臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志治療腸結(jié)核手術(shù)的臨床觀察 推薦本站特色期刊：《臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志》是由北京市衛(wèi)生局主管，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院主辦的全國(guó)性醫(yī)學(xué)期刊。被中文生物醫(yī)學(xué)期刊文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)-CMCC、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)數(shù)字化期刊群收錄。國(guó)內(nèi)統(tǒng)一刊號(hào)：CN11-4749/R，國(guó)際刊號(hào)：ISSN1671-4695，國(guó)內(nèi)郵發(fā)代號(hào)：80-494。

　　【摘要】目的:探討腸結(jié)核手術(shù)時(shí)機(jī)及方式。方法:回顧性分析2000～2008年5月手術(shù)治療腸結(jié)核16例病人的臨床資料。結(jié)果:16例分別采用右半結(jié)腸或回盲部切除術(shù)、右半結(jié)腸及部分橫結(jié)腸切除術(shù)、腸粘連松解術(shù)、肝部分切除術(shù)等手術(shù)治療,治愈15例,死亡1例。結(jié)論:密切觀察病情變化,選擇合適手術(shù)時(shí)機(jī)及術(shù)中正確判斷手術(shù)方式,是手術(shù)治療的關(guān)鍵。

　　【關(guān)鍵詞】臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,腸結(jié)核,外科手術(shù),診斷

　　結(jié)核的發(fā)病近年呈上升趨勢(shì)，人類免疫缺陷病毒(HIV)感染及結(jié)核桿菌耐藥菌株的產(chǎn)生與其密切相關(guān),結(jié)核發(fā)病率的增加導(dǎo)致了腸結(jié)核發(fā)病率的增加。腸結(jié)核是結(jié)核桿菌侵犯腸管所引起的慢性感染,此病的臨床表現(xiàn)與某些腫瘤疾病相似容易誤診。以往有90%以內(nèi)科治療為主，但部分腸結(jié)核(40%)有腹部并發(fā)癥(腸梗阻、出血、穿孔、腸瘺、吸收不良綜合征等)，需外科治療[1]。吉林省前衛(wèi)醫(yī)院2000年至2008年5月間共收治手術(shù)患者2例,同期吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院收治14例，本文對(duì)其診治情況進(jìn)行總結(jié)分析,報(bào)道如下。

　　1臨床資料

　　1.1一般資料:本組男6例,女10例,年齡20～72歲，平均年齡42歲。臨床表現(xiàn): 腹痛12例,(75.0 %),多為隱痛,位于臍周或右下腹;出現(xiàn)腸穿孔、腹膜炎癥狀2例(12.5%)大便習(xí)慣及性狀改變8例(50.0%);腹部包塊10例(62.5%);伴有發(fā)熱、盜汗、乏力、消瘦等全身癥狀4例(25.0%)。合并肺結(jié)核6例,腹壁結(jié)核2例，肝結(jié)核1例。

　　輔助檢查:8例血沉檢查6例增快;10例腹部B超檢查,均考慮為回盲部或升結(jié)腸腫瘤;7例行結(jié)腸鏡檢查中,有5例活檢證實(shí)為腸結(jié)核,16例均做胸片檢查,其中合并各型肺結(jié)核6例。

　　病變部位:回盲部14例,其中累及升結(jié)腸4例;腹壁及回腸1例;腹壁、肝臟及結(jié)腸肝曲1例。其中2例術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)腸管漿膜層、腸系膜出現(xiàn)較多粟粒點(diǎn)狀小結(jié)節(jié),并有較多淡黃色腹水，8例出現(xiàn)腹腔腸系膜淋巴結(jié)腫大。

　　診斷情況:入院診斷為腸穿孔、彌漫性腹膜炎2例,診斷為不完全性腸梗阻12例，腸梗阻其中術(shù)前考慮為腸結(jié)核所致腸梗阻6例，誤診為結(jié)腸癌4例;腹壁結(jié)核、肝占位(考慮結(jié)核)1例，腹壁結(jié)核侵及結(jié)腸1例。

　　1.2手術(shù)方式:右半結(jié)腸切除，腸端-端吻合術(shù)2例;回盲部切除+部分升結(jié)腸切除，端端吻合術(shù)8例,;回盲部切除+部分升結(jié)腸切除，回腸末端造瘺術(shù)，二期手術(shù)3例;回-橫結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)1 例;腹壁腫物切除+部分回腸切除1例;腹壁腫物切除+肝臟腫物切除1例。

