關鍵詞： 評職稱論文發表刊物,醫學教學,臨床見習,教學質量,教學醫院

　　摘要：臨床見習是教學計劃的重要組成部分，是臨床實習的基礎和準備，是學生實現由理論到實踐轉變的重要階段。目前，臨床醫學教育背景正發生著巨大的變化，經濟化的醫療市場競爭愈演愈烈，法律對病人利益保護的傾向性，現代學生綜合素質的提高，都對臨床教學工作提出了更高、更新的要求。對于以臨床醫療為主的非隸屬關系的臨床教學醫院，做好臨床見習帶教工作困難較多。本文對臨床教學工作中的突出問題及解決方案進行了探討，以提高臨床見習教學質量。

　　1 建立臨床綜合技能實驗室，充分利用醫學模擬教學

　　近幾年，高等教育在政府的大力支持下得到了跨越性發展，高等醫學院校的招生數量大幅度增加，教學資源特別是臨床教學資源的需求亦大幅度增加。附屬醫院、教學醫院雖然發展迅速，但是由于某些疾病發病具有季節性和臨床見習教學具有持續性、規定性，使醫院教學病例的病種數和病例數相對不足，有時會影響到教學任務的正常實施。

　　同時，隨著醫療制度改革的不斷深入，病人維權意識明顯增強及社會輿論對醫療衛生行業不正之風的過度宣揚，導致醫患關系緊張。部分病人不愿配合臨床教學，醫療與教學的矛盾凸顯，愿意作為教學資源的病人顯得越來越不夠，選擇示教病例難度增大，影響到見習質量，也容易引發醫療糾紛。尊重病人的選擇權、知情權、隱私權等是醫院日常醫療中的常規要求，但這也給臨床教學工作帶來較多的困難。再加上學生在醫院的臨床見習量大幅度增加，僅靠傳統方法，如耐心做病人的思想工作、態度友好、有效利用醫患關系等，很難解決病人不愿配合學生見習工作的根本問題。

　　針對上述情況，醫學院校應當拓展臨床教學基地，爭取更多的臨床教學資源。近幾年來，各地實力較雄厚的綜合性大型醫院已經先后成為不同醫學院校的附屬醫院，繼續增加附屬醫院的希望較小，而建立臨床綜合技能實驗室將是一種較好策略。可以在學校或醫院建立臨床綜合技能實驗室，配置模擬病人及相關教學設備，將教學目標中規定的部分臨床技能分解到實驗室，讓學生在實驗室得到訓練，以彌補利用醫院病人訓練的相對不足，加強學生臨床技能訓練。

　　隨著科學技術的發展，醫學模擬教學逐步完善。醫學模擬教學以高科技為基礎, 以模擬臨床實際情況為前提, 以實踐教學、情景教學和一體化教學為特征, 以有醫療環境而無醫療風險為突出特點[1]。主要表現在：時間方便;可調節;無風險;可重復;可記錄;過程可控;有助于少見病或罕見病例的學習[2]。醫學模擬教學在現今形勢下的臨床見習教學中具有重要的意義。①可以縮短醫學生的臨床適應期, 使學生在接觸到真實病人進行診療時, 避免出現手忙腳亂、不知所措的現象。②可規范臨床技能操作程序, 確保醫學生的臨床實踐機會。應用醫學模型, 可以允許發生錯誤, 反復、多次練習, 提高臨床操作技能的熟練程度, 規范操作流程。③在進入臨床前, 通過在醫學模型上預先進行臨床診療練習,有助于提高學生對病人、病情的認知能力, 在面對真實病人時不會過度緊張,有利于學生心理素質的培養。④有利于學生臨床整體思維、創造能力和團隊協作能力的培養,而且更真實地模擬臨床實際情況, 更符合醫學倫理學的要求[3]。

　　2 架構臨床醫學文件傳輸(FTP)空間，實現各附屬醫院資源共建共享

　　近幾年來，計算機和網絡技術飛速發展以及全球數字網絡時代的到來，使人類信息文明的發展產生了革命性的變化，給我們的學習與生活帶來更大的方便，我們與外部世界的聯系變得更加緊密和快速。自1995年中國教育教研網(CERNET)建成后，校園網的建設已經進入到一個蓬勃發展的階段。校園網的建成和使用，對于提高教學和科研的質量、改善教學和科研條件、加快學校的信息化進程、開展多媒體教學與研究，使教學多出人才、科研多出成果有著十分重要而深遠的意義。

　　計算機網絡技術誕生之前，人們進行交流的工具主要有信件、電話和傳真等通信手段，往往處于被動的信息獲取模式。進入網絡時代，電子郵件(E?mail)、遠程登錄(Telnet)、FTP、討論組(Usenet)、電子公告板(BBS)及視頻會議系統(Conference)等一系列雙向信息交流工具的產生，使同行、師生或同學之間可就某一論題隨時進行討論交流，延時很短，完全打破了空間和時間的障礙。其中FTP空間就是一種很好的資源共享方式。

