摘要：目前在社會發展過程中，醫療糾紛是熱點問題。病案是醫療糾紛訴訟的依據，同時能夠保證醫院和患者雙方切身利益的保證，因此相關法律對醫務人員醫療文書有著嚴格的要求，醫務人員要加強培養法律意識，提高思想任務，保證醫療工作能夠順利實施。本文主要闡述病案管理存在的問題和病案管理法律的重要，加強醫務人員法律意識，僅供參考。

　　關鍵詞：病案管理;法律責任;診療

　　醫護人員應將依法行醫作為開展工作的準則，病案指的是診斷和治療病情的全過程原始記錄，保護醫院和患者雙方利益，因此維護法律和政策的嚴肅性、公正性有著重要意義，只有加強管理病案，才能夠維護醫患雙方權益不受損害。

　　檔案論文范例：醫院人事檔案信息在人力資源管理中的作用探析

　　闡述病案管理和法律問題

　　法律和法規的出現是病案屬性的重要依據，它一方面保證了病案的科學性、客觀性和真實性，一方面也提高了書寫病案的質量和信息處理能力，規范醫務人員的職業行為和道德，保證病案的法律作用能夠有法可依、有章可循。在預防醫療過失和事故糾紛中，標準化和制度化管理病案已變成重要的流程，因此也需要優化病案質量。病案管理過程所產生的疏忽影響著醫療事故糾紛，若是醫務人員未及時處理，則會產生民事糾紛，并且也不利于自身工作。若是某些義務人員未認識到醫療事故糾紛中，病歷的作用、地位和責任，則可能是由于缺少法律意識，未從法律角度看待問題。醫務人員要合理應用相關類型的案例探究病案的法制教育，從而樹立病案法規觀念。

　　我國屬于法制社會，因此法律的出現能夠維護醫院和患者的權利。比如患者有權知道病情轉歸、診療措施以及醫療糾紛。醫院的醫務人員有權執行醫療法規，依法行醫。病案作為診斷和治療病情過程的初始記錄，保護著醫患雙方的權益，同時維護法律的嚴肅性和公正性。

　　由于醫務人員將完整版病歷作為診斷醫療計劃的憑證，因此歸檔病案要根據病案質量評分標準進行檢查，特別是要檢查病歷首頁、病程等內容，加大管理執行病案的力度，避免出現隨意涂改病案的情況。促進各級醫生做好病案形成中的病案書寫工作，保證記錄病案的及時性、準確性、真實性和完整性。上級醫師要定時查看各級醫師書寫的病歷，從而幫助醫師找到書寫病案的不足，及時改正。在倒證的法律背景下，病歷有著重要的作用，是醫療糾紛的主要依舊。

　　一旦發生醫療糾紛，受害方會要求專家根據病歷逐字考慮，任何遺漏、錯誤都可能對醫患雙方產生嚴重的影響。若是醫護人員忽略書寫內容，就會導致引發嚴重的法律后果，給患者造成傷害，也為自己帶來不必要的麻煩。

　　病案書寫存在的問題

　　缺少法律意識和責任意識

　　病案質量所引發的最大問題是醫療糾紛。某些醫師明知自己所書寫的病案存在疏漏，仍懷有僥幸心理，不認真書寫病例，導致病歷失去作為證據的意義，若是有醫療糾紛出現，則無法公平解決。比如某位醫師雖然知道偽造病情違法，但卻由礙于情面、朋友的原因幫助他人。此種偽造病情和開發假證明的行為，不僅會害人也會害己，這是屬于藐視法律的行為，可能會受到法律的制裁。病案不完整通常是由于丟失導致，而病案通常是被醫務人員、律師和患者所使用，在流通的環節中可能會出現保存不當，從而損壞了解決醫療糾紛的憑證。

　　(二)修改和丟失病歷情況常見

　　一些醫務人員忽視了書寫病歷的重要性，經常出現語句不規范、不通順、字記模糊和隨意涂改的情況，甚至醫務人員會存在錯誤的認知，認為治好病人最重要，病歷書寫屬于小毛病，不會被抽查到。同時也存在病案記錄不連續、不完整的情況，或者是病例記錄缺章少頁。此種情況大多數是由于患者在復印檔案時，缺少其想復印的內容才發現病案記錄不完整。當患者遇到此種情況，可能會不滿意醫院的治療方案，從而產生醫療糾紛和矛盾。

