《內鏡下球囊擴張術在膽管癌細胞刷檢中的應用價值》論文發表期刊：《中國腫瘤臨床》；發表周期：2021年08期

《內鏡下球囊擴張術在膽管癌細胞刷檢中的應用價值》論文作者信息：黃平曉 專業方向為膽胰腫瘤的基礎與臨床內鏡診治研究。

　　摘要 目的：探索內鏡下球囊擴張術聯合膽道細胞刷檢應用于膽管癌的診斷價值。方法：單中心前瞻性研究2018年1月至2020年1月華中科技大學同濟醫學院附屬武漢中心醫院經影像學(CT或MRI)提示膽管惡性狹窄可能或原因不明膽管狹窄并同意逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)診治的患者臨床資料及隨訪情況。所納入研究患者均行內鏡下膽管狹窄球囊擴張術，并于球囊擴張前后分別進行細胞刷檢術，擴張前后留取病理設為對照組及試驗組。若有癌細胞或顯著異形細胞發現提示刷檢陽性，若未見癌細胞或異形細胞則提示刷檢陰性。陰性患者中結合臨床仍高度考慮膽管癌同意手術且術后證實膽管癌者或者難以判斷膽管癌的患者經隨訪2個月有進展者均考慮刷檢假陰性。應用優勢性檢驗(McNemar檢驗)分析兩種診斷方法之間是否存在顯著性差異。結果：共納入符合條件的研究病例39例，其中男性26例，女性13例，平均年齡(68.0±5.2)歲。經細胞學檢測、手術病理及臨床隨訪最終明確診斷膽管癌35例。對照組刷檢陽性17例，細胞刷檢靈敏度48.6%(17/35)，試驗組刷檢陽性26例，細胞刷檢靈敏度74.2%(26/35)，另外有2例患者對照組刷檢陽性，試驗組刷檢陰性。合計對照組及試驗組刷檢陽性共28例，細胞刷檢靈敏度80.0%(28/35)，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。結論：內鏡下球囊擴張術聯合細胞刷檢可提高膽管癌的病理診斷靈敏度，球囊擴張前后分別進行細胞刷檢可提高診斷靈敏度，且操作比較簡單，值得臨床推廣。

　　關鍵詞 內鏡下球囊擴張 膽管癌細胞刷檢膽管癌 診斷

　　Abstract Objective: To explore the value of endoscopic balloon dilatation combined with endoscopic biliary brushings in the diagno-

　　sis of bile duct strictures. Methods: A prospective single center study was conducted to summarize the clinical and follow-up data of patients with malignant biliary stricture who were confirmed by CT or MRI during January 2018 to January 2020. All of them were in-

　　formed consent to endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) procedure. All the patients were treated with endoscopic balloon dilatation of bile duct stricture. Before and after dilation, pathological samples were taken as control group and experimental group. All the pathological diagnosis was made by the same two senior pathologists after reading and discussing the results of cytology. If there are cancer cells or significant heterogenous cells, it indicates that the brush test is positive. Otherwise, it is negative.Among the negative patients, those who still highly considered cholangiocarcinoma and agreed to surgery and confirmed cholangiocarcinoma after surgery or who were difficult to be diagnosed as cholangiocarcinoma progressed after 2 months of follow-up were considered as false negative. The advantage test (McNemar test) was used to analyze the difference between the two diagnostic methods.Results: A total of 39 cases were included, 26 males and 13 females, with an average age of (68.0±5.2) years. 35 cases of cholangiocar.cinoma were considered by pathology, surgery or 2 months-follow-ups. In the control group, 17 cases were brush positive, and the sensitivity rate was 48.6% (17/35). In the experimental group, 26 cases were brush positive, and the sensitivity rate was 74.2% (26/35). Inaddition, 2 patients in the control group were brush positive, while in the experimental group, brush negative. A total of 28 cases were positive in the two groups. The sensitivity rate of cell brush test was 80.0% (28/35). There was significant difference between the two groups (P<0.05). Conclusions: Endoscopic balloon dilatation combined with endoscopic biliary brushings can improve the sensitivity of pathological diagnosis of cholangiocarcinoma, and endoscopic biliary brushings before and after balloon dilatation can improve the sensitivity of diagnosis, and the procedure is relatively easy to master and worth spreading in clinical works.

