《幕上腦實質(zhì)內(nèi)神經(jīng)鞘瘤的臨床病理分析》論文發(fā)表期刊：《中國腫瘤臨床》；發(fā)表周期：2021年15期

《幕上腦實質(zhì)內(nèi)神經(jīng)鞘瘤的臨床病理分析》論文作者信息：楊婧怡 專業(yè)方向為神經(jīng)病理研究。

　　摘要　目的：探討幕上腦實質(zhì)內(nèi)神經(jīng)鞘瘤的臨床病理學(xué)特征。方法：回顧性分析 2011 年 11 月至 2019 年 5 月首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院診斷為幕上腦實質(zhì)內(nèi)神經(jīng)鞘瘤的 7 例患者資料，分析其影像學(xué)特征、病理學(xué)和免疫組織化學(xué)特點，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果：幕上腦實質(zhì)內(nèi)神經(jīng)鞘瘤 7 例患者中，男性 4 例，女性 3 例，年齡 8～74 歲，平均年齡 30.6(8.0～74.0)歲。影像學(xué)及術(shù)中所見提示病變主要位于腦實質(zhì)內(nèi)，以大腦半球的單發(fā)病灶為主，2 例位于腦室內(nèi)并累及腦實質(zhì);CT、MRI 均顯示囊實性占位，MRI 增強顯示不均勻強化信號。組織病理學(xué)顯示 7 例均表現(xiàn)為典型的神經(jīng)鞘瘤，具有 Antoni A 區(qū)和 Antoni B 區(qū)，4 例伴出血、囊性變及鈣化，此外 2例病例可見灶狀壞死。7 例(100%)均表達(dá) S-100、SOX-10 和 Vimentin，分別有 1 例表達(dá) GFAP 及 EMA;Ki-67 增殖指數(shù)為 3%～10%。7 例患者術(shù)后均未接受化療或放療;除 2 例失訪外，均未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。結(jié)論：腦實質(zhì)內(nèi)神經(jīng)鞘瘤患者預(yù)后較好，但術(shù)前準(zhǔn)確診斷是難點，病理學(xué)分析在腦實質(zhì)內(nèi)神經(jīng)鞘瘤的診斷方面具有重要意義，關(guān)于腦實質(zhì)內(nèi)神經(jīng)鞘瘤的發(fā)生發(fā)展機制尚需進(jìn)一步研究。

　　關(guān)鍵詞　神經(jīng)鞘瘤　腦實質(zhì)內(nèi)　幕上　病理學(xué)

　　Abstract Objective: To analyze the clinicopathological characteristics of supratentorial intracerebral schwannomas. Methods: A total of 7 cases diagnosed as supratentorial intracerebral schwannomas from November 2011 to May 2019, at Xuanwu Hospital Capital, Capital Medical University were collected and retrospectively summarized for assessment. The imaging characteristics, pathology, and immunohistochemical characteristics were analzed, and the relevant literature was reviewed. Results: Amone the 7 patients. 3 were women and 4 were men. The average age was 30.6 (8-74) years. Imaging and intraoperative findings suggested that the lesions were mainly located in the brain parenchyma, predominantly in the unilateral brain lobe, with 2 cases with lesions located in the ventricle and involving the brain parenchyma. Computed tomography (CT) and magnetic resonance imaging (MRI) can reveal both cystic and solid masses; MRI showed heterogenous enhancement. Histopathology showed that all 7 cases displayed typical features of schwannoma, with Antoni A and Antoni B areas. 4 cases were accompanied by hemorrhage, cystic degeneration, and calcification. In addition, 2 cases also showed focal necrosis. S-100, SOX-10, and Vimentin were expressed in all 7 cases (100%, 7/7), while GFAP and EMA were each expressed in one case. The proliferation index of Ki-67 was between 3%-10%. None of the patients received chemotherapy or radiotherapy after the operation. To date, no tumor recurrence has been noted, although 2 cases were lost to follow-up. Conclusions: The prognosis of supratentorial intracerebral schwannomas is good, but it is difficult to diagnose accurately before operation. Pathological analysis is of great significance in the diagnosis of supratentorial intracerebral schwannomas. However, further study is needed on the mechanisms of occurrence and development of schwannoma in supratentorial intracerebral schwannomas