　　1.3治療結(jié)果:16例術(shù)后病理全部證實(shí)為結(jié)核,15例給予抗結(jié)核藥物治療9～12個(gè)月,11例治愈,1例72歲患者術(shù)后第二天強(qiáng)行出院，出院后未給予抗結(jié)核治療，2年后死于結(jié)核性腦病。12例治愈患者均獲隨訪,最長(zhǎng)10年,最短2年,11例腸結(jié)核無復(fù)發(fā)。

　　2討論

　　2.1病因:腸結(jié)核是常見結(jié)核病之一,是結(jié)核桿菌侵犯腸道引起的慢性特異性感染,臨床上以繼發(fā)性腸結(jié)核多見,多認(rèn)為患者有開放性肺結(jié)核或喉結(jié)核，咽下自己含大量結(jié)核桿菌的痰液，與開放性肺結(jié)核患者共餐或粟粒性肺結(jié)核病人結(jié)核桿菌通過血行播散而感染腸道[1]。本組病例中合并肺結(jié)核3例,腹壁結(jié)核2例，肝結(jié)核1例。說明肺結(jié)核或其它臟器結(jié)核的蔓延是腸結(jié)核的主要起病根源。

　　2.2診斷:腸結(jié)核可發(fā)生于直腸、降結(jié)腸、空回腸、甚至十二指腸，但比較罕見[2]，多發(fā)生于回盲部,與食物在回盲部滯留過久增加腸粘膜感染機(jī)會(huì)以以及結(jié)核桿菌易侵犯含淋巴組織豐富的回盲部有關(guān)。腸結(jié)核的診斷：(1)臨床表現(xiàn)為右下腹鈍痛或隱痛，進(jìn)餐后誘發(fā)疼痛，排便后緩解，并發(fā)腸梗阻時(shí)出現(xiàn)右下腹或臍周絞痛，但此癥狀無特異性，亦和慢性闌尾炎，盆腔炎等混淆[3];腹瀉、便秘或兩者交替進(jìn)行;右下腹腫塊，一般較固定，中等質(zhì)地，伴有輕度或中度壓痛;全身癥狀，如發(fā)熱、盜汗、乏力、消瘦、貧血。但這些表現(xiàn)無特異性,術(shù)前確診率不高,本組只有6例術(shù)前考慮為腸結(jié)核。(2)實(shí)驗(yàn)室檢查血沉多明顯增快。

　　潰瘍型腸結(jié)核可有中度貧血，出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)白細(xì)胞增高，便常規(guī)可檢出少量膿細(xì)胞和紅細(xì)胞。結(jié)核菌素強(qiáng)陽(yáng)性有助于診斷。B 超、CT 檢查能發(fā)現(xiàn)腹部包塊的部位,腹水情況,其中,粘連和多小腔腹水為粘連型結(jié)核性腹膜炎的征象,高密度腹水也是結(jié)核性腹膜炎的一個(gè)特點(diǎn)。(3)結(jié)腸鏡檢查可以對(duì)全結(jié)腸和回腸末段進(jìn)行直接觀察，發(fā)現(xiàn)病變?nèi)〔±韺?duì)本病具有重要意義，7例行結(jié)腸鏡檢查中,有5例活檢證實(shí)為腸結(jié)核，但對(duì)于腸管嚴(yán)重水腫的病人，應(yīng)注意防止損傷腸管。對(duì)于懷疑腸結(jié)核的病人，醫(yī)生更應(yīng)細(xì)心診治，防止和炎性腸道病特別是克隆病相混淆[4]。(4)腹腔鏡及活組織檢查：腹腔鏡檢查在腹腔結(jié)核疾病中被認(rèn)為是安全有效的[5]，應(yīng)用腹腔鏡診斷腸結(jié)核其檢出率達(dá)87%～92%，我院2例腸結(jié)核行腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中淋巴結(jié)取活檢，報(bào)淋巴結(jié)結(jié)核，術(shù)中即可明確診斷。對(duì)不明原因的腹痛、慢性腸梗阻腹塊病人要考慮到腸結(jié)核的可能,減少誤診,對(duì)有手術(shù)指征病人，特別是病情較重,盡早手術(shù)剖腹探查，術(shù)中快速冰凍切片病理檢查明確診斷，以免延誤手術(shù)時(shí)機(jī)，造成預(yù)后不良。本組2例增生型腸結(jié)核以急性腸梗阻入院后立即急診手術(shù)，術(shù)中快速病理報(bào)：腸結(jié)核遂行腫物切除，術(shù)后抗結(jié)核治療，預(yù)后良好，避免了較窄行腸梗阻及腸結(jié)核繼續(xù)侵及腸管的發(fā)生。

