醫(yī)學(xué)研究期刊重新探究早期復(fù)極綜合征 推薦本站高人氣刊物：《醫(yī)學(xué)研究雜志》醫(yī)學(xué)論文發(fā)表 于1972年創(chuàng)刊,為中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部主管，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院主辦的國(guó)家級(jí)醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)雜志，月刊。

　　關(guān)鍵詞 醫(yī)學(xué)研究雜志,早期復(fù)極綜合征,急性心包炎,心肌梗死,心律失常

　　摘要 早期復(fù)極綜合征現(xiàn)稱(chēng)為早期復(fù)極變異(early repolarization variant，ERPV)在臨床十分常見(jiàn)，其發(fā)病率在人群中約為1%～2.5%，既往認(rèn)為其屬于正常變異心電圖，無(wú)明顯臨床意義。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)ERPV并不絕對(duì)“善良”，它可能與猝死、惡性室性心律失常有一定的聯(lián)系，也可能為Brugada綜合征的變異型，此外，還可能與冠心病、肥厚型心肌病并存。另外，ERPV的心電圖改變不僅限于出現(xiàn)J波和ST段輕度抬高，QRS波形、時(shí)限、振幅均可發(fā)生改變，ST段抬高的形態(tài)也不僅限于凹面向上，也可能出現(xiàn)圓頂狀(弓背向上)ST段抬高(其后為T(mén)波倒置),或出現(xiàn)下斜性ST段抬高類(lèi)似Brugada波。本文復(fù)習(xí)了新近文獻(xiàn)，對(duì)ERPV的心電圖改變和臨床意義作一簡(jiǎn)單的介紹，以供臨床及心電圖科醫(yī)師參考。

　　1 ERPV的心電圖改變[1，2]

　　1.1 J波及ST?T的改變 60%～70%的患者出現(xiàn)J波，呈尖峰狀或頓挫狀，出現(xiàn)于R波降支或S波升支，其后緊接抬高的ST段，少數(shù)患者見(jiàn)不到J波。多數(shù)患者ST段呈凹面向上抬高，其后T波直立、高聳。J波之后ST段凹面向上抬高，其后T波直立，形成馬鞍狀。ST段抬高分布的導(dǎo)聯(lián)可分為：①心尖部ST段抬高型(V3～V5導(dǎo)聯(lián));②前間隔ST段抬高型(V1～V2導(dǎo)聯(lián));③下壁ST段抬高型(Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián));④復(fù)合型。其中以復(fù)合型較為常見(jiàn)。ERPV ST段抬高的形態(tài)多呈凹面向上，抬高的幅度不超過(guò)3～4 mm。少數(shù)患者ST段抬高呈圓頂狀，其后ST段倒置，另有一些患者ST段抬高呈下斜型，J波酷似r’波，心電圖改變與Brugada波極為相似。ERPV ST段抬高的一個(gè)重要特點(diǎn)是相對(duì)穩(wěn)定，無(wú)對(duì)應(yīng)性ST段壓低。ST段抬高常可持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年不變，但可隨心率而變化，心率加快，如運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、注射阿托品、吸入亞硝酸異戊酯后，抬高的ST段可下降至基線。

　　1.2 QRS波群的改變 既往較少注意到ERPV的QRS波群改變，常見(jiàn)的描述為左胸導(dǎo)聯(lián)QRS波群振幅增大，類(lèi)似左室肥大。近年來(lái)的臨床觀察發(fā)現(xiàn)一些ERPV患者QRS波群起始部分出現(xiàn)粗鈍、挫折，類(lèi)似預(yù)激波(△波)，QRS升支坡度降低，QRS降支迅速，類(lèi)本位曲折(ID)時(shí)間縮短。少數(shù)患者QRS時(shí)限<70 ms，但多數(shù)患者由于QRS升支緩慢，QRS時(shí)限并無(wú)明顯縮短。由于QRS升支緩慢，降支迅速，升支與降支呈非對(duì)稱(chēng)性改變，類(lèi)似“斜塔”(leaning tower)。某些患者ST段抬高不明顯，只出現(xiàn)J波與QRS波形非對(duì)稱(chēng)性改變。ERPV的心電圖改變見(jiàn)圖1，2。

