摘要：新生兒窒息仍是導(dǎo)致我縣新生兒死亡和智力傷殘的主要原因,新生兒窒息復(fù)蘇中,通氣永遠(yuǎn)是至關(guān)重要救助生命的第一手段,然而有效的通氣有賴于氣道的建立和充分的開放,但對大多數(shù)基層醫(yī)務(wù)人員來說,熟練掌握氣管插管技術(shù)并非易事,在復(fù)蘇中難于做到氣道開放滿足充分通氣,因鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院產(chǎn)科技術(shù)薄弱,往往遇到的窒息兒大多屬于重度窒息,對重度窒息或面罩復(fù)蘇無效又難于氣管插管的新生兒,施救者常常束手無策,致復(fù)蘇最終失敗。

　　而我縣11個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院僅有一名醫(yī)務(wù)人員(麻醉師)掌握氣管插管技術(shù)。因此,尋求一種新的操作簡便、在一定程度上能代替氣管插管進(jìn)行正壓通氣裝置和方法,降低復(fù)蘇技術(shù)難度,切實提高基層復(fù)蘇實效性,減少新生兒窒息,降低新生兒死亡率,是我縣產(chǎn)、兒科醫(yī)務(wù)人員共同面臨亟待解決的問題。

　　筆者于2012年5月至2012年11月在深圳市婦幼保健院學(xué)習(xí)新生兒復(fù)蘇技術(shù),深圳市婦幼保健院于2007年引入并運(yùn)用新生兒喉罩新技術(shù),結(jié)果顯示,對中重度窒息兒(生后1分鐘Apgar2-5分)喉罩復(fù)蘇效果明顯優(yōu)于面罩,復(fù)蘇成功率高,預(yù)后更理想。

　　關(guān)鍵詞：醫(yī)療衛(wèi)生論文發(fā)表,期刊雜志發(fā)表,新生兒窒息,喉罩復(fù)蘇搶救,降低新生兒死亡率,職稱論文

　　1、喉罩在新生兒復(fù)蘇中的應(yīng)用

　　1.1喉罩的構(gòu)造 發(fā)展至今喉罩分類可分為第一代經(jīng)典型、第二代插管型、第三代雙管型、第四代加強(qiáng)型,后三種是在經(jīng)典型基礎(chǔ)上改進(jìn)而成,在新生兒復(fù)蘇中多選用經(jīng)典型1號喉罩,適用于2000至5000g的新生兒,筆者在深圳市婦幼保健院用經(jīng)典型1號喉罩體驗用于3例體重1200g,2例-1500g的低出生體重兒使用成功。經(jīng)典型喉罩由近似橢圓形的罩體、氣道(導(dǎo)管)、沖氣囊和充氣管四部分組成。氣道管與通氣罩相連,并開口于罩體的孔柵處,另一端可與復(fù)蘇囊等通氣裝置相連,罩體的外沿是沖氣囊并帶有充氣管,充氣后在下咽部形成低壓充盈的氣囊,少量充氣后在下咽部形成低壓充盈的氣囊將喉罩覆蓋在喉頭上方,并密切貼緊喉室的四周,形成相對密封的人工氣道與病人氣管的對接,其氣道管的開口恰好正對聲門,以利于有效通氣。

　　1.2 新生兒喉罩的置入方法 盲探法是新生兒臨床上最常用的喉罩置入方法。插入前常規(guī)檢查氣囊有無漏氣,用5ml注射器將氣囊內(nèi)的氣體完全抽凈,患兒處于仰臥位,頭部輕度后仰呈鼻吸氣位;操作者左手拇指牽引患兒下頜以擴(kuò)展其口腔,右手以持筆勢握住喉罩;可用拇指、食指夾住罩體和氣道管的連接處,從口正中或一側(cè)放入喉罩,罩口方向朝向下頜,在食指的指引下將喉罩沿舌正中線緊貼硬腭、軟腭、咽后壁向下置入,直至不能再推進(jìn)為止,撤出食指前需要另一手固定喉罩位置避免跟著食指牽出,最后用注射器對氣囊進(jìn)行充氣,充氣量一般為3ml,充氣時不要握持喉罩,通常會稍滑出一點。筆者體驗對體重在1000-1500g低出生體重兒不用注射器對氣囊進(jìn)行充氣。通氣后根據(jù)評價胸廓運(yùn)動、聽診雙肺呼吸音及心率有無增快來確定喉罩放置是否成功。

　　1.3研究對象及結(jié)果 胎齡≥34周或出生體重≥2000g需正壓通氣的新生兒(出生后經(jīng)第一個30秒初步復(fù)蘇處理后有呼吸暫停、心率<100次/分、常壓給氧后仍持續(xù)紫紺者).排除標(biāo)準(zhǔn):(1)產(chǎn)前有嚴(yán)重胎兒窘迫,出生極重度窒息兒Apgar評分0-1分兒;(2)羊水胎糞污染需要?dú)夤軆?nèi)吸引者;(3)嚴(yán)重的先天畸形如隔疝等。

