【摘要】目的 為了早期發(fā)現(xiàn)新生兒肺出血和做好新生兒肺出血的護理，總結護理經(jīng)驗，以降低患兒病死率。方法 早期評估新生兒肺出血的高危因素，及時識別早期新生兒肺出血的表現(xiàn)，為醫(yī)生早診斷提供有價值的信息。做好呼吸機輔助呼吸的護理，保持正壓適當，氣道應濕化、溫化，防止感染，做好原發(fā)病的治療和護理，保證高質量的基礎護理。結果 34例患兒治愈16例，好轉3例，自動出院1例，死亡14例。病死率41.2%,低于國內報道的83.3%。結論 綜合護理中強調早期觀察和護理，早期應用呼吸機的重要性，這對新生兒肺出血的救治起積極作用，大大降低了病死率。

　　【關鍵詞】護理學雜志,新生兒,早期,肺出血,觀察護理

　　肺出血是新生兒疾病中一種危害臨床癥候，也是新生兒死亡的重要原因之一。早期診斷非常困難，一旦口鼻涌出血性泡沫液體已屬晚期，病情重，病死率很高。隨著人工呼吸機的廣泛應用，肺出血的救治有了轉機。但是傳統(tǒng)方法在出現(xiàn)肺出血表現(xiàn)才開始應用呼吸機效果并不理想。我科自2007年1月至2010年12月收治的新生兒中，有34例并發(fā)新生兒肺出血，通過早期觀察、精心護理，盡早使用呼吸機正壓通氣，療效顯著，現(xiàn)將護理體會報告如下。

　　1 臨床資料

　　1.1一般資料

　　新生兒肺出血患兒34例，期中男25例，女19例，男女比利為2.78：1;早產兒21例，足月兒13例;出生體重《1500g8例，1500-2449g17例》=2500g9例，平均體重2335g。入院時體溫《35度12例,35-37度21例,39度1例,生后24h內發(fā)病7例，2-4d發(fā)病16例，4d以上發(fā)病11例。原發(fā)病：早產兒合并硬腫癥15例，圍產期窒息25例，期中新生兒缺氧缺血性腦病20例，9例合并不同程度的顱內出血，3例合并頭顱血腫，宮內感染5例，吸入性肺炎15例。所有病例均符合新生兒肺出血診斷標準。患兒發(fā)紺明顯，經(jīng)皮測血氧飽和度由0.90-0.98迅速下降至0.40-0.80者18例：肺部濕性羅音出現(xiàn)或增多18例;反映差并伴有呼吸暫停及呻吟15例;煩躁，呼吸急促，三凹征明顯，伴有口吐泡沫11例;呼吸減慢5例;心率減慢10例;心率加快6例。

　　1.2臨床表現(xiàn)

　　(1)原發(fā)病表現(xiàn)：反應差，體溫低，哺乳困難，不同程度呼吸困難，紫紺，苦惱，尖叫，甚至抽搐，大面積硬腫，水腫，錢鹵門張力高，肺部通氣差等。(2)肺出血表現(xiàn)：早期表現(xiàn)，最初為拒乳，哭聲無力，有時呻吟，喘憋。體溫不升，大多在35度之下，皮膚出現(xiàn)硬腫，四肢暗紅或有水腫。逐漸出現(xiàn)青紫，呼吸淺慢或不規(guī)則，有呼吸暫停，患兒不能安睡、表情痛苦，心率緩慢，肺部可能聽到細濕羅音，提示肺出血先兆。典型表現(xiàn)，危重新生兒出現(xiàn)明顯呼吸障礙或在原發(fā)病基礎上臨床表現(xiàn)突然加重，雙肺迅速出現(xiàn)細濕羅音或濕羅音明顯增多，隨之口鼻流出或涌出血性液體，或于氣管插管后流出或吸出泡沫樣血性液體。胸片可見大小不等片狀陰影，大量出血時成“白肺征”。

