【摘要】　在2020年中華中醫藥精神病學分會抑郁癥認知癥狀評估與干預專家共識的基礎上對抑郁癥認知功能非藥物干預方法、現狀等進行總結，以期在抑郁癥認知功能損害患者的臨床護理中提供依據及更多的非藥物干預方案的選擇，輔助提高認知功能損害患者臨床療效。

　　【關鍵詞】　抑郁癥;認知;功能損害;非藥物干預

　　抑郁癥(MDD)是一種比較常見的情感障礙進行性疾病,其在臨床上表現呈多樣化，常見癥狀主要包含認知、軀體和情感癥狀3個維度，其中，認知癥狀主要表現在記憶力下降、注意力發生障礙、反應時間變長、警惕性增高、語言的流暢性和抽象思維能力變差、學習出現困難、手眼協調機制以及思維的靈活性等能力減退[1-3]。認知癥狀導致患者出現社會功能障礙，遠期預后較差，是影響患者功能轉歸的重要因素[4]。

　　目前，在臨床上，藥物干預雖然仍是改善抑郁癥患者認知癥狀的主要手段，但長期大量使用抗抑郁藥往往會導致患者產生耐藥性，且停藥后容易復發;另外，藥物不良反應較多,如口干、食欲減退或增加、低血壓、便秘等。專家共識提出對抑郁癥患者應進行認知癥狀的評估，提出可以采取非藥物手段進行干預[1]。本文通過檢索中國知網、萬方、WebofScience等數據庫相關文獻，對國內外抑郁癥認知功能損害患者的非藥物干預方法進行綜述，以期能為抑郁癥認知功能損害患者的臨床護理提供參考。

　　1　抑郁癥認知功能損害評估工具的選擇

　　1.1　客觀評估工具

　　1.1.1　簡易精神狀態量表(MMSE)[2]

　　MMSE內容包括定向、記憶、計算和注意、回憶、命名、語言以及視覺空間功能7個分項，共30項問題，每個回答正確為1分，答錯或答不清楚評0分。總分范圍在0~30分，耗時約5~10min。得分成績與受教育程度密切相關，各界值劃分標準為：文盲>17分，小學>20分，初中及以上>24分。MMSE是一種簡單、方便、客觀、評價總體認知功能的評估工具。臨床上主要用于較嚴重的認知功能損害的評估，能全面、準確、快速地反映受試者認知功能損害的程度。

　　1.1.2　蒙特利爾認知評估量表(MoCA)[3]MoCA主要應用于輕度認知功能損害的臨床篩查,并可輔助鑒別不同類型的認知損害，認知評價包括視覺空間執行能力、命名能力、記憶能力、注意能力、語言流暢性、抽象思維能力、延遲記憶能力、定向能力等。它包含12個問題，30個單獨的項目，每項回答正確計1分，答錯或不清楚評0分。MoCA總分范圍在0~30分,≥26分為認知功能正常，若受教育年限小于或等于12年,分界值為25分。

　　1.2　主觀認知方面的評估工具即患者對自身認知障礙的感知，使用認知功能缺陷自評問卷(PDQ-D)進行評估。PDQ-D包括4個部分(注意力、記憶力、思維和執行力)中的20個項目。每個部分由5個項目組成，合并后總分為0~80分，得分越高，認知癥狀越嚴重。PDQ-D在國內抑郁癥患者中完成了信效度檢驗[5]。

　　2　抑郁癥認知功能損害非藥物干預方法

　　2.1　抑郁癥認知功能損害患者心理護理與行為訓練

　　2.1.1　心理支持

　　心理支持療法廣泛應用于臨床，是一種調節和分析心理問題的治療方式，可以通過其了解導致認知功能損害的原因，有利于患者重新認識自我，從抑郁心境中走出，對于緩解認知功能癥狀具有重要意義[6]。在認知功能損害的治療過程中，應盡早、持續地進行心理支持。