　　2.3手術(shù)時(shí)機(jī):目前國(guó)外對(duì)腸結(jié)核的手術(shù)治療極為重視,這是因?yàn)橛性S多患者治療時(shí)并未明確診斷,有的在治療過程中仍有腹痛、腹瀉及便潛血等不適,更為嚴(yán)重的是并發(fā)腸梗阻、腸穿孔、出血和腸瘺，導(dǎo)致腹膜炎的發(fā)生，使手術(shù)中腸管粘連導(dǎo)致術(shù)中分破腸管，廣泛的粘連導(dǎo)致腸管切除范圍不夠或切除過多，致短腸綜合征發(fā)生。另外由于病情的延續(xù)致腹腔廣泛的粘連，使患者失去了腹腔鏡手術(shù)的機(jī)會(huì)。對(duì)于內(nèi)科保守治療的患者若出現(xiàn)并發(fā)癥,應(yīng)該積極手術(shù),尤其在腸梗阻、出血的患者以下7 項(xiàng)可視為手術(shù)指征:(1)急性腸穿孔引起的彌漫性腹膜炎、局限性腹膜炎、腸瘺。(2)急性腸梗阻,經(jīng)短期保守治療無好轉(zhuǎn),不能排除腸絞窄。(3)反復(fù)發(fā)作慢性腸梗阻,嚴(yán)重影響患者的日常生活、工作,或出現(xiàn)了反復(fù)腸道出血，貧血嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)障礙。(4)腹部包塊,不能排除惡性腫瘤應(yīng)及早手術(shù)。(5)吸收不良綜合癥。另外若無緊急情況應(yīng)常規(guī)抗結(jié)核2～6 周及全身營(yíng)養(yǎng)支持。對(duì)已確診為腸結(jié)核但無并發(fā)癥發(fā)生時(shí),可以以藥物治療為主,正規(guī)、聯(lián)合、合理用藥,持續(xù)1年左右,多可治愈。但對(duì)不能排除惡性腫瘤,有并發(fā)癥出現(xiàn),應(yīng)及早手術(shù)治療。特別是一些慢性反復(fù)發(fā)作經(jīng)保守治療療效差的腸梗阻,盡早手術(shù)解除粘連壓迫,恢復(fù)腸道功能甚為主要,一味保守治療既使患者體力耗竭,又加重了其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。筆者認(rèn)為，隨著手術(shù)技術(shù)的提高及微創(chuàng)外科應(yīng)用，對(duì)于那些證實(shí)右下腹腫塊且懷疑腸結(jié)核而無法確診，曾發(fā)生過腸梗阻癥狀的病人，建議應(yīng)用腹腔鏡檢查以求明確診斷，如良性的炎性腸道病，腫物較小不必行腸切除手術(shù)，可退鏡中止手術(shù)。如診斷為腸結(jié)核，并存在腸系膜較多淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，右下腹廣泛粘連，雖然暫時(shí)未引起嚴(yán)重的腸梗阻癥狀，但隨著病情發(fā)展不排除再次發(fā)生嚴(yán)重的腸梗阻，可行腸切除吻合術(shù)。

