摘要: 目的 探討矮小兒童的血清維生素、微量元素水平及與骨齡的相關(guān)性。方法 對因身高咨詢就診的 322 例兒 童進(jìn)行血清 VA、VD，Ca、Fe、Zn、Mg、Cu、Pb、Cd 水平和骨齡的測定，分析骨齡與血清維生素和微量元素水平的相關(guān) 性。結(jié)果 322 例兒童血清 VA、VD 缺乏率分別達(dá) 22. 05% 、34. 16% ，Ca、Fe、Zn 缺乏率分別達(dá) 14. 29% 、21. 43% 、 6. 83% ，Pb 過量率高達(dá) 42. 55% 。矮小組的 VA 水平、VD 缺乏率低于偏矮組和正常組，VD 水平，VA、Fe 缺乏率，Pb 過量率均高于偏矮組和正常組。矮小組、偏矮組骨齡( BA) 落后率分別為 49. 38% 、37. 57% ，顯著高于正常組，矮小 組 BA 落后兒童的 Ca 低于 BA 正常兒童，偏矮組 BA 落后兒童的 VD 水平低于 BA 正常兒童。BA 與 VD、Ca、Cu 水平 呈負(fù)相關(guān)( r = - 0. 241; r = - 0. 136; r = - 0. 162) ，與 Fe 呈正相關(guān)( r = 0. 286) 。結(jié)論 矮小兒童存在顯著的維生素和 微量元素異常，兒童骨齡與體內(nèi)血清維生素 D、鈣、銅、鐵水平具有一定相關(guān)性，應(yīng)監(jiān)測兒童體內(nèi)血清維生素和微量元 素水平，指導(dǎo)合理膳食以更好地促進(jìn)兒童生長發(fā)育。

　　關(guān)鍵詞: 矮小; 兒童; 血清維生素; 微量元素; 骨齡

　　兒童矮小癥是兒童保健門診常見的生長發(fā)育 疾病之一。矮小又稱為生長遲緩，中國 CDC 監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示至 2013 年 5 歲以下兒童生長遲緩率仍有 8. 1% ，城 市 兒 童 4. 3% ，農(nóng) 村 則 高 達(dá) 11. 2%[1]。2014 年全國抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)顯示我國 4 ～ 15 歲兒童 中矮小人口高達(dá) 700 萬，約占 3%[2]，湖北省某市流 行病學(xué)調(diào)查兒童矮小檢出率達(dá) 4. 2%[3]。身材矮小 可能導(dǎo)致兒童嚴(yán)重的心理問題，如自我認(rèn)同感低、 心理壓力或負(fù)擔(dān)增加，需要引起關(guān)注。臨床研究顯 示生長遲緩與維生素、微量元素等體內(nèi)營養(yǎng)素狀況 具有一定相關(guān)性[4]。

　　骨齡是衡量兒童少年生長發(fā) 育成熟度較準(zhǔn)確的指標(biāo)之一，不僅受遺傳因素的影 響，也受環(huán)境、營養(yǎng)因素影響[5]。通過分析矮小兒 童的血清維生素和微量元素水平，骨齡狀況，探討 矮小、骨齡與血清維生素、微量元素之間的關(guān)系，旨 在更好地促進(jìn)兒童的生長發(fā)育。

　　1 對象與方法

　　1. 1 對象

　　2018 年 12 月至 2019 年 6 月來武漢大 學(xué)人民醫(yī)院兒科兒童保健門診身高咨詢的 322 例兒 童，年齡 2. 4 ～ 14. 7 歲，平均 7. 76 ± 2. 97 歲，出生時 身高、體重均正常，身材勻稱，排除基礎(chǔ)系統(tǒng)性疾 病、染色體和甲狀腺疾病。采用康娃嬰幼兒身高體 重儀和兒童身高體重測量儀 HW - 2000，通過微電 腦控制及人工協(xié)助，自動測量兒童的身高( 身長) 、 體重。身高精確到 0. 1cm，體重精確到 0. 1kg。