　　PampallonaS等[7]學者根據循證醫學的原則對1123篇心理支持和抗抑郁藥物治療的研究性論文進行了層層篩選，最后對其中16項符合以隨機對照、藥物聯合社會心理支持和單獨使用藥物治療，排除其他干預要素為設計原則的研究進行了系統回顧，得出藥物聯合社會心理支持治療比單獨使用藥物治療效果更具有優勢，可以提高患者對藥物治療的依從性。進行心理支持療法時，患者常受主觀因素影響，配合程度很重要，因此對患者與醫務人員都提出了更高的要求。

　　2.1.2　沙盤治療

　　沙盤游戲治療是指使用意象的創造性治療形式，“集中提煉心、身的生命能量”在營造的“自由且受保護的空間”氛圍中[8]，可以使用沙、沙盤和水以及有關人或者物的縮微模型來進行社會心理治療[9]。通過給患者自由創造的機會，反映出沙盤游戲者內心深處無意識和意識之間的對話與溝通，以及受此啟發的療愈過程和人格發展。目前，國際上有數十個沙盤游戲治療機構和專業研究機構，沙盤游戲療法作為一種獨立的心理治療體系存在，對抑郁癥認知功能損害的干預，發揮著積極的影響和作用。沙盤治療對認知功能損害患者的干預研究近年在國內有進一步發展，但尚不成熟，還需要科研人員繼續深入研究推廣。

　　2.1.3　正念減壓療法

　　“正念”這個基本概念最初來源于佛教的禪修,是從冥想、坐禪、參悟等發展變化而來。是一種自我調節的方法。目前，它已經成為一種重要的心理治療技術。王曉絲等[10]認為,正念中所蘊含的“自我指導”理念以及對健康的新觀點,將成為心理治療領域中一種新趨勢。王霞[11]研究表明，正念減壓療法可以有效地緩解患者抑郁狀態的負性情緒，是一種有效的心理干預方法。正念減壓療法聯合音樂療法有助舒解產后抑郁癥產婦的知覺壓力和提升自我效能，可促使護理對象更客觀地直面自身的感受[12]。正念減壓療法在國外應用于改善抑郁癥認知癥狀方面比較廣泛，擁有很高的療效評價。我國近年開始有研究者關注并進行相關研究，但研究還欠深入，如專業的課程指導老師太少，推廣度不夠等。

　　2.1.4　認知行為療法(CBT)

　　CBT療法是一種強化的、有時間限制的、以癥狀為中心的心理治療方法。可通過糾正患者歪曲的認知來影響其情緒與行為[13]。在出現認知功能損害患者的疾病管理中，正確評估患者認知功能損害以及損害達到的嚴重程度，制定合適的個體化的認知行為治療方案，對減輕或者防止患者功能繼續損害是十分必要的。

　　認知功能的訓練建議1周5~6次，每次1h，強調以患者為主體，時間和強度要遵循個體化治療原則，主要包括記憶力訓練、定向力訓練、語言交流能力訓練和視空間執行功能訓練等，以達到干預效果，能有效地緩解患者抑郁、焦慮等不良情緒，在消除患者自殺意念的同時能夠減輕其臨床癥狀并且有助于患者的預后康復[14-15]。認知行為療法已被證明是治療抑郁癥的有效方法[16],被認為是治療慢性抑郁癥認知功能損害患者的可靠干預方法，特別是急性期或者緩解期的維持治療，如在患者缺乏自信,有拖延、強迫傾向等患者中有很好的療效。

