摘要目的:根據(jù)該學(xué)校諾如病毒暴發(fā)的流行病學(xué)調(diào)查資料，掌握諾如病毒傳播危險(xiǎn)因素，為控制疫情提供科學(xué)方法。方法:根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查資料、食品樣品、環(huán)境樣品、患者嘔吐物、腹瀉物用熒光定量PCR方法檢測(cè)諾如病毒。結(jié)果:該校有6個(gè)年級(jí)86個(gè)班，共計(jì)893例，55例發(fā)病，罹患率為6.16%。其中發(fā)病班級(jí)涉及14個(gè)班，病例發(fā)病最多為3年11班，共計(jì)26例，罹患率為55.32%;其次為3年14班，出現(xiàn)8例，罹患率17.02%;教師發(fā)病2例，罹患率為0.84%。實(shí)驗(yàn)結(jié)果為23份患者的糞便檢出14份諾如病毒GⅡ型陽性，4份嘔吐物有1份為諾如病毒GⅡ型陽性。根據(jù)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果排除食源性致病菌導(dǎo)致的食物中毒。結(jié)論:根據(jù)流行病學(xué)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查資料及樣品檢測(cè)結(jié)果，及時(shí)采取有效的疫情消毒隔離防控措施未出現(xiàn)新發(fā)病例，本次疫情判定為諾如病毒GⅡ型引起的感染性腹瀉。

　　關(guān)鍵詞諾如病毒流行病學(xué)特征疫情調(diào)查

　　1972年諾瓦克某學(xué)校暴發(fā)的急性非細(xì)菌性胃腸炎的病例的糞便樣本中分離出來一種27nm的病毒顆粒，并命名為諾瓦克病毒，后來更名為諾如病毒[1-2]。諾如病毒(Norovirus，NoV)屬于人類杯狀病毒科諾如屬的一種，有GⅠ～GⅦ共7個(gè)基因組，其中GⅠ、GⅡ和GⅣ可感染人類。研究發(fā)現(xiàn)，諾如病毒每隔幾年便可產(chǎn)生新毒株并在全球流行，主要感染對(duì)象是成人和學(xué)齡兒童[3-4]。

　　醫(yī)學(xué)論文投稿刊物：華南預(yù)防醫(yī)學(xué)(雙月刊)創(chuàng)刊于1960年，是中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)系列雜志，由廣東省疾病預(yù)防控制中心、中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)主辦的綜合性預(yù)防醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)期刊。

　　在近年來諾如病毒感染引起急性胃腸炎暴發(fā)已是主要病因，其特性是易在冬春季暴發(fā)感染，感染者主要臨床癥狀為惡心嘔吐、腹痛腹瀉、少數(shù)患者低熱等癥狀[5]。在本文中，筆者對(duì)天津某小學(xué)的諾如病毒暴發(fā)疫情進(jìn)行了流行病現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查及檢測(cè)結(jié)果分析，現(xiàn)匯報(bào)如下。

　　1對(duì)象與方法

　　1.1病例來源

　　根據(jù)中國疾病預(yù)防控制中心發(fā)布《諾如病毒感染暴發(fā)調(diào)查和預(yù)防控制技術(shù)指南(2015版)》定義[6]，將天津市南開區(qū)某小學(xué)校2018年4月9—12日學(xué)校所有師生出現(xiàn)嘔吐、發(fā)熱及每日腹瀉3次及以上者進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查，按照定義篩查納入感染諾如病毒病例。

　　1.2基本情況

　　1.2.1學(xué)校概況:該小學(xué)校為建筑面積15000m2的全日制非寄宿學(xué)校，校內(nèi)有4棟教學(xué)樓最高樓為4層，共有6個(gè)年級(jí)86個(gè)班，現(xiàn)有教職工237例，學(xué)生4042例(男生2019例，女生2023例)。