　　Keywords: schwannoma, intracerebral, supratentorial, pathology

　　神經(jīng)鞘瘤，又稱施萬細(xì)胞瘤，是起源于周圍神經(jīng)中神經(jīng)鞘的良性腫瘤。顱內(nèi)神經(jīng)鞘瘤約占顱內(nèi)原發(fā)腫瘤的 8%，其中以聽神經(jīng)鞘瘤最常見，而腦實質(zhì)內(nèi)神經(jīng)鞘瘤極為罕見[1]。腦實質(zhì)內(nèi)神經(jīng)鞘瘤最早由 Gibson等[2] 于 1966 年首次提出，影像學(xué)上常表現(xiàn)為囊性變、鈣化及瘤周水腫，術(shù)前極易誤診。然而關(guān)于其臨床特點、影像學(xué)特征及病理學(xué)特征等研究報道較少;此外隨著高通量測序等檢測技術(shù)的發(fā)展，關(guān)于神經(jīng)鞘瘤在分子病理及機制方面的研究越來越深入(2。本研究通過分析7例幕上腦實質(zhì)內(nèi)神經(jīng)鞘瘤的臨床

　　病理學(xué)特征并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，旨在為臨床診治提供

　　參考。

　　1材料與方法

　　1.1 臨床資料

　　收集2011年11月至2019年5月首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院診斷為幕上腦實質(zhì)內(nèi)神經(jīng)鞘瘤7例患者資

　　料，均為散發(fā)病例，其中男性4例，女性3例，年齡8-74歲，平均年齡30.6(8.0~74.0)歲。

　　1.2 方法

　　手術(shù)標(biāo)本均經(jīng)10%中性甲醛溶液固定，常規(guī)脫水、石蠟包埋，制備4um厚度組織切片進(jìn)行H&E染色、網(wǎng)狀纖維染色及免疫組織化學(xué)染色。免疫組織化學(xué)染色采用EnVision法。檢測用抗體包括：GFAP，Olig-2.Vimentin，S-100，SOX-10，EMA，SSTR-2及Ki-67，均購自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司。

　　全部病例均進(jìn)行電話隨訪，生存時間為手術(shù)日期或確診日期至死亡日期或隨訪截止日期。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，并獲得患者的知情同意。

　　2結(jié)果

　　2.1 臨床特征

　　7例術(shù)前診斷神經(jīng)鞘瘤患者的病變以大腦半球的單發(fā)病灶為主，其中側(cè)腦室內(nèi)2例，顳葉、額葉、枕葉、頂葉及頂杭葉交界處各1例(表1)。

　　2.2 影像學(xué)特點

　　CT平掃顯示囊實性占位，為低密度、等密度或混雜密度腫塊，腫塊內(nèi)可見鈣化、出血、壞死;TIW上病變呈不均勻等低信號，T2WI可見腫瘤實性部分呈不均勻等或稍高信號，腫瘤與周圍腦組織邊界較清，周圍明顯水腫;TI增強可見實性部分明顯不均勻強化、囊壁呈環(huán)狀強化(圖1)。

　　2.3 病理學(xué)特點

　　鏡下呈現(xiàn)為梭形細(xì)胞腫瘤，具有典型 Antoni A 區(qū) 和 Antoni B 區(qū)。其中細(xì)胞致密區(qū)Antoni A 區(qū))細(xì)胞密集增生呈結(jié)節(jié)狀彌漫生長，細(xì)胞排列呈席紋狀、編織狀或柵欄狀;細(xì)胞疏松區(qū)(Antoni B 區(qū))可見部分散在灶狀泡沫樣細(xì)胞聚集，伴囊性變、出血及含鐵血黃素沉積;并可見薄壁血管增生、管壁玻璃樣變性。此外 2 例伴有灶狀壞死及鈣化(圖 2)。