　　2.2　抑郁癥認知功能損害物理療法

　　有研究表明，重復經顱磁刺激(rTMS)可能通過改善抑郁癥患者中異常的腦網絡,如大腦默認網絡(DMN)、認知控制網絡(CCN)，達到抗抑郁的效果[17-19]。相關資料[20]指出,以靜息運動閾值的110%~120%進行刺激,每天治療1次，每周進行5d治療并進行實時監測，最多治療4周，對于癥狀未緩解的應答者，將療程延長至6周。rTMS對于治療重度抑郁癥伴認知功能損害患者療效顯著。在條件合適的情況下，我們可以利用其治療優勢對患者癥狀進行干預，以達到減輕或治愈的目的，但是其復發率有待考究。

　　2.3　中醫傳統體育運動與適宜技術

　　2.3.1　八段錦療法

　　八段錦是我國傳統的養生健身氣功，簡單易學，適合各個年齡段人群,同時調節生理及心理2個方面，在一定程度上可以緩解抑郁癥患者的病情,促進氣血運行,提升臟腑功能,疏經柔體,調整情緒,達到形神合一,促使患者心理健康[21]。練習時要求參與者聚精會神、吐納調氣、靜心靜氣、動靜結合,以使患者精神得到放松、心性 得到修養的狀態;另外，順應身體對自然的客觀規律,調理四時(春、夏、秋、冬)，引導患者正確對待“七情”，培養自我心理素質，調整情緒的興奮或者抑制狀態，辨證看待積極情緒和消極情緒。堅持練習時間達到16周以上者，癥狀有明顯改善。

　　2.3.2　五禽戲

　　健身氣功·五禽戲講究的是“三調合為一”，即調心、調身、調息，其是在傳統五禽戲的基礎上編撰而成的，具有改善患者心境，疏通經絡、調和血氣、活動筋骨、滑利關節的作用。五禽戲是具有中小強度的有氧運動。患者通過模仿五種動物(虎、鹿、猿、鳥、熊)不同風格、不同特點的動作。對認知癥狀的治療具有靜心安神，協調陰陽，調理五臟，安五臟神的良好功效，還能夠節約醫療資源，減輕患者經濟負擔[22]。五禽戲可以增強患者學習的信心與成就感，提高患者的行動力，目前僅少數研究表明五禽戲對認知功能損害的干預有明顯作用，因此尚需大量客觀的研究證據。

　　2.3.3　耳穴貼壓治療

　　耳部有諸多經絡交匯的特點，其中與經絡聯系最緊密的當屬少陽經，在《足臂十一脈灸經》《陰陽十一脈灸經》中被稱為“耳脈”。少陽膽與厥陰肝互為表里，是情志疾病之首要臟腑。若刺激耳部，對少陽樞機調控，從而治療情志疾病，是耳穴具有的重要功能。許琳潔等[23]按其納入與排除標準對108例研究對象分組后進行療程為期6周的實驗。

　　結果表明，治療組采用耳穴壓丸能夠有效地緩解患者的抑郁狀態，改善患者的消極情緒，增加其治療依從性，提高患者治療的積極性和自信心。操作時對外耳部進行消毒后，選擇相應作用穴位,在選取的穴位上用敷貼貼敷并按壓，每周貼敷2次，按壓每天3~5次，每次5~10min,按壓強度以患者能耐受為限度，雙耳交替進行。耳穴貼壓治療簡便易行，經濟實用。目前較多研究為耳穴壓丸聯合其他治療手段治療抑郁癥認知癥狀，而單獨采用該技術的研究較少。因此可把耳穴貼壓治療的有效性研究作為切入點進行深度研究。

　　2.3.4　中醫五行音樂治療

　　“宮、商、角、徵、羽”統稱五音,是古人對音階的分類[24]，五音中每一音都對應了五行中一行,如宮對土,商對金,角對木,徽對火,羽對水,這種對應關系反映了五音所產生的效果與五行的對應[25]。中醫五行音樂可根據“郁證”病機所涉及的臟腑，利用相生相克原理和五音之間的關系對臟腑的陰陽盛衰及個體差異進行辨證施樂，從而改善抑郁情緒[26]。

