這篇臨床醫(yī)學(xué)論文發(fā)表了診斷學(xué)內(nèi)科臨床示教體會(huì)，對(duì)于高校的醫(yī)學(xué)生來(lái)說，教學(xué)質(zhì)量直接關(guān)系到學(xué)生的臨床能力，所以教師應(yīng)注重提升教學(xué)水平，在教學(xué)過程中激發(fā)學(xué)生的興趣和積極性，論文探討了對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行醫(yī)德教育及醫(yī)患關(guān)系處理技能的培訓(xùn)。
 

　　[摘要]目的總結(jié)診斷學(xué)呼吸內(nèi)科臨床教學(xué)方法，以提高診斷學(xué)教學(xué)質(zhì)量。方法對(duì)診斷學(xué)臨床示教及技能操作等醫(yī)學(xué)教育環(huán)節(jié)進(jìn)行分析，不斷總結(jié)改進(jìn)。結(jié)果診斷學(xué)臨床見習(xí)及技能培訓(xùn)可提高教學(xué)質(zhì)量，激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣和積極性。結(jié)論診斷學(xué)臨床示教及技能操作是醫(yī)學(xué)教育的重要環(huán)節(jié)，教學(xué)質(zhì)量直接影響醫(yī)學(xué)生臨床能力的培養(yǎng)，而基礎(chǔ)結(jié)合臨床教學(xué)方法的改進(jìn)，可為醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)和臨床工作奠定基礎(chǔ)。

　　[關(guān)鍵詞]臨床醫(yī)學(xué)論文,診斷學(xué),呼吸內(nèi)科,臨床示教

　　在診斷學(xué)的教學(xué)過程中，由于診斷學(xué)理論課枯燥抽象，往往不能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。而診斷學(xué)的臨床示教見習(xí)課是理論課的重要補(bǔ)充，使學(xué)生認(rèn)識(shí)到理論課枯燥的知識(shí)點(diǎn)在臨床見習(xí)過程中可以得到驗(yàn)證。因此診斷學(xué)臨床見習(xí)過程中需要激發(fā)學(xué)生的興趣和積極性，讓學(xué)生認(rèn)識(shí)到診斷學(xué)的重要性。現(xiàn)就近年來(lái)作者在診斷學(xué)呼吸內(nèi)科臨床示教見習(xí)課中的體會(huì)總結(jié)如下。

　　1教師在臨床示教見習(xí)課中的充分準(zhǔn)備

　　充分的課前準(zhǔn)備是臨床見習(xí)課教學(xué)質(zhì)量的保證。首先教師應(yīng)具備帶教的資質(zhì)，熟悉標(biāo)準(zhǔn)的體格檢查，課前要做好示教內(nèi)容的準(zhǔn)備，明確教學(xué)大綱的難點(diǎn)、重點(diǎn)，而且能熟練掌握每種正常呼吸音及異常呼吸音的聽診部位及聽診的特點(diǎn)。由于肺部聽診、叩診是重點(diǎn)，示教課雖有電子標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)系統(tǒng)模擬呼吸音、多媒體軟件模擬呼吸音，但仍與真實(shí)情況有差異，如在病人聽診上出現(xiàn)類似的呼吸音時(shí)，部分醫(yī)學(xué)生短時(shí)間內(nèi)無(wú)法直觀、形象地理解掌握，因此這就需要教師在臨床示教時(shí)加以強(qiáng)化。另外，由于目前醫(yī)患關(guān)系緊張，患者及家屬對(duì)年輕的醫(yī)學(xué)生信任程度低，擔(dān)心在示教的過程中易導(dǎo)致病情加重而拒絕示教，因此應(yīng)與患者及家屬做好充分的溝通，提前聯(lián)系準(zhǔn)備臨床示教病例，示教前病例準(zhǔn)備的充分與否直接影響教學(xué)的效果。由于臨床見習(xí)與電子標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)系統(tǒng)最大的差異在于是真實(shí)患者的典型體征，學(xué)生在對(duì)病人直接的體格檢查中獲得第一手的、準(zhǔn)確的資料，因此盡可能多準(zhǔn)備不同體征、癥狀的病例，如教學(xué)需要，還應(yīng)準(zhǔn)備標(biāo)準(zhǔn)化病人。經(jīng)過訓(xùn)練的標(biāo)準(zhǔn)化病人，可以模擬不同的主訴病例，提供恒定一致的病史資料，可以訓(xùn)練學(xué)生的問診技巧[2]。在教學(xué)過程中，應(yīng)在多組教學(xué)間相互請(qǐng)教，交流經(jīng)驗(yàn)，組間的典型病例可以相互分享學(xué)習(xí)，而且不同教師的教學(xué)風(fēng)格和課堂藝術(shù)，有助于提高教師自身的教學(xué)水平。

　　2對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行醫(yī)德教育及醫(yī)患關(guān)系處理技能的培訓(xùn)