　　A 典型的ERPV心電圖改變：QRS波振幅增大，S波升支出現(xiàn)J波、ST段呈凹面向上抬高，其后T波直立，呈馬鞍狀

　　B、C J波及ST?T變化如同A，不同點(diǎn)為QRS起始部分出現(xiàn)頓挫

　　D ST段呈弓背狀抬高，其后T波倒置，酷似心肌梗死

　　E QRS起始部分呈高頻細(xì)小切跡，ST段呈弓背狀抬高，與T波融合

　　A、B、C、D、E QRS波升支緩慢，降支迅速，呈“斜塔”樣改變

　　圖1 ERPV的心電圖改變

　　A、B 呈典型的ERPV改變，J波(尤以A圖明顯)之后ST段輕度凹面向上抬高，其后T波直立。QRS時(shí)限與類(lèi)本位曲折時(shí)間均呈縮短

　　C ST段呈弓背狀(圓頂狀)抬高，其后T波倒置(V1～V3導(dǎo)聯(lián))

　　D 大體同C，J波不明顯

　　E V2導(dǎo)聯(lián)J波及ST?T呈馬鞍狀

　　F、C G、J波明顯類(lèi)似r′波，形成不完全性右束支阻滯圖形

　　H V1、V2導(dǎo)聯(lián)ST段呈下斜形抬高，酷似Brugada波

　　圖2 ERPV ST段抬高的不同形態(tài)

　　2 ERPV的鑒別診斷[3，4]

　　ERPV的心電圖改變類(lèi)似急性心包炎、急性心肌梗死(ST段抬高型，STEMI)、Brugada綜合征和高鉀血癥等，鑒別診斷不能僅憑心電圖改變，還要多結(jié)合臨床資料。

　　2.1 與急性心包炎的鑒別 急性心包炎多數(shù)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高，程度較輕，呈凹面向上或直線狀，與ERPV頗相類(lèi)似，不同點(diǎn)為：①ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)(多數(shù)導(dǎo)聯(lián))出現(xiàn)PR段壓低，而ST段壓低的導(dǎo)聯(lián)如aVR則出現(xiàn)PR段抬高;②J波多不明顯;③ST段抬高變化迅速，數(shù)日之間可出現(xiàn)明顯變化，1～2周內(nèi)可能恢復(fù)正常;④V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高多見(jiàn)(ERPV少見(jiàn))，V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高/T波比值>0.25。另外，患者臨床多出現(xiàn)急性胸痛，疼痛特點(diǎn)為胸膜性，聽(tīng)診�？陕劶靶陌�摩擦��。

　　2.2 與急性心肌梗死的鑒別 ERPV可能出現(xiàn)ST段圓頂狀(弓背向上)抬高，其后T波倒置，類(lèi)似STEMI。不同點(diǎn)為：①急性心肌梗死ST段抬高出現(xiàn)于成組相關(guān)的導(dǎo)聯(lián)，有定位趨向(前壁、側(cè)壁、下壁等);②ST段抬高演變迅速，數(shù)小時(shí)之間即可出現(xiàn)明顯變化;③臨床多出現(xiàn)明顯癥狀如胸痛、呼吸困難，根據(jù)發(fā)病時(shí)間不同，不同類(lèi)型的血清生化標(biāo)志多有明顯改變。

　　2.3 與Brugada綜合征的鑒別 ERPV的心電圖改變有時(shí)酷似Brugada綜合征，ST段抬高呈下斜型，其后T波倒置，但大多數(shù)患者的心電圖改變與Brugada不同，詳見(jiàn)表1。表1 ERPV與Brugada綜合征的鑒別

　　2.4 與高鉀血癥的鑒別診斷 高鉀血癥的ST段抬高多見(jiàn)于aVR及右胸導(dǎo)聯(lián)，其與ERPV有以下不同點(diǎn)：①大多數(shù)導(dǎo)聯(lián)T波高聳呈帳篷狀;②QRS時(shí)限增寬，可能呈束支傳導(dǎo)阻滯圖形;③P波振幅明顯降低甚至消失。臨床多有少尿、無(wú)尿病史，血鉀明顯增高。

