摘要：保障農村居民公平享有基本醫療服務是我國醫療體制改革的重要目標。十八大以來，隨著鄉村振興、健康中國等國家戰略和一系列圍繞醫療體制改革的政策措施出臺落地，農村地區醫療衛生服務水平大幅提升，城鄉醫療福利差距不斷縮小，但仍然存在諸多阻礙農村居民公平享受基本醫療保障的桎梏。基于現有文獻可梳理學術界對醫療公平的內涵界定，并從政策語義視角解讀我國醫療公平的實踐。從醫保制度設計、醫療服務利用、群體差異、主觀公平感和健康差距等視角可回顧和評述我國農村居民醫療公平問題的研究進展，反思我國的醫療衛生體制改革;下一階段我國醫療體制改革的重點將由“擴面”轉向解決醫療保障領域不充分和不平衡的矛盾，未來此領域的研究重點包括醫療保障的適度公平、醫療資源分配的公平和效率之平衡及提高農村居民的健康話語權。①

　　關鍵詞：醫療公平;醫保制度;健康公平;適度公平;基本醫療;農村居民

　　一、導論

　　如何配置稀缺的醫療資源使全體國民平等獲得高質量醫療服務，是重要的經濟社會發展目標。我國二元分割的城鄉體制和醫療衛生保障政策導致農村居民的醫療衛生權利被邊緣化[1]，基本醫療保障水平長期低于城鎮居民。1980年代，醫療衛生體制市場化改革探索起步，政府逐步退出醫療保障領域，將大部分醫療服務推向市場，市場化政策改變了醫療衛生機構的激勵機制，資源向大城市集中，30%城市人口享有70%醫療資源，留給70%農村人口不足30%[2]，農村居民的基本醫療保障水平迅速下降。

　　由于財政托底能力有限，政府僅提供較低程度的基本醫療服務，并優先保障城鎮居民。到上世紀末，87%的農村人口需要自費醫療[3]。城鄉醫療資源分配和基本醫療保障不公平問題逐漸凸顯，農村居民看病難和看病貴成為社會矛盾焦點。2000年以來，中央政府加快推進農村地區基本醫療衛生保障工作。2002年中共中央、國務院在《關于進一步加強農村衛生工作的決定》中提出實行新型農村合作醫療，從制度層面保障農村居民的公平醫療權利，拉開了醫療衛生體制改革的序幕[4]。

　　2009年3月，中共中央、國務院發布《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》(中發〔2009〕6號)，開啟了新一輪醫藥衛生體制改革(簡稱“新醫改”)。新醫改全面反思并校正了我國醫療衛生領域的市場化改革，以“回歸公平”為政策導向，提出“人人享有基本醫療衛生服務”和“實現健康公平”的重要改革目標，著力于解決資源配置失衡和構建覆蓋全體國民的基本醫療衛生保障體系，扭轉醫療衛生服務不公平的狀況。本輪改革的重點和難點是補齊農村地區基本醫療衛生服務短板，促進農村居民公平可及的享受基本醫療衛生服務[3]。

　　基本醫療保障的體制性不公平是我國經濟社會發展的重大問題[5]。這一問題涉及甚廣，如醫療資源的分配、費用負擔、對弱勢群體的關照、健康結果的呈現等。厘清并全面把握這些問題，對保障農村居民的醫療權利，進一步發展和完善我國的醫療衛生保障制度，實現國民更高的健康水平，具有重要現實意義。

　　二、醫療公平的內涵厘定和中國實踐現有文獻對醫療公平內涵的界定主要包含五個方面：

　　1.平等不等于公平。平等是每一社會成員獲得等量的醫療衛生服務以及健康狀況的均等分布。公平強調醫療資源獲取機會均等，并可負擔醫療開支，在醫療資源的分配和利用中按需索取[6];2.醫療不公平并非指所有因素造成的不公平，而是強調由歧視性制度造成的醫療資源分配不均和收入、教育、就業等社會因素造成的人群健康差距;3.醫療公平具有相對性[7]。醫療公平屬價值判斷范疇，判斷標準視角多元，難免形成不同結論。并且，醫療公平的實現要基于經濟社會發展水平和醫療服務能力[8]，體現為發展過程中資源配置優化[9]和在社會調節干預過程中差距逐漸縮小;4.差異化的制度安排是實現醫療公平的現實途徑。群體醫療需求差異必然要求差異化的制度匹配，用不同機制解決不同群體的醫療需求。