　　FTP是 TCP/IP協議組中的協議之一，是英文File Transfer Protocol的縮寫。該協議是Internet文件傳送的基礎，它由一系列規格說明文檔組成，目標是提高文件的共享性，提供非直接使用遠程計算機，使存儲介質對用戶透明和可靠高效地傳送數據。簡單地說，FTP就是完成兩臺計算機之間的拷貝，從遠程計算機拷貝文件至自己的計算機上，稱之為“下載(download)”文件。若將文件從自己計算機中拷貝至遠程計算機上，則稱之為“上載(upload)”文件。這樣有了網絡空間，各附屬醫院就可以將臨床教學資源以照片、文字、聲音、錄像等形式進行整理上傳，建立有效的信息共建共享機制，實現資源整合，完善教學資源庫，老師和學生可以通過檢索、查閱等形式進行知識的充分利用。而且，通過網絡技術，可以建立視頻會議系統，使身處異地的同行或師生之間進行雙向、實時、交互式交流，會診疑難病例，答疑或討論等，非常適合于各附屬醫院之間的交流和網絡環境下的教學工作[4]。

　　3 加強師資隊伍建設，改進臨床見習帶教方法

　　臨床教師均來自醫院，在臨床教學過程中起著主導作用，既作為醫務人員承擔醫療任務，又肩負著臨床教學任務。他們對教學的責任感、積極性以及對教學的投入程度均直接影響到臨床教學質量，進行臨床教師隊伍教育與培訓至關重要。首先要加強臨床教師的思想道德修養，充分認識到臨床教學的重要性，提高教學責任感。其次要加強臨床教師教學技能的培訓，提高教學水平。通過學校、醫院、科室的三級培訓，開展新教師崗前培訓、老教師帶新教師、新教師課前試講、教師上課帶教評估、觀摩教學、集體備課、教學技能專項培訓及教學技能比賽等多項活動，提高教師的教學技能，互相學習講課、帶教技巧，提高教學效果，促進整體教學水平。

　　臨床思維能力的培養是臨床教學的核心問題，教學中所采用的教學方式對學生理論與實踐間的順利過渡有很大的影響。國內外的醫學教育工作者從不同角度進行了探討, 包括基于問題的教學模式、啟發式教學、病案討論式教學等, 它們的共同特點是強調學生在教學中的主體地位[5]。

　　我們教研室在見習教學時的一般做法是：首先簡短講授理論知識，練習所需的體格檢查技能(包括望診、觸診、叩診及聽診);然后選擇典型病例，由學生詢問病史、進行體格檢查，并做出相應的診斷, 其后向教師匯報病史、體格檢查結果及診斷依據、鑒別診斷;隨后，模擬病人入院時的情景, 由學生制定治療方案, 包括各種診治措施如輸液、生命體征監測、必要的實驗室檢查等;然后，老師對病人的病情變化及檢查結果給予進一步提示，由學生來調整治療方案。其間指導教師根據學生的判斷和決策給予必要的指導,盡可能不干預。最后進行詳盡的討論、提問, 啟發學生自己發現診治過程中的錯誤和問題, 包括問診、體格檢查的手法、陽性體征的檢出、診斷及鑒別診斷以及治療措施等,并由學生回答問題或通過討論得出確切的結論, 務求每一位學生充分理解。課后布置學生就該病例的診治全過程中自己感興趣的方面進行討論, 提交1份病例討論作業。

　　這種教學方式改變了以往以教師講授為主的見習教學方式, 強調學生在教學中的主體地位, 大大提高了學生學習的積極性、參與性及主動性。還有很多新的教學方式也注重培養學生的主動思維能力和臨床實踐能力，取得了較好的效果，值得交流與推廣。4 改進臨床課程考試成績構成比例，開展臨床見習教學評估

　　不同專業的相關臨床課程，應根據其課時構成(理論授課學時與臨床見習學時)，設定臨床課程考試成績構成比例，臨床見習成績可以占課程總分的10%～20%，甚至更大比例。臨床見習成績由帶教老師根據學生在臨床見習期間的平時成績進行評定，可以進行相應的體格檢查及病例書寫考核等，綜合臨床見習紀律遵守情況給出。

　　另一方面，應及時、適時地開展臨床見習教學評價，及時掌握教學信息，實現教學質量監控。臨床見習教學評價要分層次進行，分學生評教、同行評教、專家評教及教師自評。學生評教由見習學生及時反饋教學信息，通過各附屬醫院的評教系統定期進行，有針對性地進行問題處理，實施質量控制。教學自評是每位教師對完成臨床見習教學任務后的一種自我反省，充分檢查教師本人在教學過程中的表現，在對優秀點進行自我肯定的同時要進行部分內容的自我否定，發現問題，解決問題。通過多層次的教學評價，形成立體化的教學質量監控體系，以保證教學質量。

　　總之，臨床見習是醫學生接觸臨床的開始，是引導醫學生步入臨床的橋梁。為確保學生臨床見習教學質量，為醫學生的進一步學習與發展打下堅實的基礎，需要從事臨床見習教學的各位老師共同進行不懈地探索。

　　【參考文獻】

　　[1]萬學紅,孫靜. 現代醫學模擬教學[M]. 北京: 北京大學醫學出版社, 2006:11?28.

　　[2]北京日征華瑞公司學術部. 醫學模擬教育在國外的應用及在中國的未來展望[J]. 醫學教育, 2004(5):6.

　　[3]CORBETT E C, PAYNE N J, BRADLEY E B, et al. Enhancing clinical skills education: University of Virginia School of Medicine’s clerkship clinical skills workshop program[J]. Acad Med, 2007,82(7):690?695.

　　[4]付偉. 網絡課程教學模式研究[J]. 黑龍江科技信息, 2008，4(16)：186.

　　[5]高偉,秦憲斌,刁其先,等. 醫學生臨床見習教學的探討[J]. 青島大學醫學院學報, 2007,43(6):556?558.