　　身 高評價參照標(biāo)準(zhǔn)見 2005 年九省市兒童體格發(fā)育調(diào) 查數(shù)據(jù)[6]，根據(jù)身高評價結(jié)果進(jìn)行分組: ①矮小組: 身高低于同年齡、同性別正常兒童身高第 3 百分位 數(shù)( < P3 ) ; ②偏矮組: 身高在同年齡、同性別正常兒 童身高第 3 百分位數(shù) ～ 第 25 百分位數(shù)范圍( P3 ～ P25 ) ; ③正常組: 同期就診的身高在第 25 百分位以上的正常兒童( ≥P25 ) 。最終納入矮小組 81 例，偏 矮組 173 例，正常組 68 例。3 組間性別、年齡、BMI、 TH、父母矮小的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義( P > 0. 05) 。

　　1. 2 血清維生素和微量元素測定方法

　　靜脈采血， 分離血清，測定血清維生素 A( VA) 、維生素 D( VD) 水平，以及鈣( Ca) 、鐵( Fe) 、鋅( Zn) 、鎂( Mg) 、銅 ( Cu) 、鉛( Pb) 、鎘( Cd) 水平。維生素由 AB Sciex QTRAP 4500 質(zhì)譜系統(tǒng)測定，血鉛、鎘水平用帶有鎢 霧化器( BH2101S，Bohui，China) 的石墨爐原子吸收 光譜儀( 190 nm ～ 650nm) 進(jìn)行檢測，銅、鋅、鈣、鎂和 鐵的 濃 度 使 用 火 焰原子吸收光譜儀 ( BH5100， Bohui，China ) ，使 用 空 心 陰 極 燈 ( 銅 324. 7nm、鋅 213. 9nm、鈣 422. 7nm、鎂 285. 2nm 和鐵 248. 3nm) 進(jìn)行 檢 測。

　　實驗室的血清參考值為: 維 生 素 A: 1. 0 ～ 3. 0μmol /L; 維 生 素 D: 20 ～ 100 ng /mL; 鈣: 1. 57 ～ 2. 14mmol /L( 2 ～ 7 歲) ，1. 51 ～ 2. 01 mmol /L ( 7 ～ 12 歲) ，1. 42 ～ 1. 90 mmol /L( 12 ～ 16 歲) ; 鎂: 1. 24 ～ 1. 79 mmol /L; 鐵: 7. 03 ～ 9. 05 mmol /L ( 2 歲) ，7. 11 ～ 9. 13mmol /L( 3 歲) ，7. 18 ～ 9. 21 mmol / L ( 4 ～ 7 歲) ，7. 36 ～ 9. 34 mmol /L ( 7 ～ 12 歲) ， 7. 60 ～ 9. 85 mmol /L ( 12 ～ 16 歲 ) ; 銅: 9. 13 ～ 31. 8μmol /L( 2 ～ 7 歲) ，8. 53 ～ 24. 7μmol /L( 7 ～ 12 歲) ，7. 12 ～ 21. 29μmol /L( 12 ～ 16 歲) ; 鋅: 53. 99 ～ 93. 76μmol /L( 2 ～ 3 歲) ，57. 80 ～ 96. 69μmol /L( 3 ～ 4 歲) ，60. 93 ～ 102. 56μmol /L ( 4 ～ 7 歲) 、71. 46 ～ 111. 33μmol /L( 7 ～ 12 歲) ; 鉛: 0 ～ 50μg /L; 鎘: 0 ～ 5μg /L。

　　1. 3 骨齡( BA) 測定

　　骨齡片一律采用該院放射科 拍攝的左手腕部 X 線正位片，采用 TW3 法判定骨 齡，由 2 名具有豐富閱片經(jīng)驗的兒童保健醫(yī)師專門 負(fù)責(zé)完成閱片、核查工作。

　　1. 4 統(tǒng)計學(xué)處理

　　收集的資料和數(shù)據(jù)使用 SPSS 16. 0 進(jìn)行描述性分析、方差分析、卡方檢驗、t 檢驗、 相 關(guān) 分 析 等，P < 0. 05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意 義( 雙側(cè)) 。

　　2 結(jié) 果

　　2. 1 3 組的血清維生素和微量元素水平比較 矮 小組的 VA 水平低于偏矮組和正常組，VD 水平高于 偏矮組和正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義( P < 0. 05) ; 3 組各微量元素水平之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義( P > 0. 05) 。