　　3 ERPV的發(fā)病機(jī)制[1，4]

　　3.1 早期復(fù)極是繼發(fā)于早期除極的結(jié)果 根據(jù)動(dòng)物(犬)實(shí)驗(yàn)及ERPV病人心臟表面36個(gè)部位進(jìn)行同步電位標(biāo)測(cè)發(fā)現(xiàn)，心臟各個(gè)部位除極順序并非完全一致由心內(nèi)膜向心外膜推進(jìn)，部分心室壁除極可能從心室M層向心內(nèi)膜和心外膜雙向進(jìn)行，因此，部分心室可能提早完成除極，由于心室除極不同步導(dǎo)致了復(fù)極不同步，因而，早期復(fù)極變異是由于心室某部早期除極的結(jié)果。

　　3.2 J波產(chǎn)生的機(jī)制 臨床電生理研究發(fā)現(xiàn)，體表心電圖J波的出現(xiàn)與心室外膜動(dòng)作電位1相出現(xiàn)明顯“切跡”密切相關(guān)。心室外膜動(dòng)作電位1相的“切跡”產(chǎn)生的離子流機(jī)制是由于心室外膜瞬時(shí)外向鉀電流(Ito)相對(duì)較強(qiáng)的結(jié)果，心室內(nèi)膜Ito相對(duì)較小，故其動(dòng)作電位1相不出現(xiàn)“切跡”。而且研究也發(fā)現(xiàn)當(dāng)動(dòng)作電位從心室內(nèi)膜向心室外膜傳導(dǎo)時(shí)，心電圖可見(jiàn)到與心室外膜動(dòng)作電位的“切跡”同步出現(xiàn)的J波;如果動(dòng)作電位由心外膜向心內(nèi)膜傳導(dǎo)，則J波重疊于QRS波群中而不得見(jiàn)。J波與QRS終末部的頓挫不同，前者心率加快時(shí)(Ito減小)振幅降低，而后者心率加快時(shí)(心室傳導(dǎo)阻滯加重)增大。另外，奎尼丁等藥物因其具有抑制Ito的作用，故可使J波振幅變小，而對(duì)QRS終末部頓挫可能沒(méi)有作用，甚至使其增大，見(jiàn)圖3。

　　A 動(dòng)作電位由心室內(nèi)膜向心室外膜傳導(dǎo)，體表心電圖出現(xiàn)J波

　　B 動(dòng)作電位由心室外膜向心室內(nèi)膜傳導(dǎo)，體表心電圖見(jiàn)不到J波

　　圖3 ERPV J波發(fā)生的機(jī)制

　　3.3 ST段抬高的機(jī)制 由于ST段抬高的時(shí)間與動(dòng)作電位2相相吻合，2相復(fù)極期各層間的電位差可能是ST段抬高的真正原因。目前普遍認(rèn)為心室外膜動(dòng)作電位2相平臺(tái)期(穹窿)的減小或丟失，造成復(fù)極期心內(nèi)外膜之間跨室壁電位差導(dǎo)致了ST段抬高。早期復(fù)極變異ST段抬高的機(jī)制與Brugada綜合征頗為相似，不同點(diǎn)為程度和部位的不同。Brugada綜合征患者Ito密度更大，多發(fā)生于右室心外膜，而ERPV患者Ito密度相對(duì)較小，多發(fā)生于左前側(cè)壁。因而兩者心電圖ST段抬高的形態(tài)和部位有所不同。

　　3.4 可能發(fā)生惡性心律失常的機(jī)制 近年來(lái)臨床發(fā)現(xiàn)一些出現(xiàn)ERPV心電圖改變患者可能發(fā)生猝死，或出現(xiàn)惡性室性心律失常，推測(cè)其發(fā)生機(jī)制與Brugada綜合征相似。這可能由于心室外膜動(dòng)作電位平臺(tái)期的減小和丟失是非均一的，有些部位平臺(tái)期減小和丟失，有些部位仍然保存，這樣就形成了不同部位復(fù)極期離散度，造成局部重新激動(dòng)并產(chǎn)生新的動(dòng)作電位，即2相折返。2相折返的期前收縮必然落在T波的降支(RonT現(xiàn)象)，可以引起室速/室顫發(fā)作，見(jiàn)圖4。