　　2.4 免疫表型

　　7 例(100%)病例的腫瘤細(xì)胞均彌漫性表達(dá) S-100蛋白、SOX-10 和 Vimentin，且網(wǎng)織纖維豐富;腫瘤細(xì)胞 Ki-67 增殖指數(shù)為 3%～10%(表 1)。各 1 例GFAP、EMA 呈灶狀陽性表達(dá);6 例腫瘤細(xì)胞不表達(dá) Olig-2，不表達(dá) SSTR-2。

　　2.5隨訪

　　所有患者均接受了腫瘤手術(shù)全部切除。截至

　　2021年1月，隨訪時間為19-35個月。除2例失訪，

　　5例患者術(shù)后均未接受化療或放療，無復(fù)發(fā)情況。

　　3討論

　　神經(jīng)鞘瘤是成人中最常見的一種周圍神經(jīng)腫瘤，占良性軟組織腫瘤的5%%，大多數(shù)神經(jīng)鞘瘤為良性，往往是無侵襲性、生長緩慢、直徑小(<5cm)的孤立性病變，發(fā)生于顱、脊髓或周圍神經(jīng)，也可發(fā)生于后腹膜或后縱隔。非顱神經(jīng)源性的腦內(nèi)神經(jīng)鞘瘤則相對罕見，大多數(shù)病例位于幕上"，在顱內(nèi)神經(jīng)鞘瘤中所占比例

　　不足1%"，至今僅有約60例幕上病例報道1，腦內(nèi)神經(jīng)鞘瘤也多為良性腫瘤，但有時可惡變且呈惡性外

　　周神經(jīng)鞘瘤(mal ignant peripheral nerve sheath tumor，MPNST)"。腦內(nèi)神經(jīng)鞘瘤的術(shù)前診斷是一大難題，容易診斷為高級別膠質(zhì)瘤或腦膜瘤。本研究回顧性分析7例腦實質(zhì)內(nèi)神經(jīng)鞘瘤病例的臨床病理特點，并結(jié)

　　合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)進(jìn)行討論。

　　3.1 臨床特征

　　本研究回顧性分析的7例幕上腦實質(zhì)內(nèi)神經(jīng)鞘瘤患者中，年齡呈散態(tài)分布，男：女為4：3，病變局限于單側(cè)大腦半球。臨床特征和病變部位相關(guān)，主要表現(xiàn)為顱內(nèi)壓升高導(dǎo)致的頭痛以及出現(xiàn)癲癇等癥狀，此外壓迫神經(jīng)可引起部分肢體癱瘓。影像學(xué)特征方面，CT平掃多顯示混雜密度腫塊，呈等或低混雜密度，可同時伴有出血、鈣化或壞死。MRI表現(xiàn)為長TI長T2信號，信號可均勻或不均勻，多呈囊實性占位，瘤周水腫明顯;注入對比劑增強，腫瘤實性部分明顯強化，邊界清晰光滑。

　　3.2組織病理學(xué)特征

　　鏡下呈現(xiàn)為梭形細(xì)胞腫瘤，具有典型AntoniA區(qū)和Antoni B區(qū)，并伴有不同程度小血管的擴張、淤血、出血等，以及出現(xiàn)囊性變、壞死及鈣化等。免疫組織化學(xué)結(jié)果顯示腫瘤細(xì)胞S-100，SOX-10和Vimentin呈強陽性，且網(wǎng)織纖維豐富。GFAP(1/7例)和EMA

　　(1/7例)可呈灶狀表達(dá)，需要注意與膠質(zhì)瘤和室管膜瘤相鑒別，而網(wǎng)織纖維染色可幫助鑒別。此外，2例表現(xiàn)為灶狀壞死及鈣化的病例Ki-67增殖指數(shù)均高達(dá)10%，局部細(xì)胞生長活躍，但核分裂像不易見，提示需要臨床隨訪。本研究的2例病例中1例失訪，另1例未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，目前仍在密切隨訪中。