　　醫(yī)德教育鑄造醫(yī)學(xué)生的靈魂和品質(zhì)，醫(yī)德教育貫穿整個(gè)醫(yī)學(xué)教育的過程。現(xiàn)今的醫(yī)療服務(wù)已日趨多元化，樹立良好的醫(yī)德風(fēng)尚對(duì)促進(jìn)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的優(yōu)質(zhì)服務(wù)、提高醫(yī)療質(zhì)量起著重要的作用。診斷學(xué)的臨床示教見習(xí)課是醫(yī)學(xué)生從課堂走向臨床的第一步，因此在進(jìn)入見習(xí)階段前要進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，以加強(qiáng)學(xué)生的組織紀(jì)律及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，培養(yǎng)高尚的職業(yè)道德意識(shí)，樹立醫(yī)生的觀念和形象;正確處理醫(yī)護(hù)、醫(yī)患關(guān)系，注意相互協(xié)作，相互溝通[3]。在此培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，帶教教師尤其要重視加強(qiáng)訓(xùn)練醫(yī)學(xué)生與病人的交流能力，教會(huì)學(xué)生掌握“診斷問診的藝術(shù)”。由于大多醫(yī)學(xué)生首次接觸患者時(shí)，如患者欠配合，容易激起學(xué)生害羞、惶恐、自卑的心理，經(jīng)過反復(fù)的訓(xùn)練或使用標(biāo)準(zhǔn)化病人，逐步掌握介紹自己，學(xué)會(huì)使用過渡性語(yǔ)言，有助于醫(yī)學(xué)生獲取患者的病史資料。同時(shí)在培訓(xùn)過程中要熟悉體格檢查，注意患者的保暖，盡量減輕患者不適的感覺，言辭中透露關(guān)心與尊重。

　　3加強(qiáng)培訓(xùn)問診的技巧

　　問診是臨床醫(yī)師必須掌握的基本技能，可為查體、診斷性的輔助檢查及診斷提供依據(jù)。問診要求內(nèi)容準(zhǔn)確、可靠、完整，以避免漏診及誤診。但由于醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語(yǔ)的復(fù)雜性和多樣性，醫(yī)學(xué)生向病人詢問病情時(shí)應(yīng)使用通俗易懂的語(yǔ)言進(jìn)行解釋，或用身邊熟悉的事物打比方，使病人更易理解并提供相應(yīng)準(zhǔn)確的病史資料。問診是帶教的重點(diǎn)，診斷學(xué)見習(xí)前要告知學(xué)生課前要重點(diǎn)掌握呼吸內(nèi)科的癥狀學(xué)及體征，如呼吸系統(tǒng)的主要癥狀有咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難、胸痛。呼吸內(nèi)科臨床詢問病史時(shí)，要求學(xué)生對(duì)上述幾種癥狀進(jìn)行詳細(xì)詢問，包括癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、性質(zhì)、緩解或加重的因素，并圍繞病人重點(diǎn)訴說的癥狀，再詳細(xì)詢問病人有無(wú)其他部位或全身伴隨癥狀。在醫(yī)學(xué)生問診帶教中，帶教教師要始終在場(chǎng)，以便及時(shí)指出問診的不足。由于呼吸內(nèi)科中基礎(chǔ)疾病多，老年患者的病程長(zhǎng)、癥狀多，有反復(fù)就醫(yī)住院的病史，醫(yī)學(xué)生在對(duì)這類患者進(jìn)行病史采集時(shí)常偏移主題，帶教教師應(yīng)及時(shí)正確地引導(dǎo)學(xué)生回到詢問的主題，并鼓勵(lì)學(xué)生使用病人容易理解的方式來(lái)詢問病史，比如說胸痛的性質(zhì)，是否像“針刺樣或像石頭壓住一樣”，咳痰的量或咯血的量，盡量尋找患者身邊的容器進(jìn)行容積比對(duì)，使患者更容易理解并給出相對(duì)準(zhǔn)確的病史。

　　4強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生體格檢查的技能培訓(xùn)

