù)十日，脈浮而數(shù)飲食如故方厚樸三物湯和腹?jié)M氣脹厚樸七物湯;有療腹中寒氣脹滿，腸鳴切痛，胸脅逆滿嘔吐的附子粳米湯。

　　治療便秘用脾約麻子仁丸。

　　治療嘔吐噦，有療嘔噦心下悸，痞硬不能食小半夏湯;有療嘔噦心下堅痞，膈間有水痰眩悸的小半夏加茯苓湯;有療胸內似喘不喘，似嘔不嘔，似噦不噦，心中憒憒然的生姜汁半夏湯(生姜半夏湯);有療干嘔吐逆涎沫出半夏干姜散;有療干嘔噦、手足厥冷小橘皮湯(橘皮湯)等。

　　治療下利，有利遂止，脈促者，表未解，喘而汗出的葛根黃連湯(葛根芩連湯)，有治熱利下重的白頭翁湯;有治下利不止而便膿血的桃花湯;有治少陰病四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重的四逆散。

　　治療吐瀉，有療本自寒下，醫(yī)復吐之下之不解者，寒格更逆吐下，食入還吐出的干姜黃連人參湯;有療上焦虛寒，腸鳴下利，心下痞堅而嘔的半夏瀉心湯;有療霍亂吐痢不止的理中丸;有療既吐且痢而大汗出，小便復利，或下利消谷，里寒外熱，脈微欲絕，或發(fā)熱惡寒，四肢拘急，手足厥逆的四逆湯。

　　以上情況與仲景《傷寒雜病論》，尤其是《金匱要略》的治療思路大體相同，主癥基本相似，延用仲景原方原量，以寒證居多。

　　2 仲景方化裁

　　隋唐時期醫(yī)家在繼承前人經(jīng)驗的基礎上，化裁和創(chuàng)新了許多方劑，清代醫(yī)家張璐便說“不讀金匱方無以知千金之法源，不談千金方何以廣金匱之變法。”可見，當時醫(yī)家組方尊古而不泥古，有繼承延用，更有發(fā)展創(chuàng)新。

　　《別錄》云：桂心“主溫中，利肝肺氣，心腹寒熱”，千金半夏湯在小半夏湯基礎上加桂心四兩，取桂心之溫中，療胸滿有氣心腹中冷;又有加茯苓、桂心各五兩，仍名半夏湯，治療逆氣心中煩悶氣滿嘔吐氣上。因茯苓“主胸脅逆氣” (《本經(jīng)》)，而《本經(jīng)》論牡桂(即桂枝)，開端先言其主咳逆上氣，可見降逆為桂枝之長，仲景桂枝加桂湯用之治奔豚，亦取其能降。

　　千金吳茱萸湯在仲景吳茱萸湯的基礎上減少人參與生姜的用量，加用具有降逆止嘔功效的半夏一升和可降逆氣的桂心一兩，另加小麥一升，總以加強降逆之功，用以治療久寒胸脅逆滿不能食;傷寒論中吳茱萸湯用于治療陽明食谷欲嘔，但病程較短，此處用于治療久寒出現(xiàn)的逆滿癥狀，提示應根據(jù)病程調整用藥，以期達到治療的最佳效果。

　　大半夏湯加苦溫之白術一升、辛溫之生姜三兩治療胃反不受食，食已即嘔吐。《別錄》云白術“暖胃，消谷。”其入脾經(jīng)，可和中益氣，健運脾胃，為治脾虛證之要藥，再加和胃降逆止嘔之生姜，共同加強補脾虛、降氣逆之功效。胃反多屬脾胃虛寒，可見當時醫(yī)家在抓住疾病病機的基礎上，對于仲景之效方仍不斷摸索改進，以期取得更好的療效。

　　千金瀉心湯在仲景半夏瀉心湯的基礎上增大黃連用量，減少余藥用量，加橘皮、瓜蔞根各一兩，治卒大下痢熱，唇干口燥，嘔逆引飲。此處顯然病情有化熱之象。黃連苦寒清熱，《本經(jīng)》云“主腸澼腹痛下痢”。橘皮可“下氣，止嘔咳”(《別錄》)，具有理氣降逆，調中開胃之功效。瓜蔞根即天花粉，味苦性寒，清熱生津，《本經(jīng)》言其“主消渴，身熱，煩滿，大熱”，《別錄》更明確指出可療“唇干，口燥”，與癥狀完全對應。

　　臍上筑悸者，均綜仲景之法，不用白術，加用茯苓利水滲濕，健脾和胃，寧心安神，腎氣虛者(刪繁人參理中湯)加可用能療“吐逆霍亂”(《別錄》)的橘皮，療“霍亂轉筋”(《本經(jīng)》)的桂心以及益氣補中的黃芪。范汪理中丸中加入主“霍亂大吐下，轉筋不止”(《別錄》)的木瓜以加強和胃化濕之效;兼有宿食者，加用桂心、高良姜溫中散寒，理氣止痛(廣濟理中丸);或加大麥“平胃，止渴，消食，療脹”(《唐本草》)(延年理中丸);上焦熱，腹?jié)M不欲食者，則加竹茹、葳蕤等清熱生津止嘔(麥門冬理中湯)。

　　以上均提示應當根據(jù)癥狀和病情寒熱變化需要，隨機加減用藥。

　　黃連湯的加減變化較大，但不論是由黃連、干姜、當歸、赤石脂組成療傷寒熱利的崔氏黃連丸，還是去桂枝、半夏加黃芪、龍骨、當歸、厚樸、地榆、白術，主“腹內冷，食不消，及冷痢兼補”的延年增損黃連丸，所對應病證，病機總不離寒熱夾雜，因此黃連與干姜的配伍是固定不變的。苦寒的黃連與辛溫的干姜同用，辛開苦降為主藥。