　　2 治療方法與結果

　　治療應采取綜合治療，如保暖、保持呼吸道通暢、吸氧、治療原發(fā)病、糾正酸中毒及出凝血障礙、補充血容量、用多巴胺維持血壓在50毫米汞柱以上。對肺出血高危兒只要有低氧血癥，尤其合并低體溫或酸中毒者，應行氣管插管，以便能起到早期治療或預防肺出血的作用。其中21例在綜合治療的同時應用呼吸機治療。34例患兒中治愈16例，好轉3例，自動出院1例，死亡14例，病死率41.2%。

　　3 護理

　　3.1密切觀察，早期發(fā)現(xiàn)

　　肺出血的高危因素是缺氧、感染、早產、低體重、低體溫等。本組缺氧52.9%，感染14.7%，早產兒44.1%，低體重兒73.5%，低體溫35.3%。發(fā)病第一高峰在生后24h內有20.6%，生后2-4d發(fā)病47.1%，生后1周內發(fā)病86.0%與文獻資料一致。新生兒肺出血治療成功的關鍵是早期發(fā)現(xiàn)，即使治療。早發(fā)型在生后24h內發(fā)病，甚至出生后即發(fā)病;晚發(fā)型多在出生后2-4d發(fā)病。在治療護理過程中，護理人員與患兒的接觸最密切，因此，要熟悉肺出血的發(fā)病特點，細心觀察病情，早期發(fā)現(xiàn)病情變化，對肺出血治療成功意義甚大。

　　3.2病情監(jiān)護

　　根據(jù)肺出血的發(fā)病特點，本組>2項高危因素患兒有28例(82.4%)，出生后4d內置NICU室內遠紅外輻射臺上，監(jiān)測環(huán)境溫度和患兒體溫，以減少患兒能量的消耗。應用心肺監(jiān)護儀或血氧飽和度監(jiān)護儀，一連續(xù)監(jiān)測心率、血氧飽和度、呼吸、血壓、體溫，并記錄。①密切觀察患兒反應，皮膚顏色變化。本組反應差16例，煩躁9例，紫紺加重、血氧飽和度迅速下降18例。②觀察呼吸、心率，有無呼吸不規(guī)則。本組呼吸暫停、呻吟15例，呼吸急促、深大、三凹征明顯14例，心率明顯減慢或加快16例。③觀察口咽部急氣管內吸出物的性質、量、顏色并記錄。本組口咽部或氣管吸出血性液(排除損傷或上消化道出血)14例，是早期確診肺出血的重要依據(jù)。④注意有無出血傾向，本組發(fā)現(xiàn)皮膚有出血點、瘀點、瘀斑5例，應高度警惕早期肺出血。⑤本組聽診肺部出現(xiàn)濕性羅音或濕性羅音增多15例。以上均為肺出血預兆，應立即報告醫(yī)生，配合搶救。

　　3.3氣管插管護理

　　①用物準備:準備負壓吸引器調節(jié)負壓《=19.6KPa (<=200cmH2O),吸痰車、吸痰杯及生理鹽水、無菌手套、復蘇囊、5-6cm膠布、聽診器、新生兒喉鏡、氣管插管。②氣管插管：協(xié)助醫(yī)生進行氣管插管。患兒置搶救臺，頭靠近床沿，頸后墊毛巾卷，頭后仰，使下頜、氣管、劍突成一直線以開放氣道。插入氣管插管，推出喉鏡后協(xié)助接上復蘇囊及氧氣，正壓通氣，聽診雙肺呼吸音，便于醫(yī)生調節(jié)插管深度，至雙肺呼吸對稱，協(xié)助固定氣管插管。③氣管內吸痰：迅速吸出氣管內血性分泌物，清理呼吸道，復蘇囊氣管內加壓給養(yǎng)5～10次，再清吸，氧壓力2.45～2.94kpa(25～30cmH2O)壓力稍大有助止血，頻率40次/min，盡快給予呼吸機治療。④氣管內滴入1：10000腎上腺素0.5-1ml，有收縮血管，利于局部止血，減輕支氣管痙攣和粘膜充血、水腫，改善通氣，加強心肌收縮力，增快心率等作用。