　　2.4術(shù)式選擇:主要依據(jù)術(shù)中探查決定手術(shù)方式。 (1)出現(xiàn)并發(fā)癥應(yīng)根據(jù)情況決定術(shù)式;對(duì)于腸梗阻的病人應(yīng)盡量采用少創(chuàng)方法,如腹腔鏡及內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù); 出血的病人,應(yīng)首先明確出血部位,可應(yīng)用血管造影或核素顯象;腸瘺患者應(yīng)首先找到竇道位置, 其次在充分補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)(持續(xù)靜脈高營(yíng)養(yǎng)) 后手術(shù)。(2)右半結(jié)腸切除或回盲部切除術(shù)。適用于病變位于回盲部、升結(jié)腸。(3)小腸部分切除。適用于病變位于小腸,如累及回盲部行回盲部切除術(shù)時(shí)，術(shù)中更應(yīng)謹(jǐn)慎切除腸管，以免發(fā)生術(shù)后嚴(yán)重腹瀉甚至短腸綜合征。手術(shù)應(yīng)珍惜每一寸腸管，僅需切除顯著增厚變硬、成一瘤體樣引起腸腔狹窄的腸管,而對(duì)其他僅腸壁增厚、漿膜層粟粒狀小結(jié)節(jié)的小腸不宜過多切除,術(shù)后通過藥物治療多能治愈。本組1例中合并腹腔內(nèi)廣泛粟粒狀結(jié)核病灶患者,僅切除病變較重的小腸，術(shù)后經(jīng)藥物治療后痊愈。(4)腸粘連松解。適用于一些腸管廣泛粘連引起梗阻,但手術(shù)不要求將所有粘連松解,僅需將束縛腸管造成梗阻的粘連、纖維索、結(jié)核灶剝脫、清除,達(dá)到解除梗阻,改善消化功能即可,而對(duì)腸管雖粘連成團(tuán)塊狀,但其內(nèi)容物能通過,不必強(qiáng)行分離,以免損傷腸壁造成術(shù)后更嚴(yán)重的粘連及腸瘺。筆者認(rèn)為，應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)行腸粘連松術(shù)，因腹部充氣為CO2，防止因氧氣氧化而造成的再次腸梗阻，另外腸管不接觸手套或其他異物，均可防止二次腸粘連，具有獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)。(5)短路手術(shù)。僅適用于腸管粘連極為嚴(yán)重,病變腸段浸潤(rùn)廣泛固定,分離困難,勉強(qiáng)分離容易引起術(shù)后腸瘺發(fā)生;或患者術(shù)中休克,體質(zhì)虛弱,難于耐受過大手術(shù)創(chuàng)傷。(6)多臟器切除，本組1例腹壁結(jié)核大小約4cm×3cm×3cm，呈啞鈴形侵及肝臟及部分橫結(jié)腸，腹直肌受累，手術(shù)切除腹壁腫物及受累腹直肌及周圍少量正常組織，切除肝臟結(jié)核性腫物及周圍少量正常肝組織，切除部分橫結(jié)腸，以免復(fù)發(fā)。1例腹壁結(jié)合呈啞鈴形侵及回腸、腹壁肌肉及大網(wǎng)膜，切除腹壁腫物、肌肉、大網(wǎng)膜、部分腸管。術(shù)后患者隨訪無復(fù)發(fā)，提示手術(shù)可能會(huì)縮短抗癆時(shí)間,降低治療復(fù)發(fā)，由于樣本量較少，需長(zhǎng)期積累病例，進(jìn)一步觀察。另外,隨著腹腔鏡技術(shù)在腸結(jié)核的應(yīng)用，術(shù)后合理的腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)，并給予聯(lián)合、足量、全程的抗結(jié)核治療9～12個(gè)月，腸結(jié)核的患者術(shù)后的生活質(zhì)量及預(yù)后會(huì)明顯改善[6]。

　　參考文獻(xiàn)

　　[1]吳介平,裘法祖. 黃家駟外科學(xué)[M].第5版.北京:人民出版社,1992.117

　　[2]Kim JH, Jeon YC, Kim TY,et al.A case of synchronous intestinal tuberculosis involving the stomach and colon [J]. Korean J Gastroenterol. 2008,52(5):320-4

　　[3]Bolukbas C, Bolukbas FF, Kendir T, Dalay RA, Akbayir N, Sokmen MH, Ince AT, Guran M, Ceylan E, Kilic G, Ovunc O. Clinical presentation of abdominal tuberculosis in HIV seronegative adults. BMC Gastroenterol 2005; 5:21

　　[4]Kim YS, Kim YH, Lee KM, et al.Diagnostic guideline of intestinal tuberculosis[J].Korean J Gastroenterol.2009,53(3):177-86

　　[5]Chahed J, Mekki M, Mansour A,et al. Contribution of laparoscopy in the abdominal tuberculosis diagnosis: retrospective study of about 11 cases[J]. Pediatr Surg Int.2010,26(4):413-8

　　[6]劉景亮，金鋒，張強(qiáng). 腸結(jié)核的診斷與治療體會(huì)[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志,2009,23(2):205-206