　　體格檢查是診斷學(xué)需要重點(diǎn)掌握的部分。呼吸內(nèi)科的常見病通過詳細(xì)的詢問病史再結(jié)合體格檢查即可做出快速的初步診斷，從而指導(dǎo)下一步診療方案的確立。診斷學(xué)見習(xí)的主要目的是培養(yǎng)學(xué)生的動(dòng)手能力，增加對(duì)理論知識(shí)的認(rèn)識(shí)，熟練掌握體格檢查的順序和方法，辨別正常和異常的體征。在理論課后、臨床見習(xí)前，要求學(xué)生掌握正常體征的檢查及判別，反復(fù)多次觀看體格檢查視頻，務(wù)必做到手法正確、操作規(guī)范、不遺漏檢查內(nèi)容。我院臨床技能培訓(xùn)中心設(shè)有臨床技能模擬訓(xùn)練室，心、肺、腹觸聽模型系統(tǒng)，大小與真人接近，解剖定位清楚，各聽診區(qū)標(biāo)識(shí)準(zhǔn)確，學(xué)生可以在模擬系統(tǒng)上反復(fù)練習(xí)，如胸部的觸診、叩診及辨別每種正常呼吸音與異常呼吸音的部位及性質(zhì)，只有熟練掌握操作技能，在接觸病人時(shí)才能更沉著冷靜。電子標(biāo)準(zhǔn)化模擬病人教學(xué)雖能緩解臨床教學(xué)壓力，但部分學(xué)生使用仿真模型后對(duì)接觸臨床病人有抵觸情緒，因此醫(yī)學(xué)生通過對(duì)病人的查體，把握各種異常體征會(huì)更形象、更具體，這是模擬教學(xué)所無(wú)法替代的[4]。除模擬系統(tǒng)教學(xué)外，還采用教師示教和學(xué)生自己查體相結(jié)合法。即在見習(xí)時(shí)，教師示范查體，學(xué)生分組練習(xí)，同時(shí)教師全程指導(dǎo)，及時(shí)糾正學(xué)生不規(guī)范的手法。指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生在病房見習(xí)對(duì)病人進(jìn)行體格檢查時(shí)注意對(duì)患者的關(guān)心和尊重，進(jìn)行呼吸系統(tǒng)肺部查體時(shí)要強(qiáng)調(diào)兩側(cè)對(duì)稱比較，尤其慢性阻塞性肺疾病合并氣胸患者，雙肺均可聞及哮鳴音，如未進(jìn)行詳細(xì)的雙側(cè)呼吸音聽診對(duì)比，極可能疏忽氣胸的存在。而且詳細(xì)的體格檢查可以為及時(shí)的輔助檢查和治療爭(zhēng)取時(shí)間。查體后要求學(xué)生依次按“視、觸、叩、聽”列出體征，教師點(diǎn)評(píng)補(bǔ)充糾正，指出學(xué)生疏忽或遺漏的體征，如患者允許可以讓學(xué)生再次重新檢查，并分析遺漏的原因。嚴(yán)格的訓(xùn)練可以為今后臨床實(shí)習(xí)打下良好的技能基礎(chǔ)。

　　5診斷學(xué)示教見習(xí)中引入PBL教學(xué)法教學(xué)

　　由于診斷見習(xí)課時(shí)間有限，運(yùn)用PBL教學(xué)方式可調(diào)動(dòng)學(xué)生的主動(dòng)性和積極性，指導(dǎo)學(xué)生通過自學(xué)和小組討論來(lái)解決問題，提高學(xué)生的臨床思維能力[5，6]。PBL教學(xué)方法即要求學(xué)生帶著問題去進(jìn)行病史采集及體格檢查，使臨床思維貫穿其中。通過詢問病史和詳細(xì)的體格檢查獲得病人的資料，并進(jìn)行整合分析及推理，找出可能的病因。比如患者主訴“胸痛”，應(yīng)考慮發(fā)生胸痛的緩急、誘因、部位，伴隨癥狀，常見于哪些疾病，與活動(dòng)是否相關(guān)，體格檢查發(fā)現(xiàn)患者一側(cè)觸覺語(yǔ)顫減弱、叩診濁音、呼吸音明顯減弱，考慮是什么原因引起等。在學(xué)生收集病歷資料后并要求其查閱相關(guān)的文獻(xiàn)資料，提出可能的診斷，提出所有可能引起胸痛的疾病及相關(guān)疾病的鑒別診斷要點(diǎn)，并進(jìn)行小組討論。在進(jìn)行小組討論過程中，每位學(xué)生都應(yīng)就搜集的資料說出自己的見解，帶教老師對(duì)討論進(jìn)行歸納，引導(dǎo)學(xué)生向更深層次的方向進(jìn)行，鼓勵(lì)啟發(fā)為主，以保證整個(gè)討論達(dá)到預(yù)期的效果。見習(xí)課前應(yīng)提出教學(xué)目標(biāo)及考核目標(biāo)[7]，學(xué)習(xí)任務(wù)清晰化可提高教學(xué)的效果。見習(xí)課結(jié)束要進(jìn)行考核及點(diǎn)評(píng)，強(qiáng)化學(xué)生的診斷思維。

　　6小結(jié)

　　診斷學(xué)是堅(jiān)持基礎(chǔ)的檢查手段和方法與先進(jìn)的理念、檢查技術(shù)方法相結(jié)合。臨床實(shí)踐證明，基本的檢查方法和手段也可以解決患者的許多問題，讓醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)和掌握診斷疾病的基本手段和方法是診斷學(xué)的重要內(nèi)容，問診和詳細(xì)的體格檢查可以獲得詳細(xì)的臨床資料，查閱資料可以獲得充分的醫(yī)學(xué)知識(shí)，培養(yǎng)良好的臨床思維才能提高臨床的診斷水平。

　　作者：梁毅 單位：廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科

　　推薦期刊：《西藏醫(yī)藥雜志》是由西藏自治區(qū)衛(wèi)生廳主管，西藏醫(yī)學(xué)會(huì)主辦的期刊，曾用名《西藏醫(yī)藥》，季刊，創(chuàng)刊于1975年。