　　筆者于2012年5月至2012年11月在深圳市婦幼保健院學(xué)習(xí)期間用1號經(jīng)典型喉罩現(xiàn)場搶救18例剖宮產(chǎn)窒息新生兒,成功率100%。,其中足月兒15例,出生體重2450-3500g13例,20002例;出生評分2-3分10例、評分為4-5分5例,其中一例小頜畸形兒,經(jīng)氣管插管困難改喉罩復(fù)蘇,1分鐘Apgar評分≥7分,5分鐘Apgar評分≥8分,轉(zhuǎn)新生兒科治療。孕32周3例,均因母親兇險型前置胎盤在全麻下剖宮產(chǎn),出生體重1200g-1300 g,出生評分為3分2例、評分為5分1例;2例重度窒息全麻患兒喉罩復(fù)蘇8.9秒后,心率>100次/分,面色轉(zhuǎn)紅,但瞬間又出現(xiàn)呼吸抑制,經(jīng)臍靜脈注射納洛酮后,兩例患兒1分鐘Apgar評分≥5分,5分鐘Apgar評分≥9分1例,≥7分1例轉(zhuǎn)入新生兒科治療。

　　3例全麻患兒在復(fù)蘇過程中均臍靜脈注射納洛酮,孕32周出生體重在1200g-1300 g3例窒息患兒放置喉罩后即接通復(fù)蘇囊進(jìn)行正壓通氣,無需用注射器對氣囊充氣。10例重度窒息患兒應(yīng)用喉罩開通氣道復(fù)蘇7.9-11.2秒后,心率>100次/分,面色轉(zhuǎn)紅,1分鐘Apgar評分≥5-7分,5分鐘Apgar評分≥9分,全轉(zhuǎn)產(chǎn)科病房常規(guī)護(hù)理。5例Apgar評分在4-5分(包括1例孕32周,出生體重1300g),喉罩通氣6.6-7.5秒后,膚色轉(zhuǎn)紅,1分鐘Apgar評分≥9分。喉罩操作簡易,一次放置成功率高,筆者為兒科醫(yī)師,此前對喉罩使用均無經(jīng)驗,但經(jīng)規(guī)范培訓(xùn)后很快掌握喉罩使用方法。喉罩操作簡易性明顯優(yōu)于氣管插管。

　　1.4 國內(nèi)的有關(guān)研究

　　深圳市婦幼保健院于2007年-2009年按出生日期的奇偶性隨機(jī)分為喉罩和面罩兩組進(jìn)行正壓人工通氣,共納入369例新生兒,兩組性別、體重及胎齡比較均無顯著性差異,喉罩組復(fù)蘇205例新生兒,成功203例(99.02%),面罩組復(fù)蘇164例,成功復(fù)蘇138例(84.15%)。通氣時間喉罩組36.4秒,面罩組66.2秒,明顯短于面罩組,其中重度窒息兒喉罩組復(fù)蘇成功率為88.78%,面罩組均未能成功復(fù)蘇而需改氣管插管復(fù)蘇,在5分鐘Apgar評分中喉罩組≥9分的例數(shù)為200例,≤8分的僅5例;而面罩組≥9分的例數(shù)為144例,≤8分的20例.

　　1.4.1與面罩通氣比較:由于新生兒咽喉部組織柔軟易變形,面罩通氣時易出現(xiàn)舌后墜造成上呼吸道梗阻影響通氣效果,而且面罩氣道密封性不足,重度窒息兒復(fù)蘇效果不好,而需改氣管插管。而喉罩直接覆蓋在喉頭上方,充氣囊密封聲門四周,通氣口正對聲門,消除了上呼吸道阻塞可能,在通氣效率明顯改善的同時避免對面部組織壓迫,因此復(fù)蘇效果優(yōu)于面罩。

　　1.4.2與氣管插管通氣比較:氣管插管要求操作者技術(shù)嫻熟、插管迅速(20秒內(nèi)必須完成)、位置準(zhǔn)確,否則反而延誤復(fù)蘇,加重新生兒缺氧,故常需要資深醫(yī)師完成。氣管插管時還需要使用喉鏡和氣管導(dǎo)管,可能造成新生兒局部損傷與感染。喉罩能很快解決這些問題,喉罩使用方便、迅速,無需喉鏡可直接盲插,與氣管插管比較,初學(xué)人員放置喉罩難度小,經(jīng)培訓(xùn)后一次放置成功率高,即使位置不很理想,也多能維持氣道通暢,避免了氣管內(nèi)粘膜損傷且復(fù)蘇效果不遜于氣管插管,在緊急時任何一位在場人員人員都能完成而無需一定要(等待)資深醫(yī)師,贏得寶貴時間。