　　病案管理若是不到。則可能會導致定案在流通追蹤中存在問題。借閱制度松懈導致病例丟失或去向不明，醫生隨意擺放病案資料或者江西送交到患者手中。讓患者復印相關病案資料也可能會出現病案丟失的情況。目前未科學化的使用和管理病案資料，導致科學化管理醫學系統受阻，從長遠角度看，會影響到醫學病案的相關工作[1]。

　　三、病案書寫改進策略

　　(一)加強規范醫療行為，培訓書寫病案的能力

　　醫院需要定期安排醫務人員學習相關醫療管理的法律知識，比如《醫療事故處理條例》和《職業醫師》等，保證醫務人員能夠嚴格遵守醫療衛生管理法。在醫療活動中正常開展診療護理和行政法規，恪守醫療職業道德，如實書寫相關的病歷資料，從而更好地保護患者隱私。防止病案出現過失，導致管理病案的人員或者醫務人員承擔法律職責，甚至損害醫院經濟效益。因此，加強培訓醫務人員的法律知識，強化醫務人員法律意識，使醫務人員能夠深入了解相關的法律法規，且合理運用。

　　醫院要在工作人員上崗前，培訓其病案書寫計劃，使醫療人員能夠嚴格的按照相關要求進行書寫，加強醫護人員學習法律常識和業務知識，使醫務人員在掌握病例記錄和法規要求上，增加法律認知，確保在守法懂法的基礎上，能夠嚴格的管理病歷。同時也要加強醫務人員的法律意識和觀念，加大宣傳病案法規的力度，形成病案法治的環境，使人們產生病案法律意識，加強遵守法律的主觀能動性。醫務人員需要熟練背誦治療疾病的全過程，這也是形成法律憑證的過程。一方面要合理應用醫學思維，一方面需要應用法律思維，通過兩方面思維認真的對待病案工作，從而真實且準確的管理、記錄病歷

　　[2]。

　　(二)加強監督病案質量，構建病案監控網

　　醫院所挑選的科室質控員需要有著較強的責任心和業務能力，負責監控各科病歷書寫質量。若是案件書寫存在問題需要及時改正，及時健全存在問題的病案，保證有問題的病例不出部門。總院的質控部門需要由院長挑選進行定期和不定期的檢查，隨時抽查全院各科病案。醫院管理病例質量的核心需要以環節質量為主，加大管理病案形成的質量，如果發現問題需要及時解決，保證病例質控由事后檢查轉化成事前預防。

　　(三)加大病案管理力度

　　構建管理和跟蹤病案系統，嚴格把控病案流通過程，病案出入需要嚴格登記，遵守病案借閱標準和復印標準。嚴格把控轉借手續，避免出現病案的丟失情況需要堅持對上月病案及時清點，催還臨床過程借出的病案。同時要檢查已上架的病案是否存在問題，病案需要嚴格遵守相關要求，不隨意向院外借出。但若是出現醫療糾紛、醫保等原因，則要按照登記制度和手續辦理，避免有病案丟失的情況，保證病案安全。醫療和社會管理病案。要嚴格規矩規章制度履行職責。

　　提高服務質量

　　科學技術快速發展，醫院管理情況也在發生著變革，使用病案資料的領域不斷擴大，因此對病案管理有著更嚴格的標準。病案管理是由病案管理人員通過學術交流或在職學習的方法掌握相關管理知識、醫學知識，從專業角度探索病案資料，進而為醫院的教學、科研等需求提供服務。加強書寫病歷的質量，保證病案法律有著效力，防止出現醫療缺陷和醫療事故，通過實施相關管理措施，提升病案質量，從而更好保護醫患雙方的權益[3]。

　　結束語：

　　綜上所述，提升書寫病歷的效率和質量，加強病案法律效力，制定預防發生醫療缺陷計劃，組織發生醫療缺陷，合理避免發生醫療事故。通過實施相關管理策略，規范書寫病歷內容，保證維護醫患雙方權益，提升病案質量。

　　參考文獻：

　　[1]韋佩顏.新形勢下醫院病案無紙化病案的管理[J].管理觀察,2019(19):189-190.

　　[2]王亮,馬云波.《醫療糾紛預防和處理條例》實施后病案管理的應對[J].中國病案,2018,19(12):1-3.

　　[3]李鵬超,曹文燕.醫院病案信息管理中存在的問題及對策思考[J].世界最新醫學信息文摘,2017,17(35):166+172.

　　作者：郭麗娟