　　2. 2 3 組的維生素和微量元素缺乏或超量比較322 例兒童血清維生素的 VA、VD 缺乏率分別達(dá) 22. 05% ( 71 /322 ) 、34. 16% ( 110 /322 ) ，微 量 元 素 Ca、Fe、Zn 缺 乏 率 分 別 為 14. 29% ( 46 /322 ) 、 21. 43% ( 69 /322) 、6. 83% ( 22 /322) ，血鉛過量率高 達(dá) 42. 55% ( 137 /322) 。3 組比較，矮小組的 VD 缺 乏率低于偏矮組和正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義( P < 0. 05) ; 矮小組的 VA、Fe 缺乏率，Pb 過量率均高于 偏矮組和正常組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義( P > 0. 05) 。 3 組無 1 例存在 Mg 缺乏、Cd 過量。

　　2. 3 3 組骨齡比較 矮小組、偏矮組 BA 落后率分 別為 49. 38% ( 40 /81) 、37. 57% ( 65 /173) ，顯著高于 正常組 ( 16. 18% ，11 /68 ) ，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義 ( χ 2 = 31. 602，P < 0. 001) 。

　　2. 4 骨齡落后與骨齡正常兒童的血清維生素和微 量元素水平比較 矮小組 BA 落后兒童的 Ca 低于 BA 正常兒童，偏矮組 BA 落后兒童的 VD 水平低于 BA 正常兒童，經(jīng) t 檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義( P < 0. 05) 。

　　2. 5 骨齡、CA 與 BMI、TH、血清維生素和微量元素 水平的相關(guān)分析 Pearson 相關(guān)顯示，BA 與 VD、Ca、 Cu 水平 呈 負(fù) 相 關(guān) ( r = - 0. 241; r = - 0. 136; r = - 0. 162) ，與 Fe 呈正相關(guān)( r = 0. 286) ，P 均 < 0. 05; 隨著年齡的增加，血清 VD、Ca、Cu 水平下降( r =- 0. 212; r = - 0. 170; r = - 0. 196) ，F(xiàn)e、Zn、Cd 水平 升高( r = 0. 271; r = 0. 131; r = 0. 130) ，P 均 < 0. 05。

　　3 討 論

　　322 例兒童均因身高問題前來咨詢就診，其中身高矮小 81 例，占 25. 16% ，而身高偏矮 173 例，占 53. 73% ，說明家長對兒童身高的關(guān)注度很高，一旦 發(fā)現(xiàn)自己孩子身高比同齡同性別兒童身高偏低時， 就會主動帶兒童前來專科門診咨詢，查找身高偏矮 原因。 維生素和微量元素在兒童生長發(fā)育中具有非 常重要的作用，如維生素 A 參與上皮細(xì)胞的分化和 增殖過程，維生素 D 參與骨健康作用[7-8]。

　　鉛是最 常見的環(huán)境重金屬毒物，暴露于高水平的鉛可影響 兒童的生長發(fā)育，如導(dǎo)致兒童體格生長的滯后，影 響其他微量元素和營養(yǎng)的吸收，且鉛在人體內(nèi)有較 強(qiáng)的蓄積性，同一環(huán)境、同一接觸水平下，兒童對鉛 的吸收率明顯高于成人，鉛對嬰幼兒及兒童的危害 程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于成年人[9-10]。

　　研究中 322 例兒童血清 VA、VD 缺乏率分別達(dá) 22. 05% 、34. 16% ，微量元素 Ca、Fe、Zn 缺乏率分別為 14. 29% 、21. 43% 、6. 83% ， 血鉛過量率則高達(dá) 42. 55% ，可見兒童營養(yǎng)素缺乏 和鉛過量的問題仍十分突出。研究顯示隨著年齡 的增加，血清中 VD、Ca、Cu 水平下降，F(xiàn)e、Zn 水平升 高，VD 和 Ca 水平降低可能與生長發(fā)育過程中骨骼 發(fā)育利用、鈣沉積到骨骼里有關(guān)，F(xiàn)e、Zn 含量隨年齡 的增長升高，可能與膳食種類多樣化有關(guān)。矮小組 的 VA 水平低于偏矮組和正常組，VA、Fe 缺乏率，Pb 過量率均高于偏矮組和正常組，提示生長遲緩，矮 小兒童存在顯著的維生素和微量元素異常。