　　如平衡弱勢群體的醫保待遇與收入差距和籌資能力;5.醫療資源分配需權衡公平與效率。醫療衛生問題是社會問題也是經濟問題，既要保證國民的醫療權利和健康權利，也要實現資源配置的高效性，強調市場機制與政府干預有機統一，并互為補充[10]。學術界普遍認為醫療衛生領域公平重于效率[11-12]，政府應遵循“公平優先，兼顧效率”的原則配置衛生資源[10][13-14]。

　　醫療資源的稀缺性決定必須設計良好的機制才能在社會成員間實現按需公平分配。一般認為保障醫療公平的制度安排應實現機會公平、籌資公平、醫療資源利用公平和健康公平[15-17]，也有研究從寬度(覆蓋面)、深度(保障范圍)和高度(補償水平)3個維度概括[18]。綜合各種學術觀點，一個公平的醫療保障體系核心是通過合理制度安排創造并保證全體國民醫療權與健康權起點公平，維護過程公平，促進結果公平。

　　為了改善農村地區在醫療資源分配和利用中的弱勢地位，使農村居民享受高水平的醫療衛生服務，縮小城鄉健康差距，中央政府根據形勢變化不斷完善頂層設計，采取漸進改革方式，發展延伸了醫療公平的內涵，從實現城鄉公共衛生服務均等化到優先保障基本醫療衛生服務的可及性;從建立全民基本醫療保障體系到完善針對特殊困難群體的大病醫療保障和醫療救助體系;從補齊農村醫療衛生資源的總量短板到擴大對農村地區的優質醫療資源供給;從治病為中心到健康為中心，從“保基本”目標下致力于擴大基本醫療保障受益面到開始關注適度保障公平，實現城鄉居民醫療衛生服務公平普惠的方向和目標愈發清晰。政策文本語義中我國醫療公平的關鍵詞是：政府主導、公益性、普惠、適度。在一系列戰略部署和政策驅動下，我國在較短時間編織了一張全世界最大的基本醫療保障網絡，為實現農村地區醫療公平提供了堅實的制度保障。

　　三、多維視角下農村居民醫療公平性研究進展

　　2000年以來醫療衛生體制深化改革為學術界提供了廣闊的研究場景。關于農村居民醫療公平性的研究成果豐富，視角多元，既有制度研究，也有關照微觀個體;既關注起點和過程公平，也關注結果公平，同時尋求解決方案。

　　農業發展論文投稿期刊：《中國農村經濟雜志》是由中國社會科學院農村發展研究所主辦的中央級農村經濟權威性學術刊物。突出指導性、理論性、政策性、超前性，轉載率一直遙居同類刊物之首，具有廣泛的影響。

　　四、研究評述與展望

　　以往研究從不同視角對農村居民的醫療公平問題進行了充分闡釋。相關研究客觀上推動頂層設計和地方實踐面向農村居民的更加公平的醫療保障制度供給，農村居民在醫療資源分配中的弱勢地位正在發生積極改變。當前，我國醫療體制改革在“擴面”方面已經取得實質成效，基本醫療保障覆蓋面不斷擴大，95%以上人群被納入基本醫療保障體系，基本實現了“應保盡保”。下一階段醫療體制改革的重點將由“擴面”轉向解決醫療保障領域不充分和不平衡的矛盾，在此背景下，未來的研究可能有以下重點和需要突破的方向。

　　參考文獻：

　　[1]楊振杰，劉笑笑.中華人民共和國農村公共服務供給70年：回顧與展望[J].湖北民族學院學報(哲學社會科學版)，2019(3)：29-35.

　　[2]任飛，王俊華.基于差異的正義：我國基本醫療服務資源合理配置與實現路徑[J].蘇州大學學報(哲學社會科學版)，2019(5)：27-33.

　　[3]趙黎.新醫改與中國農村醫療衛生事業的發展：十年經驗、現實困境及善治推動[J].中國農村經濟，2019(9)：48-69.

　　[4]王紹光、樊鵬.中國式共識型決策：“開門”與“磨合”[M].北京：中國人民大學出版社，2013年.

　　[5]范逢春.城鄉基本醫療衛生服務均等化的制度變遷與治理反思：基于倡導聯盟框架的分析[J].中共寧波市委黨校學報，2020(2)：5-14.

　　作者：謝蘭蘭