　　1.2.2疫情現(xiàn)場(chǎng)流調(diào)概況:首發(fā)病例為2018年4月9日22:00由學(xué)校上報(bào)，該校3年11班陸續(xù)有4名學(xué)生出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉及發(fā)熱癥狀，24h陸續(xù)發(fā)病共30例，達(dá)到突發(fā)公共衛(wèi)生事件一般級(jí)別，48h新增病例25例。經(jīng)過72h潛伏期后無新增病例。本次疫情涉及14個(gè)班病例數(shù)為55例。病例集中在3年11和14兩個(gè)班，其他12個(gè)班均為散在病例。我區(qū)疾病預(yù)防控制中心對(duì)該校現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查，并重點(diǎn)對(duì)55例患者及密切接觸者進(jìn)行詳細(xì)的詢問調(diào)查。

　　1.3實(shí)驗(yàn)室采樣檢測(cè)

　　由于疫情來勢(shì)兇猛發(fā)病人員較多，發(fā)病患者臨床癥狀不能確定是病毒或是微生物致病菌中毒引起，只有現(xiàn)場(chǎng)采集樣品進(jìn)行檢測(cè)排查，該校供餐為校內(nèi)自行配餐，且班級(jí)每日午餐飯菜食譜相同，流調(diào)人員現(xiàn)場(chǎng)采集4月9日午餐剩余食品4份和飲用水2份(1份學(xué)生直飲水、1份廚房做飯用自來水)，涂抹16份(包括后廚切菜板、水龍頭出水口、大鍋、炒菜鏟、切菜刀及3年11和14兩個(gè)班使用的三樓男女廁所門把手、便池沖水鈕、洗手水龍頭等涂抹)檢測(cè)致病菌。用RT-PCR法檢測(cè)諾如病毒。

　　1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

　　將現(xiàn)場(chǎng)流調(diào)資料及檢測(cè)結(jié)果采用Excel2007建立數(shù)據(jù)庫，數(shù)據(jù)處理進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析繪制圖表。

　　2結(jié)果

　　2.1發(fā)病情況和臨床癥狀分析

　　該校患者55例學(xué)生感染諾如病毒，發(fā)生率1.29%(55/4279)，其中37例患者前往醫(yī)院就診，經(jīng)口服補(bǔ)液或靜脈補(bǔ)液的方式進(jìn)行治療，糾正離子紊亂和酸堿失衡。18例患者居家隔離，癥狀較輕的未治療，3d后自愈。96.36%(53/55)的患者臨床癥狀表現(xiàn)為嘔吐，3～9次/d;65.45%(36/55)的患者臨床癥狀表現(xiàn)為惡心;61.82%(34/55)的患者臨床癥狀表現(xiàn)為腹痛;52.73%(29/55)的患者臨床癥狀表現(xiàn)為發(fā)熱;36.36%(20/55)的患者臨床癥狀表現(xiàn)為腹瀉;有1例患者表現(xiàn)為頭痛和肌肉酸痛。

　　2.2學(xué)校疫情地地理位置分布

　　首例患者為3年11班學(xué)生，班里其他同學(xué)也陸續(xù)出現(xiàn)嘔吐、腹瀉等癥狀，首例患者在班里走廊廁所均出現(xiàn)過嘔吐，3年11班與3年12、13、14共處一個(gè)樓層，共用同一廁所，造成病毒通過接觸、氣溶膠傳播可能性很大感染人數(shù)較多，與3年5、7、8、9、10班在同一教學(xué)樓不在一個(gè)樓層感染人數(shù)較少只有散在病例，該校科技老師發(fā)病存在跨年級(jí)教學(xué)，不排除諾如病毒通過該老師在其他年級(jí)傳播的可能。

　　2.3實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果

　　食品、飲用水及涂抹、嘔吐物及糞便中未檢出沙門氏菌、志賀氏菌、金黃色葡萄球菌、霍亂弧菌等腸道致病菌;食品、飲用水及涂抹未檢出諾如病毒。廚師糞便中未檢出諾如病毒，排除午餐、飲用水、食堂工作人員及廚房環(huán)境造成感染性腹瀉。從學(xué)生、老師的嘔吐物及糞便中檢出諾如病毒GⅡ型陽性。

　　3討論

　　3.1疫情分析總結(jié)