　　3.4使用呼吸機的護理

　　①預先消毒呼吸機管道，仔細檢查呼吸機性能，濕化瓶加無菌蒸餾水，連接呼吸機管道，調節(jié)呼吸機參數(shù)，設置報警值，以便監(jiān)護，無誤后連接氣管插管，應用呼吸機治療，采用定時、限壓、持續(xù)氣流(IPPV+PEEP)。待病情好轉，逐漸降低FiO2，每次降5%，發(fā)生高濃度氧的副作用。②調節(jié)加溫濕化器，夏天30～32℃，冬天34～35℃。③上機后，半小時橈動脈采血進行血氣分析，調整呼吸機參數(shù)，維持血氣正常范圍。穿刺點按壓時間稍長，預防因凝血障礙而致出血不止。④經(jīng)常檢查，保持管道通暢，嚴防插管扭曲、折疊或脫出。翻身時，應先脫機，分離接頭再操作，防止牽拉管道使氣管插管脫出。⑤肺出血早期減少搬動，不宜拍背、吸痰，以免加重肺出血，氣管內吸痰有血時切勿強求吸凈，以免使用患兒缺氧加重出血;肺出血停止及恢復期患兒呼吸道分泌物較多，每2h翻身、拍背，吸痰一次，保持呼吸道通暢。吸痰負壓<=19.6KPa,時間為5-10s,防止壓力過高或負壓吸引時間過長引起肺部再出血。⑥密切觀察患兒面色、呼吸、心率、胸廓欺負及雙側呼吸音是否對稱等情況。⑦在護理過程中應隨時監(jiān)測呼吸機壓力大小，注意觀察呼吸頻率、節(jié)律、深淺度，胸廓活動幅度是否對稱、自主呼吸與呼吸機輔助呼吸是否同步，有無人機對抗。防止出現(xiàn)氣胸、皮下氣腫、縱隔腔積氣等氣壓性創(chuàng)傷。⑧更換消毒呼吸機管道，1次/d,更換濕化瓶蒸餾水，1次/d.⑨患兒肺出血停止，自主呼吸恢復正常，循環(huán)系統(tǒng)功能穩(wěn)定，血氣分析在正常范圍可撤機。

　　3.5預防護理

　　①保溫：危重患兒置暖床保溫，一般床溫30～35℃,根據(jù)體溫調節(jié)床溫，保持體溫在36.5～37.4℃，防止低溫損傷。病情穩(wěn)定后，體重<2500g者置溫箱保溫。②供氧：缺氧代謝可引起酸中毒誘發(fā)肺出血，供氧可改善缺氧狀態(tài),促進有氧代謝。因此，有缺氧、嚴重感染、早產、低體重、低體溫之一者，常規(guī)面罩吸氧，氧流量0.5～2.0L/min，密切觀察患兒面色、呼吸情況，缺氧狀態(tài)有無改善，如無改善，及時調整供氧方式及氧流量。③控制輸液速度：使用輸液泵，控制滴速3～4ml(kg·h)，防止輸液速度過快引起心衰、肺水腫，誘發(fā)肺出血。本組有1例因輸液速度過快(輸10%脂肪乳劑滴速8～9ml/kg·h)誘發(fā)肺出血。④做好消毒隔離：本組早產兒占44.1%，因此，做好消毒隔離，防止交叉感染具有重要意義。接觸患兒先洗手，吸痰時戴消毒橡膠手套，治療護理操作集中進行。病室用空氣凈化器消毒空氣，6次/d，1h/次;每日用0.05%84消毒液拖地3次，極低體重兒床上用物均經(jīng)高壓消毒滅菌后使用，預防感染。