　　千金桃花丸將仲景桃花湯中的赤石脂、干姜兩味藥和蜜為丸，可治療下冷臍下絞痛之癥�！侗窘�(jīng)》言干姜“溫中”�！秳e錄》云赤石脂“療腹痛泄僻辛”，干姜“治寒冷腹痛”，兩藥辛、溫，共奏溫中散寒止痛之功效。此處可見，當時醫(yī)家已經(jīng)根據(jù)病情需要，考慮到了劑型改良的問題，對于后世無疑是一大借鑒。

　　不論醫(yī)家對仲景方有何變動創(chuàng)新，均是在辨證論治的基礎上進行的，這與仲景的思想是一致的，與中醫(yī)的治療法則也是一致的。

　　3 仲景方應用拓展

　　隋唐時期，醫(yī)家在實踐的基礎上，對仲景經(jīng)方的理解有了進一步深化和拓展。因此，在癥狀主治上有一定的變化。說明漢后醫(yī)家在臨床觀察較為仔細，并且有著思考問題，與時俱進的態(tài)度。這種方同癥異的現(xiàn)象，體現(xiàn)了異病同治的思想，也為現(xiàn)代臨床治療疾病打開了思路。

　　如大建中湯在原有的癥狀上加了“飲食下咽自知偏從一面下流有聲決決然”一句，描寫更為細致。理中丸癥狀的描述也更為具體，“療三焦不通，嘔吐不食，并霍亂吐痢不止”較仲景之“霍亂嘔而利，頭痛發(fā)熱，身疼痛，寒多不用水”更為具體，還提示了霍亂吐瀉的病因病機為“三焦不通”。

　　仲景小建中湯用于治療心中悸而煩者虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢痠疼，手足煩熱，咽干口燥等癥。而在千金方中還可治療食無味，心下虛滿，時時欲下，喜臥的癥候。方同癥異，提示各種癥狀復雜多變，但若病機相同(均為中焦虛寒)則治療方法方藥不變。

　　生姜汁半夏湯和小橘皮湯都兼主天行，說明此類方劑在天行疫病中亦有一定療效。

　　范汪認為附子粳米湯在治療腹中雷鳴切痛之外，還可以治療“霍亂四逆吐少嘔多”。

　　治療胃反的大半夏湯加半夏一升可療嘔，心下痞堅。

　　吳茱萸湯用藥不變，更動劑量，吳茱萸五合、人參二兩、生姜三兩、大棗十二枚(原吳茱萸一升、人參三兩、生姜六兩、大棗十二枚)便可治療“食訖醋咽多噫”，也就是今天臨床常見的泛酸，《本草綱目》云，吳茱萸“治吞酸”，可見隋唐時期已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了此藥的新價值，也看到了藥物劑量對于整個方劑的療效以及治療范圍也是密切相關的。

　　4 仲景方治則體現(xiàn)

　　觀隋唐時期仲景方在脾胃病證中的運用，其體現(xiàn)的治則可大體歸納如下：

　　4.1 溫中散寒用于中焦虛寒，甚則陽虛陰盛引起的霍亂吐瀉，心腹疼痛。 如理中湯溫中祛寒，健脾勝濕;四逆湯破陰回陽，通達內外;附子粳米湯 溫中散寒，化飲降逆;桂心生姜枳實湯通陽散寒、化飲降逆;大烏頭煎散寒緩急止痛;烏頭赤石脂丸逐寒止痛;大建中湯溫陽建中，祛寒止痛。

　　4.2 和胃溫肝用于肝胃兩寒，濁陰上逆，上焦氣阻引起的嘔吐痞滿，如吳茱萸湯溫胃散寒止嘔。

　　4.3 散飲降逆多用于寒飲內阻，胃氣上逆所致的嘔吐，如小半夏湯和胃止嘔，散飲降逆;小半夏加茯苓湯利水逐飲，降逆止嘔;半夏干姜散 溫中散寒，降逆止嘔;附子粳米湯溫中散寒，化飲降逆。

　　4.4 散寒降逆用于氣滯胸膈，寒氣上逆之干嘔、噦，如用橘皮湯散寒降逆，通陽和胃。

　　4.5 補虛潤燥用于中焦虛寒，脾胃功能失調引起的胃反，如用大半夏湯和胃降逆，補虛潤燥。

　　4.6 解表調中用于表里合邪引起的下利或腹痛。方用葛根芩連湯，厚樸七物湯，清泄里熱兼解表邪。如烏頭桂枝湯雙解表里之寒邪。

　　4.7 調理寒熱

　　用于寒熱錯雜、脾寒胃熱引起的吐瀉或痞滿。如黃連湯、半夏瀉心湯、干姜黃連人參湯，溫脾清胃，辛開苦降甘調。

　　4.8 清熱燥濕用于濕熱郁結，腐灼腸道所致下利，如白頭翁湯清熱解毒，燥濕止利。

　　4.9 瀉熱通腑如用于胃強脾弱的便秘麻子仁丸，瀉熱潤燥，緩通大便;用于實熱內結，氣滯不行腹痛的厚樸三物湯，行氣除滿，通腑瀉熱。

　　從病機分析來看，隋唐時期的脾胃病證，以寒性為多，且治療寒性脾胃病證的方藥也較為豐富;熱性病證以腑證、實證居多，這可能與當時的環(huán)境和發(fā)病情況有關。

　　綜上，隋唐時期，醫(yī)家治療脾胃病證，病性大部分沿用仲景方藥，但也不拘于仲景方，常根據(jù)臨床病程新久、寒熱以及兼有癥候的變化，靈活加減用藥，并根據(jù)臨床觀察，發(fā)現(xiàn)了許多仲景方在脾胃病證中新的治療方向。