　　Keywords: endoscopic balloon dilatation, cholangiocarcinoma brush cytology, cholangiocarcinoma, diagnosis

　　膽管癌起病隱匿，臨床癥狀不典型，早期診斷較

　　困難。病理診斷是膽管癌診斷的金標準，特異性高達100%，然而最困擾且無奈的現狀是難以獲得較高的陽性病理結果。逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)下膽管細胞刷檢操作安全且較簡單，現已成為有癥狀膽管狹窄最常見的一線診斷方案，然而，薈萃分析提示膽管細胞刷檢靈敏度僅41%~45%-3，被認為不夠精準。因此，如何提高刷檢陽性率是一個熱門也很有意義的議題。本研究對39例膽管狹窄患者采用內鏡下球囊擴張術聯合細胞刷檢方法，探討球囊擴張術聯合細胞刷檢對膽管癌的診斷價值，旨在提高膽管癌的病理診斷陽性率。

　　1材料與方法

　　1.1 病例資料

　　選取華中科技大學同濟醫學院附屬武漢中心醫院

　　2018年1月至2020年1月39例患者納入研究，所有患者通過ERCP術前影像學(CT或MRI)診斷懷疑膽管惡性狹窄或原因不明的膽管狹窄且同意進行ERCP診治。排除標準：術前既往已明確診斷為膽管惡性狹窄;通過術前影像學資料提示膽管狹窄為外壓所致;膽管結石合并狹窄;其他良性膽管狹窄(包括各種外科手術術后所致狹窄、各種感染、外傷、Mirizi綜合征等)。原因不明膽管狹窄界定：無任何原因可尋的膽管狹窄。所有患者均簽署知情同意，本研究獲本院倫理委員會批準。

　　1.2 方法

　　1.2.1 使用器械 +二腸鏡TJF260v或JF260r(日本Olympus公司)，拉絲括約肌切開刀(美國Boston Scientific公司)，導絲0.035(美國Boston Scientific公司)，細胞活檢刷(美國cook公司，型號：DLB-35-1.5s)，一次性膽道球囊擴張器(杭州安瑞醫療器械有限公司，球囊直徑10 mm)。

　　1.2.2 內鏡操作 本研究患者常規行ERCP診治：插管、造影、細胞刷檢、球囊擴張、再次細胞刷檢，最后留置鼻膽管或置入膽管塑料支架等。所有患者均行內鏡下膽管狹窄球囊擴張術，擴張過程在X線監視下進行，擴張壓力依據患者疼痛耐受性多擴張至1/2或213額定壓力值(6 atm)，并于球囊擴張前及擴張后分別進行細胞刷檢術。細胞刷檢過程：在x線監視及導絲引導下細胞刷于膽管狹窄段刷檢10次。之后進行膽管狹窄球囊擴張，擴張后再次按照上述步驟進行刷檢10次，擴張前留取刷片細胞學病理組織為對照組樣本，擴張后留取刷片細胞學病理組織為試驗組樣本。

　　1.2.3病理診斷建立及術后隨訪 試驗組、對照組樣本均經固定兩位病理專業高級職稱醫師分別閱片、討論后提出病理診斷意見。若未見癌細胞或異形細胞則提示刷檢陰性(圖1)，若有癌細胞或顯著異形細胞則提示刷檢陽性(圖2)。陰性患者中結合臨床(癥狀、體征、內鏡及ERCP情況)仍高度考慮膽管癌同意手術，術后大體標本證實為惡性的考慮刷檢假陰性;難以判斷膽管癌的患者經隨訪2個月有進展(膽管狹窄段延長或者膽管擴張呈進行性上升)考慮刷檢假陰性。2個月隨訪無進展，暫考慮膽管良性狹窄可能。