　　A Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段輕度抬高，aVF導(dǎo)聯(lián)J波比較明顯，胸前導(dǎo)聯(lián)也顯示ST段輕度抬高，V2、V3導(dǎo)聯(lián)J波比較明顯

　　B 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)誘發(fā)了尖端扭轉(zhuǎn)型室速

　　圖4 ERPV患者運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室速

　　ERPV患者雖然可能產(chǎn)生惡性心律失常，發(fā)生猝死，但發(fā)生的概率極低，而B(niǎo)rugada綜合征患者發(fā)生惡性心律失常及猝死者屢見(jiàn)不鮮。其間的差別可能由于兩種疾病心外膜Ito的密度差別所致。Brugada綜合征患者心外膜Ito明顯，由此導(dǎo)致L型鈣電流(IcaL)不能激活，凈外向鉀電流增加，致使心室外膜動(dòng)作電位平臺(tái)期(穹窿)完全丟失，當(dāng)這種動(dòng)作電位穹窿丟失不均勻時(shí)，心外膜復(fù)極離散度大為增加，故可形成2相折返，誘發(fā)惡性室性心律失常及猝死;相反，在ERPV患者由于心外膜Ito不太明顯，因而凈外向鉀電流增加不太明顯，動(dòng)作電位2相穹窿只是部分丟失，當(dāng)其動(dòng)作電位穹窿丟失不均勻時(shí)，心外膜復(fù)極離散度增加不明顯，因而不易形成2相折返及誘發(fā)惡性室性心律失常。

　　4 ERPV的臨床意義[1，4～6]

　　4.1 ERPV為良性的正常心電圖變異 由于近年文獻(xiàn)的一些報(bào)道，一些醫(yī)生對(duì)ERPV產(chǎn)生“草木皆兵”的錯(cuò)覺(jué)。事實(shí)上，絕大多數(shù)的ERPV屬于良性心電圖改變。特別是患者無(wú)任何自覺(jué)癥狀(無(wú)暈厥發(fā)作，無(wú)胸痛等)、無(wú)ERPV家族史、無(wú)青年猝死家族史者，心電圖出現(xiàn)典型的ERPV改變而不伴QT間期延長(zhǎng)或明顯縮短，對(duì)于此類(lèi)患者應(yīng)進(jìn)行解釋?zhuān)�但�?yīng)告知患者如出現(xiàn)頭暈、發(fā)作暈厥或胸痛等癥狀應(yīng)來(lái)院復(fù)查。

　　4.2 ERPV與猝死、惡性室性心律失常的聯(lián)系

　　4.2.1 ERPV與猝死：Boineau報(bào)道1例看來(lái)健康的黑人職業(yè)運(yùn)動(dòng)員發(fā)生不明原因猝死，其猝死前數(shù)月心電圖呈典型的ERPV改變(圖5)，尸檢未發(fā)現(xiàn)心臟有器質(zhì)性改變。

　　圖5 典型的ERPV 心電圖改變

　　4.2.2 ERPV與惡性室性心律失常：Kalla等報(bào)道1例29歲男性越南患者反復(fù)發(fā)作心室顫動(dòng)，其心電圖示下壁導(dǎo)聯(lián)有明顯的J波和ST段抬高。臨床檢查未發(fā)現(xiàn)可能引起J波的一些疾病，如低溫、電解質(zhì)紊亂和心肌缺血等。后安裝了ICD和服用胺碘酮，J波振幅降低，室顫發(fā)作次數(shù)減少。Boineau報(bào)道1例ERPV心電圖改變者在運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)出現(xiàn)尖端扭轉(zhuǎn)型室速，冠狀動(dòng)脈造影檢查并無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。國(guó)內(nèi)陳玉珍等報(bào)道1例42歲男性心電圖示典型的ERPV改變，反復(fù)發(fā)作心悸、胸悶、意識(shí)喪失，患者無(wú)家族成員猝死史，超聲心動(dòng)圖、心肌酶、血生化電解質(zhì)測(cè)定均無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，Holter心電圖示多形性室性早搏，給予對(duì)癥處理，癥狀好轉(zhuǎn)，出院后1個(gè)月凌晨患者發(fā)生猝死。