　　1.4.3用于困難氣道的復(fù)蘇:因出生解剖異常形成的困難氣道,氣管插管往往不易,上呼吸道畸形新生兒常常出現(xiàn)舌后墜、喉痙攣易致缺氧窒息,氣管插管通常是很困難的。由于喉罩無需暴露聲門,成為這類困難氣道復(fù)蘇的首選通氣裝備。

　　2、討論

　　對中重度窒息兒(生后1分鐘Apgar2-5分)喉罩復(fù)蘇效果明顯優(yōu)于面罩,復(fù)蘇成功率更高,療效更顯著,預(yù)后更理想。由于喉罩直接覆蓋在聲門上方,通氣口正對聲門,消除上呼吸道阻塞的可能且氣道密閉性較面罩好,保證一定的氣道壓有利于肺部擴(kuò)張,因此復(fù)蘇成功率更高,同時喉罩復(fù)蘇通氣時間明顯短于面罩(根據(jù)深圳市婦幼保健院2007年至2009年分析數(shù)據(jù)),雖然通氣前需進(jìn)行放置而耗時,但平均7.8秒即可開放氣道。喉罩組生后5分鐘Apgar評分明顯優(yōu)于面罩組,可見喉罩復(fù)蘇比面罩復(fù)蘇更適合于中重度窒息兒,尤其對氣管插管尚不熟練的醫(yī)務(wù)人員是極好的選擇。

　　雖然喉罩操作簡便易學(xué),但在緊急復(fù)蘇現(xiàn)場中使用喉罩需注意以下操作要點:

　　2.1喉罩放置前要用大號(12-14號)吸痰管快速吸清口咽部羊水,包括上呼吸道及胃內(nèi)粘液,避免粘液反流引起誤吸。

　　2.2 喉罩放置時在食指的指引下將喉罩沿咽后曲線緊貼硬腭、軟腭、咽后壁順勢向下滑入,而非垂直于口腔進(jìn)入,在剛開始插入及滑至舌后根時應(yīng)盡量將通氣管與搶救臺保持平行而非垂直,避免喉罩前端折疊或受阻。

　　2.3 喉罩放置到位,食指退出前應(yīng)用另一手固定喉罩位置,避免喉罩隨食指撤出。同時充氣后注射器需從充氣閥上卸下,不卸下易發(fā)生少量氣體回流而影響沖氣囊飽滿貼封,甚至可位置滑動。

　　2.5 盡管喉罩復(fù)蘇有不少優(yōu)點,但它在新生兒復(fù)蘇中有一定的局限性,經(jīng)典型喉罩不能用于氣管內(nèi)吸引亦難于氣管內(nèi)給藥。

　　3、結(jié)論

　　喉罩應(yīng)用于新生兒復(fù)蘇是安全、有效的。最大的優(yōu)點是經(jīng)培訓(xùn)后技術(shù)難度遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于氣管插管,操作簡便易行,且一次放置成功率高,不良反應(yīng)輕微。喉罩通氣復(fù)蘇效果遠(yuǎn)優(yōu)于面罩,在多數(shù)情況下大抵與氣管插管相當(dāng),特別在中重度窒息兒(生后1分鐘Apgar2-5分)喉罩復(fù)蘇效果明顯優(yōu)于面罩,可在一定程度上替代氣管插管進(jìn)行復(fù)蘇。特別適合于基層醫(yī)務(wù)人員使用。

　　對于大多數(shù)基層醫(yī)務(wù)人員來說,熟練掌握氣管插管技術(shù)并非易事甚至高不可攀,即使經(jīng)過培訓(xùn)和強(qiáng)化,若一段時間不用仍會退化,因此在復(fù)蘇現(xiàn)場緊急時難以發(fā)揮,于是干脆放棄插管而其它各種有害方法則無所不用其極,這種現(xiàn)象一年又一年地延續(xù)重演下去難以根本改善。喉罩在緊急情況下不需肌松劑,不用喉鏡就可在數(shù)秒內(nèi)迅速建立氣道而獲得通氣,已被廣泛應(yīng)用于成人麻醉及心肺復(fù)蘇領(lǐng)域。

　　喉罩通氣效果明顯優(yōu)于面罩,較氣管插管又容易掌握,筆者認(rèn)為在我縣基層衛(wèi)生院可作為一個有力的復(fù)蘇裝備,提供實用、有效、又易普及的通氣方式,必將大大提高我縣各級醫(yī)院尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)院新生兒復(fù)蘇的及時性,快捷性和成功率。總的效果是長遠(yuǎn)地根本降低我縣新生兒乃至嬰兒、五歲以下兒童死亡率。國內(nèi)外使用經(jīng)驗均表明喉罩通氣可在我國廣大基層地區(qū)進(jìn)行推廣應(yīng)用前景。