　　該研 究中矮小組的 VD 水平高于偏矮組和正常組，且 VD、Ca 缺乏率也低于偏矮組和正常組，結(jié)果出現(xiàn)如 此反差，考慮與家長普遍存在“孩子長不高，就一定 是缺鈣，要補(bǔ)維生素 D 補(bǔ)鈣”的認(rèn)識誤區(qū)有關(guān)，而且 在身高咨詢過程中幾乎所有家長都表示一直堅持 在給孩子補(bǔ)鈣和補(bǔ)充維生素 D，所以作為兒童保健 專業(yè)人員應(yīng)教家長正確認(rèn)識兒童矮小癥，應(yīng)去專科 醫(yī)院就診，積極查找兒童生長遲緩，矮小的病因，而 不是簡單地、盲目地補(bǔ)鈣、補(bǔ)維生素 D 來促進(jìn)孩子 身高的增長。 骨齡是當(dāng)前評價兒童生長發(fā)育、診斷內(nèi)分泌疾 病和觀察療效的主要指標(biāo)之一[11]。

　　研究采用臨床 常用的 TW3 法評定 322 例兒童的骨齡，矮小組、偏 矮組骨齡落后率分別為 49. 38% 、37. 57% ，顯著高 于正常組，說明身材矮小兒童的骨齡與實際年齡差 距較大，骨齡落后率顯著高于身高正常兒童，但同 時也說明超過 50% 的矮小或偏矮兒童的骨齡并不 落后，該部分兒童矮小的病因可能更為復(fù)雜，需要 進(jìn)一步完善除生長激素激發(fā)試驗、甲狀腺功能以外 的更全面的檢查。

　　對 3 組兒童按照骨齡落后和正常來進(jìn)一步分組，結(jié)果顯示矮小組 BA 落后兒童的 Ca 低于 BA 正常兒童，偏矮組 BA 落后兒童的 VD 水平 低于 BA 正常兒童，余維生素和微量元素水平比較 差異均無統(tǒng)計學(xué)意義( P > 0. 05) ，提示骨齡與血清維生素 D 和鈣元素水平存在關(guān)聯(lián)可能。通過相關(guān)分析，結(jié)果顯示 BA 與 VD、Ca 水平呈負(fù)相關(guān)，明確 證實了關(guān)聯(lián)存在。

　　醫(yī)學(xué)論文投稿刊物：公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué)涉及流行病學(xué)、衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、健康教育學(xué)、衛(wèi)生管理學(xué)、社會醫(yī)學(xué)、傳染病學(xué)、寄生蟲學(xué)、媒介生物學(xué)、營養(yǎng)學(xué)、毒理學(xué)、消毒學(xué)、環(huán)境醫(yī)學(xué)、職業(yè)病學(xué)、地方病學(xué)、衛(wèi)生檢驗、食品衛(wèi)生學(xué)、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、勞動衛(wèi)生學(xué)、放射衛(wèi)生學(xué)、衛(wèi)生工程學(xué)、少兒衛(wèi)生學(xué)、婦幼衛(wèi)生學(xué)、優(yōu)生學(xué)等20多個學(xué)科。

　　臨床研究發(fā)現(xiàn) VD 與骨代謝、生 殖功能和女童患者初潮年齡存在一定關(guān)系，但目前 維生素 D 缺乏與骨齡異常、性早熟的內(nèi)在發(fā)生機(jī)制 尚不明確，還需要進(jìn)一步的深入研究。綜上所述， 監(jiān)測兒童體內(nèi)血清維生素和微量元素水平，指導(dǎo)合 理膳食，適當(dāng)應(yīng)用營養(yǎng)補(bǔ)充劑，對促進(jìn)兒童正常生 長發(fā)育具有一定的意義。 利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突。

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　　作者：劉芳，葉靜萍，萬愛英，劉宏，王高華，王軍陵