　　4.2.3 ERPV與Brugada綜合征：Kalla等、Letsas等報(bào)道下壁導(dǎo)聯(lián)呈ERPV改變者可能與Brugada綜合征相關(guān)，因此類(lèi)患者常有惡性室性心律失常發(fā)作史，暈厥發(fā)作或心臟停搏史，家族成員中可能患有Brugada綜合征等。前已述及，ERPV的J波和ST段抬高的發(fā)生機(jī)制與Brugada綜合征相似，只是Ito密度較小，程度較輕，在某些因素的影響下，Ito密度可能增大，因而臨床可能反復(fù)發(fā)作室速、暈厥或心臟停搏。因此，對(duì)心電圖呈典型ERPV改變但反復(fù)發(fā)作心悸、暈厥，或有猝死家族史，或家族成員心電圖出現(xiàn)ERPV、Brugada波者，應(yīng)高度警惕其可能為Brugada綜合征變異型，必須做進(jìn)一步的檢查和處理。

　　4.2.4 REPV與肥厚型心肌�。築oineau等報(bào)道1例心電圖呈典型ERPV改變者經(jīng)超聲心動(dòng)圖診斷為非梗阻性肥厚型心肌病。類(lèi)似的情況臨床有時(shí)可能見(jiàn)到。筆者認(rèn)為ERPV在人群中的發(fā)病率高達(dá)2%，肥厚型心肌病并非罕見(jiàn)的疾病，因此兩者并存的概率不會(huì)太低，在ERPV患者偶然發(fā)現(xiàn)肥厚型心肌病，很難說(shuō)明其內(nèi)在聯(lián)系。

　　4.2.5 ERPV與冠心�。篠harkey等報(bào)道11%接受溶栓治療者診斷錯(cuò)誤，其中ERPV占30%。臨床上因ERPV患者出現(xiàn)胸痛等癥狀誤診為急性心肌梗死者時(shí)可見(jiàn)到，但是另一方面，ERPV也可與冠心病并存。不要因?yàn)榛颊咝碾妶D呈ERPV改變，把患者胸痛等癥狀均歸咎于功能性，認(rèn)為無(wú)病理意義。有人報(bào)道16例心電圖示ERPV者進(jìn)行心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)與冠狀動(dòng)脈造影對(duì)比，13例休息時(shí)ST段抬高運(yùn)動(dòng)后下降至等電位線者，冠狀動(dòng)脈造影均呈陰性，而在運(yùn)動(dòng)時(shí)呈缺血型ST段壓低者的余3例，冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)2例有冠心病，另1例超聲心動(dòng)圖顯示左室舒張末期壓力升高。因此，對(duì)出現(xiàn)胸痛的ERPV患者應(yīng)行心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，如運(yùn)動(dòng)后ST段回至基線，多不需進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，如運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)缺血型ST段壓低則需進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影。

　　5 結(jié)語(yǔ)

　　通過(guò)近年來(lái)的電生理研究和臨床觀察，對(duì)ERPV的發(fā)病機(jī)制、心電圖改變和臨床意義都有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)。目前的觀點(diǎn)認(rèn)為ERPV大多數(shù)屬于正常變異心電圖，但對(duì)出現(xiàn)頭暈、暈厥發(fā)作、有猝死家族史、家族成員中有Brugada波及ERPV心電圖改變、J波和ST段抬高局限于下壁導(dǎo)聯(lián)或心電圖出現(xiàn)QT間期明顯縮短或延長(zhǎng)者，應(yīng)提高警惕，必要時(shí)進(jìn)行電生理檢查，如能誘發(fā)出室速/室顫，可考慮安放ICD。對(duì)出現(xiàn)胸痛者應(yīng)進(jìn)行心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，如運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)缺血型ST段壓低，應(yīng)作冠狀動(dòng)脈造影;如運(yùn)動(dòng)后抬高的ST段降至基線，可進(jìn)行隨訪觀察。總之，對(duì)心電圖出現(xiàn)ERPV改變者既不要“草木皆兵”，也不要“掉以輕心”，應(yīng)詳詢病史及家族史，必要時(shí)作進(jìn)一步的檢查。

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