　　1.3統計學處理

　　采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析。正態分布的計量資料采用xts表示。應用優勢性檢驗(MeNe-

　　mar檢驗)分析試驗組、對照組之間是否存在顯著性差異。以PS0.05為差異具有統計學意義。

　　2結果

　　共納入符合條件的39例患者，其中男性26例，女性13例，平均年齡(68.015.2)歲，入院時體質量指數(bodymass index，BMI)為(19.1+4.7)kg/m'。主訴包括無痛性黃疸(15例)、上腹脹(9例)、上腹痛(5例)、發熱(5例)、皮膚瘙癢(3例)、乏力及納差(2例)。僅糖類抗原199(CA199)升高(>37 U/mL)10例，僅癌胚抗原(CEA)升高(>5 ng/mlL)5例，兩者均升高3例，其余21例CA199，CEA均為正常范圍。兩組患者病理診斷可見明顯癌細胞或可見顯著異形細胞共28例。

　　28例刷檢陽性患者行外科手術治療16例，拒絕外科手術行姑息減黃治療12例。其余刷檢陰性患者中，5例患者隨訪2個月膽管狹窄段延長或者膽管擴張呈進行性上升或者多處轉移考慮刷檢假陰性，2例患者結合臨床(癥狀、體征、內鏡及ERCP情況)仍高度考慮膽管癌同意手術，術后大體標本證實膽管癌，該2例患者同樣考慮刷檢假陰性。因此，本研究經細胞學檢測、手術病理及臨床隨訪最終考慮膽管癌35例，非膽管癌中2例分別診斷為自身免疫性胰腺炎及膽總管多發結石所致膽管狹窄，2例隨訪無進展，暫考慮膽管良性狹窄可能。28例刷檢陽性患者中，對照組刷檢陽性17例，細胞刷檢靈敏度48.6%(17/35);試驗組刷檢陽性26例，細胞刷檢靈敏度74.2%(26/35);

　　2例患者對照組刷檢陽性，試驗組刷檢陰性，合計對照組及試驗組刷檢陽性共28例，細胞刷檢靈敏度80.0%(28/35)。經優勢性檢驗(McNemar檢驗)，試驗組陽性例數多于對照組陽性例數，差異有統計學意義(P=0.013)。

　　2.1 膽管癌不同位置之間試驗組及對照組細胞刷檢陽性率比較

　　35例膽管癌患者中，肝門部(上段)膽管癌15例

　　(42.9%)，中段8例(22.9%)，下段12例(34.3%)。試驗組26例刷檢陽性者中，上段、中段、下段刷檢陽性率分別為80.0%(12/15)、50.0%(4/8)及66.7%(8/12)。對照組17例刷檢陽性者中，上段、中段、下段刷檢陽性率分別為46.7%(7/15)、37.5%(3/8)及58.3%(7/12)，提示上段膽管癌兩組之間有極顯著性差異(P=0.008)，中段膽管癌兩組之間有顯著性差異(P0.046)，而下段膽管癌兩組之間差異無統計學意義(P20.05)。

　　2.2術后并發癥

　　所有患者球囊擴張過程中均有少許出血或滲

　　血，可自行停止，術后3、12.24 h血常規提示血紅蛋白無下降趨勢。術后高淀粉酶血癥9例(23.0%)，術后感染性發熱1例(2.6%)，術后輕癥胰腺炎1例

　　(2.6%)，無穿孔、死亡等嚴重并發癥發生。

　　3討論

　　膽管癌發病率及致死率在世界范圍內均有快速上升趨勢(1。目前臨床實踐中，絕大部分膽管癌患者一經診斷就已無法徹底切除，可外科切除的病例不足20%，故而膽管癌全球5年生存率<5%3，若能早期診斷并行膽管癌根治性手術切除可明顯改善患者預后。如何提高膽管癌的早期診斷是一項非常有意義且可供探索的課題。病理診斷是膽管癌診斷的金標準，特異性高達100%，然而最困擾且無奈的現狀就是難以獲得陽性病理。ERCP下可進行膽汁脫落細胞學檢查、膽管壁活組織鉗取活檢及細胞刷檢，有助于進行病理診斷。ERCP下膽管細胞刷檢術于1975年誕生并發展至今，已成為有癥狀膽管狹窄最常見的一線診斷方案。近年來，有關膽汁脫落細胞學檢查的研究較多且值得期待。有研究通過細胞刷檢前后抽吸膽汁進行脫落細胞學檢查聯合細胞刷檢所獲取的3份病理診斷樣本，聯合診斷靈敏度顯著高于單純細胞刷檢(84.3%is.66.7%，P0.01(6美國單中心研究提示膽汁抽吸脫落細胞學聯合細胞刷檢靈敏度約81%)。此外，熒光原位雜交技術可提高肝門部膽管癌膽管細胞刷檢的診斷準確性。伴隨內鏡各類膽管腔內超聲檢查、Spyglass膽道鏡等技術的發展，借此診治膽管癌陽性率也可提高，但上述設備或技術僅在較大的ERCP診治中心配置，考慮到國情、經濟效益比，臨床應用很難大范圍推廣。