　　3.3鑒別診斷

　　腦實質(zhì)內(nèi)神經(jīng)鞘瘤由于病變發(fā)生于腦實質(zhì)內(nèi)，臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查與其他中樞系統(tǒng)占位性病變的改變類似，需要與膠質(zhì)瘤、室管膜瘤、砂粒體型腦膜瘤等相鑒別：1)膠質(zhì)瘤：尤其是少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤，影像學(xué)常表現(xiàn)為鈣化與出血，難以與腦實質(zhì)內(nèi)鈣化型神經(jīng)鞘瘤鑒別"。但病理上腫瘤組織常不具有Antoni A區(qū)和Antoni B區(qū);細(xì)胞核呈圓形，可見核周空暈等，且腫瘤細(xì)胞常表達(dá)GFAP，Olig-2，存在IDH12基因突變與1p/19q共缺失，因此通過病理不難鑒別。2)間變型室管膜瘤：病變常為囊性，有或無壁性結(jié)節(jié)，可見壞死和血管形成，除此之外，出血、鈣化也很常見。但室管膜瘤呈現(xiàn)室管膜瘤的“假菊形團(tuán)”結(jié)構(gòu)，腫瘤表達(dá)GFAP，EMA和D2-40呈核旁點狀陽性，且幕上室管膜瘤常存在RELA或YAP1基因融合;而腦實質(zhì)內(nèi)神經(jīng)鞘瘤以表達(dá)S-100和SOX-10為主"，鮮見室管膜瘤相關(guān)分子改變的報道。3)矢狀竇旁腦膜瘤：MRI呈邊界清晰的硬腦膜外周圍病變，T1加權(quán)低信號，12加權(quán)等高信號，基底較寬，并有典型“腦膜尾征”;而腦實質(zhì)內(nèi)神經(jīng)鞘瘤腫瘤軟，易吸，顏色較臟，呈灰白色。病理形態(tài)方面，有時腦膜瘤也可出現(xiàn)腫瘤細(xì)胞呈柵欄狀排列，但多數(shù)可見旋渦狀排列的腫瘤細(xì)胞，且常見腫瘤細(xì)胞核內(nèi)空泡。免疫組織化學(xué)染色腦膜瘤常表達(dá)SSTR-2

　　EMA，PR等，不表達(dá)SOX-10"

　　3.4發(fā)病機制

　　關(guān)于神經(jīng)鞘瘤的發(fā)生機制仍存在爭議，目前有兩種學(xué)說：1)腫瘤細(xì)胞是間充質(zhì)細(xì)胞轉(zhuǎn)化為外胚層施萬細(xì)胞，或由中樞神經(jīng)系統(tǒng)的異常神經(jīng)嵴細(xì)胞發(fā)展而來。

　　2)顱內(nèi)神經(jīng)鞘瘤源于通常存在于相鄰結(jié)構(gòu)(如血管周圍神經(jīng)和脈絡(luò)膜叢神經(jīng))中的施萬細(xì)胞叢，或源于三叉神經(jīng)腦膜分支以及支配前顱窩和嗅溝的篩前神經(jīng)"1。除此之外另有其他觀點：1)蛛網(wǎng)膜下血管壁內(nèi)神經(jīng)叢和大動脈源學(xué)說：可能由于循環(huán)動力學(xué)的功能需求變化而導(dǎo)致腫瘤發(fā)生"21，2)軟腦膜轉(zhuǎn)化理論：由于軟膜細(xì)胞與施萬細(xì)胞具有組織相似性，因此前者向后者的轉(zhuǎn)化可能是異位神經(jīng)鞘瘤發(fā)生的原因。近年來，多項研究關(guān)于神經(jīng)鞘瘤的基因組分析進(jìn)一步闡釋了神經(jīng)鞘瘤在發(fā)生發(fā)展過程中可能的分子機制。其中染色體22412中NF2基因的突變和雜合性缺失協(xié)同TSC1或TSC2突變可能是腫瘤發(fā)生的主要原因"。