　　3.6做好基礎護理

　　出現(xiàn)肺出血的患兒病情重，抵抗力差，因此必須做好口腔、皮膚、會陰等的清潔與保護。機械通氣患兒，口腔分泌物多，聲門下與氣管導管間隙常有污染積液存在，又多伴胃內容物反流，極易引起呼吸機相關性肺炎(VAP)。我們的經(jīng)驗是：(1)取半臥位，胃腸減壓微量持續(xù)胃管喂養(yǎng)向結合避免反流。(2)定期吸引聲門下分泌物，定期給予三聯(lián)液(100ml蒸餾水中含兩性霉素B50萬U，多粘菌素E50萬U和妥布霉素8萬U)5ml霧化吸入。(3)定時翻身、拍背、吸痰。對減少VAP的反生，效果較好。另外，口腔護理前后要充分吸凈分泌物，用生理鹽水或3%的雙氧水清洗口腔，3-4次/d，如有霉菌感染，則用2%碳酸氫鈉清洗。

　　3.7健康教育

　　由于肺出血病情兇險，機械通氣時隨時會出現(xiàn)各種并發(fā)癥，以及昂貴的費用，應向患兒家長解釋病情、治療過程，消除恐懼心里，取得家長對治療、檢查的配合。

　　4 討論

　　肺出血占新生兒死亡的首位，主要原因是沒有及時發(fā)現(xiàn)早期肺出血的先兆，待到肺出血時就延誤了搶救時機，因此在護理中，嚴密觀察病情的變化，及早識別高危因素和早期肺出血的癥狀，為一生早期診斷肺出血提供有價值的信息。

　　肺出血發(fā)病機制至今未明，主要病因有圍產期缺氧、寒冷損傷或低體溫。在未用機械通氣治療錢，病死率高達96%以上。Trompter首先將正壓通氣(IPPV+PEEP)用于肺出血治療，此有助于消除左心衰竭致出血性肺水腫，且能改善通氣功能，增加動脈血氧合，提高非容量和功能殘氣量，一般認為較高的PIP方能達到療效。但過高將產生副作用，以不大于35cmH2O為宜，因此PIP過高，會損傷開放的氣道特別是較少結締組織支持的毛細血管和肺泡，易引起支氣管肺泡發(fā)育不良。可同時應用反比通氣，在PCV方式下，其可延長平臺壓時間，使壓力波形呈矩形，進而改善氧合，提高PaO2，減少高PIP及高FiO2的應用及副作用。

　　早期診斷及早期合理應用呼吸機是提高成功率的關鍵，待到肺出血確診后才行機械通氣常難免死亡(病死率高達83.3%)，本組死亡共14例，6例并發(fā)MSOF，考慮與上機較遲有關。故一旦明確早期肺出血，應不失時機的及早進行上機，即使是疑診病人也應早作治療。在發(fā)生肺出血前，原發(fā)病已相當嚴重，應考慮有此癥可能，當呼吸系統(tǒng)癥狀更加明顯，如肺部出現(xiàn)濕音、雙吸氣或抽泣樣呼吸、呼吸暫停等肺出血兇險預兆，不應等待口腔或鼻腔流出血性或棕色液才開始治療。胸片隨訪亦有助于早期診斷，當新生兒重癥原發(fā)病胸片隨訪出現(xiàn)間質氣腫或少量氣胸，未成熟肺出現(xiàn)透亮度減壓暗化，而胸廓容量無變化或有所增加時，均有肺出血的可能，倘其無結構均勻性肺透亮度減低，且不伴支氣管充氣癥，可與感染性肺炎、肺透明膜病鑒別。

　　我們發(fā)現(xiàn)死亡病例在低體溫、低體重及酸中毒方面更加顯著，此提示以上因素可影響搶救效率。另外，保持呼吸道通暢很重要，吸痰前要保持充分氧合，操作動作迅速，使患兒免受缺氧。氣管內間歇滴入止血劑，輸注新鮮血漿，應用多巴胺以保持心功能，維持正常體溫，保持水、電解質與酸堿平衡，積極治療原發(fā)性病是提高成功率的重要環(huán)節(jié)。

　　綜上所述，對具有高危因素的新生兒，加強護理中的觀察有利于肺出血的早期診斷，經(jīng)過精心護理。尤其是盡早給予呼吸機正壓通氣，是提高肺出血搶救成功的關鍵，大大提高了治愈率，降低了死亡率。

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