【摘要】 肺栓塞是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或其分支引起的肺循環(huán)障礙的臨床病理生理綜合征肺栓塞是肺癌較常見的一種并發(fā)癥,有報(bào)道其發(fā)生率為2.01%。其起病兇險(xiǎn),一旦發(fā)生,病死率高。現(xiàn)將我院2005-2011診治的9例肺癌合并肺栓塞患者的診治體會(huì)與大家分享。9例患者均經(jīng)病理檢查均確診為肺癌,血D—二聚體明顯升高,血小板數(shù)增加,合并肺栓塞時(shí)肺動(dòng)脈壓升高.其中男6例,女3例;年齡39～75歲，平均62歲。5例行全身化療,4例內(nèi)科保守治療。 觀察肺癌與血栓栓塞性疾病的關(guān)系,探討其發(fā)病機(jī)理及治療方法。認(rèn)為肺栓塞有時(shí)可能是潛在肺癌的信號(hào)。其發(fā)生最重要的原因是血液高凝狀態(tài),而手術(shù)、化療、放療等干預(yù)措施增加了肺栓塞發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

　　【關(guān)鍵詞】期刊庫,惡性腫瘤,肺癌,肺栓塞,干預(yù)措施,首發(fā)表現(xiàn),合并,呼吸困難,抗凝治療,臨床分析,低分子肝素

　　1 資料

　　本組9例中，男6例，女3例，年齡39～75歲，平均62歲。9例肺癌均經(jīng)病理學(xué)證實(shí)。按組織學(xué)分類：腺癌6例，鱗癌2例，小細(xì)胞癌1例。肺癌的分期根據(jù)國際抗癌聯(lián)盟2002年制訂的標(biāo)準(zhǔn)：非小細(xì)胞肺癌Ⅲa期4例，Ⅳ期3例;小細(xì)胞肺癌局限期1例，廣泛期1例。

　　1.1 臨床表現(xiàn)

　　本組9例患者中確診肺癌后出現(xiàn)癥狀并證實(shí)肺栓塞6例;肺癌與肺栓塞同時(shí)發(fā)現(xiàn)2例;肺栓塞為首發(fā)表現(xiàn)后經(jīng)確診肺癌者1例。其中以呼吸困難起病5例;胸痛起病3例;咯血起病1例。體征5例均有心動(dòng)過速;呼吸音減低4例;肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)6例;紫紺4例;血壓下降3例。9例患者中2例表現(xiàn)出明顯的呼吸困難、心動(dòng)過速、低血壓(收縮壓<90mmHg)，其中1例暈厥。

　　1.2 輔助檢查

　　9例患者中血漿D-二聚體升高5例(高于500μg/L)。血?dú)夥治鍪镜脱跹�癥6例。心電圖6例均有竇性心動(dòng)過速，3例胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置或低平;2例完全或不完全右束支傳導(dǎo)阻滯;2例有典型的SⅠQⅢTⅢ改變;2例肺型P波。心臟彩超檢查7例有肺動(dòng)脈高壓及右室增大的表現(xiàn)。參照2001年中華呼吸病學(xué)會(huì)制定的《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)，5例肺癌的患者經(jīng)CTPA確診。

　　1.3 影像學(xué)診斷

　　診斷標(biāo)準(zhǔn)：

　　(1)大面積肺栓塞：2個(gè)或2個(gè)以上肺葉動(dòng)脈，或相當(dāng)數(shù)量(≥7個(gè)肺段)的肺段動(dòng)脈阻塞或充盈缺損; (2)次大面積肺栓塞：至少有1個(gè)肺段動(dòng)脈阻塞或充盈缺損;(3)不符合大面積肺栓塞判斷標(biāo)準(zhǔn)者歸為非大面積肺栓塞。

　　9例患者按照上述標(biāo)準(zhǔn)診斷大面積肺栓塞1例，次大面積肺栓塞3例，非大面積肺栓塞5例。

　　直接征象中見腔內(nèi)充盈缺損1例;間接征象中胸水5例，肺紋理稀疏3例，肺梗死灶1例，肺動(dòng)脈高壓4例，右心擴(kuò)大2例。圖中顯示部分肺癌合并肺栓塞典型征象。

　　1.4 治療及預(yù)后　9例患者中抗凝治療6例，尿激酶溶栓1例，自動(dòng)出院2例。 尿激酶溶栓治療1例顯效并完全緩解。復(fù)查CTPA肺動(dòng)脈段充盈缺損征消失。抗凝治療(低分子肝素+華法林)6例中，有效3例，無效自動(dòng)出院1例，死亡2例。死亡2例中，1例因治療無效病情惡化死亡，1例猝死。抗凝溶栓治療的有效率50%(3/6)，死亡率33.3%(2/6)。