　　排除食物及飲用水傳播途徑判斷本次疫情為人傳人感染諾如病毒GⅡ型，首發(fā)病例在教室、樓道、廁所嘔吐，產(chǎn)生的氣溶膠污染了這些環(huán)境區(qū)域，造成局部范圍的共同暴露是傳染源由點(diǎn)及面集聚傳播主要原因。因發(fā)病學(xué)生小范圍集聚在3年11、14班區(qū)域，現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查兩班教室干凈明亮但班內(nèi)學(xué)生較多，通風(fēng)時(shí)間短窗戶緊閉，空氣流通差易造成諾如病毒氣溶膠傳播。

　　3.2消毒隔離及防護(hù)

　　我疾控中心人員現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)家長對(duì)患病學(xué)生進(jìn)行居家或就醫(yī)隔離治療，直至治愈后72h返校上學(xué)。同時(shí)對(duì)該校全校進(jìn)行終末消毒，指導(dǎo)該校對(duì)患者排泄物、嘔吐物衛(wèi)生間、環(huán)境物體表面、室內(nèi)地面、墻壁、桌椅表面及其容器、飲水區(qū)等全面消毒[7-8]。對(duì)患病者及密切接觸者消毒隔離，勤開窗通風(fēng)保持空氣流通，對(duì)走廊過道表面擦洗消毒，經(jīng)過嚴(yán)格的消毒和隔離，督促學(xué)生講究衛(wèi)生養(yǎng)成飯前便后要洗手等有效的清潔防護(hù)措施，該校72h后未出現(xiàn)新發(fā)病例，疫情終止說明該次疫情處理方法正確，有效地控制了疫情，同時(shí)我中心專家對(duì)區(qū)教育局和學(xué)校進(jìn)行專項(xiàng)傳染病消毒培訓(xùn)，建議學(xué)校通過微信群或家校通向家長宣傳諾如病毒知識(shí)，形成家里學(xué)校都消毒以有效地控制病原菌及病毒的傳播。

　　綜上所述，本次疫情是感染GⅡ型諾如病毒引起的急性胃腸炎，由于診斷正確處理及時(shí)有效控制本次疫情，使學(xué)校在最短時(shí)間結(jié)束疫情恢復(fù)正常學(xué)習(xí)。諾如病毒GⅡ型流行優(yōu)勢(shì)株近幾年引起我國散發(fā)和暴發(fā)急性胃腸炎[9]，GⅠ型諾如病毒感染在我國少見流行[10]。諾如病毒有傳播速度快及高度傳染性[11]，是目前全世界急性腸胃炎聚集暴發(fā)疫情的主要病原[12]。史方等[13]研究諾如病毒感染的傳播動(dòng)力學(xué)結(jié)論為在密切接觸無癥狀感染者在疾病傳播的貢獻(xiàn)率為91.38%，應(yīng)重視對(duì)其隔離尤為重要，該校疫情快速有效的控制就是對(duì)無癥狀感染者的消毒隔離，做好家和學(xué)校同時(shí)消毒處理。

　　通過該校疫情應(yīng)關(guān)注流行季學(xué)生嘔吐腹瀉，立即登記就醫(yī)或隔離，加強(qiáng)患者嘔吐物和糞便的消毒處理，該校對(duì)污物物消毒對(duì)控制疫情進(jìn)一步發(fā)展起到了關(guān)鍵作用，徹底有效的消毒可殺滅致病菌及病毒，將疫情控制在較小范圍內(nèi)，能準(zhǔn)確掌控疫情科學(xué)有效地提高防控措施是處理疫情的關(guān)鍵。

　　參考文獻(xiàn)

　　[1]宋夏，劉弘.諾如病毒的流行病學(xué)研究進(jìn)展[J].上海預(yù)防醫(yī)學(xué)，2017，29(4):261-266.

　　[2]陳燦，王虹玲，嚴(yán)劍波，等.舟山市一起諾如病毒暴發(fā)疫情的病原學(xué)鑒定及基因特征分析[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2018，(17):27.

　　[3]李彩云，王蔣麗，謝赟，等.一起由諾如病毒引起的感染性腹瀉事件調(diào)查[J].中國衛(wèi)生檢驗(yàn)雜志，2012，22(4):866-867.

　　[4]朱海陽，馬旭，張敏.銀川市一起諾如病毒感染性腹瀉暴發(fā)疫情的調(diào)查[J].寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，38(1):56-58.

　　作者：張勤1池明月2張坤明1