　　此外也有研究發(fā)現(xiàn)NF1基因突變與腦內(nèi)神經(jīng)鞘瘤的發(fā)生有關(guān)，而且NF1突變的患者具有發(fā)展為MPNST的。除此之外TSC2.NOTCHI、TP53.CDKN2A等基因突變同樣與惡性外周神經(jīng)鞘瘤發(fā)生有關(guān)"。另外在施萬細(xì)胞譜系及相關(guān)發(fā)育階段的研究中，NRG和Notch信號通路被認(rèn)為起到最重要的作用，這也為腦實質(zhì)內(nèi)神經(jīng)鞘瘤的起源和發(fā)生發(fā)展提供可能的研究思路2。本研究的7例病例均為散發(fā)病例，全身其他部位無神經(jīng)鞘瘤，無家族史，因此未進(jìn)行NF1/2基因檢測。因此，本研究的不足之處是尚未研究相關(guān)分子改變，后續(xù)應(yīng)更進(jìn)一步闡述腦實質(zhì)內(nèi)神經(jīng)鞘瘤可能的相關(guān)分子改變。

　　3.5治療

　　腦實質(zhì)神經(jīng)鞘瘤與周圍組織邊界清晰，生長緩慢，手術(shù)切除仍是最主要的治療方式"。術(shù)中應(yīng)盡量避開重要腦功能區(qū)，熒光素引導(dǎo)在腫瘤清掃和確定腫瘤邊界時效果較好"。但也有報道即使腫瘤完整切除，也存在復(fù)發(fā)的可能，建議術(shù)后2年內(nèi)應(yīng)每半年復(fù)查1次.

　　逐漸減少復(fù)查頻率直至10年無復(fù)發(fā)。若腫瘤細(xì)胞生長活躍有惡性傾向，可以考慮輔助放療P。本研究7例腦實質(zhì)內(nèi)神經(jīng)鞘瘤患者均進(jìn)行腫瘤全部切除，術(shù)后隨訪中除2例失訪外，其余5例術(shù)后均未接受化療或放療，且無復(fù)發(fā)情況。

　　綜上所述，本研究在對幕上腦實質(zhì)內(nèi)神經(jīng)鞘瘤的病例進(jìn)行回顧性總結(jié)的同時，進(jìn)一步分析了幕上腦實質(zhì)內(nèi)神經(jīng)鞘瘤的臨床病理學(xué)特征。結(jié)果顯示，腦實質(zhì)內(nèi)神經(jīng)鞘瘤預(yù)后較好，但術(shù)前的準(zhǔn)確診斷是難點，病理學(xué)分析對腦實質(zhì)內(nèi)神經(jīng)鞘瘤的診斷將具有重要意義，而關(guān)于腦實質(zhì)內(nèi)神經(jīng)鞘瘤的發(fā)生發(fā)展機制尚需進(jìn)一步研究。

　　參考文獻(xiàn)

　　[1]Agnihotri s，Jalali S，Wilson MR，et al.The genomic landscape of schwannoma[J].Nat Genet，2016，48(11)：1339-1348

　　[2]Gibson AA，Hendrick EB，Conen PE，et al.Case reports.Intracerebral schwannoma.Report of a case[J].J Neurosurg，1966，24(2)：552-557.

　　[3]歐陽小明，梅開勇，郝卓芳，等腦實質(zhì)內(nèi)神經(jīng)鞘瘤臨床病理分析[J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2015，9(3)：405-408.

　　[4]易亞輝，李旭，王春華腦實質(zhì)內(nèi)神經(jīng)鞘瘤二例報告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中華神經(jīng)外科雜志，2017，33(3)：299-301

　　[5]Bao X，Kong XY，Yang CX，et al.Targeted next-generation sequencing of malignant peripheral nerve sheath tumor of the pterygopalatine fossa with intracranial metastatic recurrence[].Medicine Baltimore)，2018，97(4)：9636.

　　[6]Kransdorf MJ.Benign soft-tissue tumors in a large referral population：distribution of specific diagnoses by age，sex，and location[J.AUR Am J Roentgenol，1995，164(2)：395-402.