　　胡晶等[27]研究指出，經音樂療法干預后，試驗組改善抑郁狀態的總有效率為73.3%，而對照組僅為30.0%，音樂療法改善效果明顯，是一種有效地治療抑郁狀態的手段。可每天臨睡前聆聽1次，每次30min，1個療程時長為4周。患者進行中醫五行音樂療法、可激發其生理、心理上的變化，影響患者的情感狀態，對人體的各系統均可產生良好的生理效應，能夠消除各種因素所導致的緊張、抑郁狀態。

　　2.4　飲食治療

　　飲食療法是治療抑郁癥認知功能損害的一種輔助性治療方法。研究表明，精心烹飪且色香味俱全的食物可以令人感到心情愉悅，澳洲迪肯大學研究結果證明[28]，健康的飲食能夠有效地幫助抑郁癥患者改善其抑郁癥狀，該校生活飲食和情緒管理中心主席杰卡表示，“他們的飲食越健康，他們的抑郁癥狀消失得越多”。抑郁癥患者食用有行氣解郁作用的食物，如蘑菇、蘿卜、玫瑰花、山楂、麥芽等，在一定程度上可以緩解抑郁癥患者情緒低落、心理壓抑等認知癥狀[29]。也可以有目的地培養患者在烹飪方面的興致來轉移患者注意力，以改善患者認知癥狀。飲食療法適合女性或者對烹飪感興趣的輕型、緩解期患者，能夠提高其生活質量，安全性高。

　　3　小結

　　本文總結了與抑郁癥認知功能損害相關的非藥物干預方法。醫務人員應該根據患者病情、程度、病程等進行綜合治療[30]。臨床實踐工作中應動態評估患者病情，及時調整干預手段。多項研究證據說明各種非藥物干預方法對不同程度的認知功能損害具有很好的治療效果，而單獨應用某一種干預方法的效果欠佳，因此本文推薦聯合使用2種或2種以上非藥物方法進行干預，以達到更好的療效。臨床護理中應進行辨證施護，積極引導患者，給患者最大的疾病自主權。當然，若能對上述方法進行綜合Meta分析，為臨床治療抑郁癥認知功能損害患者提供更科學、高質量、可信度高且適用性強的循證護理，可進一步促進抑郁癥患者護理水平的提高。

　　4　參考文獻

　　[1]抑郁癥認知癥狀評估與干預專家共識[J].中華精神科雜志,2020,53(5):369-376.

　　[2]MalhiGS,MannJJ.Depression[J].Lancet,2018,392(10161):2299-2312.

　　[3]閻丹峰,李凌江.抑郁癥患者的認知功能障礙及其臨床啟示[J].中華精神科雜志,2018,51:343-346.

　　[4]ZuckermanH,PanZ,ParkC,etal.RecognitionandTreatmentofCognitiveDysfunctioninMajorDepressiveDisorder[J].FrontPsychiatry,2018,9:655.

　　[5]CulpepperL.Neuroanatomyandphysiologyofcognition[J].JClinPsychiatry,2015,76(7):e900.

　　[6]馮璐,陸雪秋,王皓男,等.參松養心膠囊聯合心理療法治療抑郁癥的效果分析[J].中華中醫藥學刊,2019,37(9):2221-2224.

　　[7]PampallonaS,BolliniP,TibaldiG,etal.Combinedpharmacotherapyandpsychologicaltreatmentfordepression:asystematicreview[J].ArchGenPsychiatry,2004,61(7):714-719.

　　[8]張愛華,彭飛,唐艷,等.沙盤游戲治療對初產婦孕期抑郁狀態干預效果的研究[J].中華婦幼臨床醫學雜志(電子版),2017,13(4):470-473.

　　作者單位:301617　天津市，天津中醫藥大學研究生院(胡玲，韓廣葒)，天津中醫藥大學第一附屬醫院(谷曉玲)通信作者:谷曉玲，女，本科，主任護師胡玲　韓廣葒　谷曉玲