　　膽管癌患者95%以上為腺癌，多沿膽管壁向近段膽管或肝門匍匐生長及向黏膜下緩慢浸潤生長。浸潤型為膽管癌最常見類型。因此，膽管癌可侵犯周圍組織及淋巴結，常侵犯神經和肝臟，較少遠處轉移，早期發生轉移者較少，若能更早期診斷膽管癌，患者預后可得到顯著提高。膽管癌的早期診治研究遠不及近年較熱門的消化道早癌研究。根據上述膽管癌生長方式特點，本研究認為通過內鏡下球囊擴張后腔內黏膜層組織擠壓破損之后，黏膜下比例更高的癌細胞可更多分布及暴露于膽管內壁。在此基礎上再進行膽管細胞刷檢理論上可獲取到更多的陽性組織，從而提高細胞刷檢陽性率。膽管球囊擴張術及細胞刷檢術均為ERCP常規的診治流程，操作較簡單，容易推廣。目前鮮見聯合上述兩種手段用于診斷膽管癌的報道。早期國內僅一篇研究證實，球囊擴張前后經皮肝膽道造影下膽道活檢是影響膽道活檢靈敏度的最重要的獨立因素1。國外研究證實膽管狹窄擴張+細針穿刺活檢+細胞刷檢可顯著提高膽管惡性狹窄的診斷靈敏度，尤其對于胰腺癌及膽管癌轉移的膽管惡性狹窄[。基于此，本研究首次提出通過內鏡下球囊擴張術聯合細胞刷檢用于診斷膽管癌，以期提高膽管癌的早期診斷率。

　　本研究試驗組刷檢靈敏度為74.2%(26/35)，顯著高于對照組細胞刷檢靈敏度48.6%(1735)，合計對照組、試驗組細胞刷檢靈敏度更高，為80.0%(28/35)，提示內鏡下球囊擴張術聯合細胞刷檢可提高膽管癌的病理診斷靈敏度，球囊擴張前后分別進行細胞刷檢可提高診斷靈敏度，尤其對于中上段膽管癌臨床意義更加顯著。本研究初步證實，采用球囊擴張術聯合細胞刷檢，不僅可以提高刷檢陽性率，同時具有較好的安全性。研究中發現除了球囊擴張過程中引起少許“自限性出血或滲血”外，未增加其他ERCP相關并發癥。分析原因：1)考慮類似于胃腸道腫瘤患者內鏡下活檢，患者若無凝血異常或血小板下降者大多均可自行止血;2)所有患者術后均置入鼻膽管或膽管塑料支架引流，支架或者鼻膽管本身對局部有壓迫止血效果。本研究中2例患者對照組陽性而試驗組陰性，術中使用球囊擴張的壓力均為3 atm(12額定壓力)，考慮為球囊擴張前對照組細胞刷檢充分取材理想所致，但也不排除膽管癌細胞分布較少或較局限的原因。單中心病理閱片能力也是影響膽管細胞刷檢診斷價值不可忽視的因素。此外，本研究大膽推測有無可能膽管癌類似于胃癌“一點癌"或徵小癌導致;所使用球囊擴張壓力值與細胞刷檢陽性率是否存在一定關系;膽管癌的生長方式是否存在其他可能性等問題。鑒于本研究樣本量有限且為單中心，上述疑問及推測均有待更多中心及多樣本的研究進行總結及驗證。通過本研究的初步探討，認為內鏡下球囊擴張術有助于提高膽管細胞刷檢陽性率，且操作比較簡單，推廣性強，可提高膽管癌的病理診斷靈敏度。

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