　　[7]Gao YF，Qin ZG，Li DY，et al.Intracerebral schwannoma：A case report and literature review[J].Oncol Lett，2018，16(2)：2501-2510.

　　[8]Raswan US，Bhat I，Samoon N，et al.Supratentorial extraparenchymal schwannoma mimicking parasagittal meningioma：A rare case report[J].Surg Neurol Int，2017，8：228.

　　[9]Tokarev A，Rak V，Stepanov V，et al.Fractionated radiosurgical treatment of intracerebral schwannoma：A case report and literature review[J].J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg，2021，82(1)：90-94.

　　[10]Ten H，Adachi K，Yamaguchi F，et al.Occipital lobe epilepsy was presented in a patient with intracerebral schwannoma：a case report and literature review[J].Int J Neurosci，2019，129(3)：308-312.

　　[11]Beauchesne P，Mosnier JF，Schmitt T，et al.Malignant nerve sheath tumor of the right cerebral peduncle：case report[J].Neurosurgery，2004，54(2)：500-503.

　　[12]陳凡，張超超，王東東，等右側(cè)題葉腦實質(zhì)內(nèi)鈣化型神經(jīng)鞘瘤一例[U].中華腫瘤雜志，2018，40(3)：239-240

　　[13]Bhaskar MK，Jaiswal M，Ojha B，et al.Cerebellar cystic oligodendroglioma in a young adult[J].J Neurosci Rural Pract，2017，8(3)：479-481.

　　[14]Shuangshoti S，Rushing E，Mena H，et al.Supratentorial extraventricular ependymal neoplasms：a clinicopathologic study of 32 patients[].Cancer，2005，103(12)：2598-2605.

　　[15]Luo w，Ren XH，Chen SY，et al.Intracranial intraparenchymal and intraventricular schwannomas：report of 18 cases[J].Clin Neurol Neurosurg，2013，115(7)：1052-1057.

　　[16]Tsuiki H，Kuratsu J，Ishimaru Y，et al.Intracranial intraparenchymal schwannoma：report of three cases[J].Acta Neurochir(Wien)，1997，139(8)：756-760.

　　[17]Nelson E，Rennels M.Innervation of intracranial arteries[J].Brain，1970，93(3)：475-490

　　[18]Marin-Padilla M.The human brain intracerebral microvascular system：development and structure[J].Front Neuroanat，2012，6：38.

　　[19]Scott WW, Koral K, Margraf LR, et al. Intracerebral schwannomas:a rare disease with varying natural history[J]. J Neurosurg Pediatr,2013, 12(1):6-12.

　　[20]Listernick R，F(xiàn)erner RE，Liu GT，et al.Optic pathway gliomas in neurofibromatosis-1：controversies and recommendations[J].Ann Neurol，2007，61(3)：189-198

　　[21]Jour G，Andeen NK，Al-Rohil R，et al.Novel enriched pathways in superficial malignant peripheral nerve sheath tumours and spindle/desmoplastic melanomas[J].J Pathol，2018，244(1)：97-106.

　　[22]Woodhoo A，Sommer L.Development of the Schwann cell lineage：from the neuralcrest to the myelinated nerve[J].Glia，2008，56(14)：1481-1490.

　　[23]Gulsuna B，Turkmen T，Borcek AO，et al.Fluorescein-guided excision of a pediatric intraparenchymal schwannoma presenting with seizure and neurogenic pulmonary edema[J].Childs Nerv Syst，2020，36(5)：1075-1078.

　　[24]Ambekar S，Devi Bl，Maste P，et al.Frontal intraparenchymal Schwannoma-case report and review of literature[J].Br J Neurosurg，2009，23(1)：86-89.

　　[25]徐德榮，陳丹，張亞林，等腦實質(zhì)內(nèi)神經(jīng)鞘瘤的磁共振成像表現(xiàn)(附3例報告)[J].罕少疾病雜志，2007，14(3)：7-10.