　　1.5 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) (1)顯效。呼吸困難、胸痛等癥狀明顯減輕或消失，動(dòng)脈氧分壓(PaO2)上升>75%，CT或ECT顯像肺動(dòng)脈段血栓或缺損肺段減少>75%;(2)有效。呼吸困難、胸痛等癥狀較前減輕， PaO2上升50%～75%，CT或ECT顯像肺動(dòng)脈段血栓或缺損肺段減少50%～75%;(3)無效。呼吸困難、胸痛等癥狀無明顯緩解， PaO2無明顯上升，CT或ECT顯像肺動(dòng)脈段血栓或缺損肺段無明顯變化;(4)惡化(含死亡)。呼吸困難、胸痛等癥狀進(jìn)行性加劇， 治療后PaO2進(jìn)行性下降，CT或ECT顯像肺動(dòng)脈段血栓或缺損肺段較前增加。

　　2 討論

　　肺栓塞是惡性腫瘤常見的并發(fā)癥，有文獻(xiàn)報(bào)道惡性腫瘤使肺栓塞的發(fā)病率增加4倍。原因與以下因素有關(guān)：(1)腫瘤細(xì)胞作用于凝血系統(tǒng)，使得機(jī)體處于高凝狀態(tài)及纖溶系統(tǒng)功能異常。(2)惡性腫瘤繼發(fā)血小板活性異常及血小板增多癥加重血液的高凝狀態(tài)。(3)各種干預(yù)措施包括手術(shù)麻醉、長期臥床、腫瘤壓迫及補(bǔ)液不足等因素使得血液流速緩慢及淤積。(4)腫瘤直接侵犯、放化療以及中心靜脈置管直接損傷血管壁促發(fā)血栓形成。肺癌因癌組織本身能分泌促凝物質(zhì)(促血小板聚集物質(zhì)、多糖蛋白及血漿素原激活劑)，具有高血栓形成傾向，更易合并肺栓塞。有文獻(xiàn)報(bào)道惡性腫瘤中，肺癌合并肺栓塞的發(fā)生率最高，其中腺癌是最常見的病理類型，本組9例肺癌中腺癌占66.6%，比例最高，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

　　參 考 文 獻(xiàn)

　　[1]劉靖華.肺癌的止血異常.國外醫(yī)學(xué)腫瘤學(xué)分冊,1997, 24 (4)∶221.

　　[2]尚寧,方世珍,茆玉順.膈癌合并Trousseau綜合征二例報(bào)告.中華結(jié)核和呼吸雜志,1993,16∶58.

　　[3]Luzzatto G,Schafer AI.The prethrombotic state in cancer.Semin Oncol,1990,17∶147.

　　[4]張寶秋,宋長興.肺癌患者血液血小板計(jì)數(shù)增多與預(yù)后的相關(guān)性.結(jié)核病與胸部腫瘤,1996,15(3)∶145.

　　[5]Maruyama M,Yagawa K,Hayashi S,et al.Presence of Thrombosis-inducing Activity in Plasma form Patients with Lung Cancer.Am Rev Resp Dis,1989,140∶778.

　　[6]Lee AgnesYY. Epidemiology and management of venous thromboembolism in patients with cancer[J]. Thromb Res，2003，110(4):167-172.

　　[7]翟振國，伍燕兵，王辰.肺血栓栓塞癥的診斷策略[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2003，83(8)：703-704.

　　[8]王煜，李振華.肺栓塞相關(guān)因素與預(yù)后關(guān)系的臨床分析 [J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，(8)：948-950.

　　[9]陸慰萱，李龍蕓，高巖，等.血栓栓塞性疾病與肺癌 [J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2000，23(7)：400.

　　[10]Mary C， Albert W，Richard H，et al.Deep vein thrombosis and Pulmonary embolism in two cohorts:the longitudinal investigation of thromboembolism etiology [J].Am J Med，2004，117(7):19-25.

　　[11]Luzzatto G，Schafer AI.The prethrombotic state in cancer[J]. Semin Oncol，1990，17(2):147.

　　[12]Paolo P，Andrea A，Antonio G. Cancer and venous thromboembolism:An Overview [J]. Haematologica，1999，84(4):437-445.

　　[13]Bergqvist D，Agnelli G，Cohen AT，et al.Duration of prophylaxis against venous thromboembolism with enoxaparin after surgery for cancer [J].N Engl J Med，2002，346(13):975-980.

　　[14]林毅，鐘巍，張力.惡性腫瘤患者深靜脈血栓的治療 [J].中華內(nèi)科雜志，2000，45(10)：868.