摘要：目的 提高巨大胸內實質性腫瘤的護理質量。方法 臨床30列巨大胸內實質性腫瘤臨床資料,總結遇到的問題,提出解決問題的方法。結論 根據疾病特點,有針對性的術前術后護理很重要。

　　關鍵詞：亞太傳統醫藥雜志投稿,期刊論文發表,巨大胸內,實質性腫瘤,護理

　　巨大胸內實質性腫瘤臨床上較為少見,這類腫瘤的手術難度高,風險較大,因此在護理方面也具有獨特性。本文總結了30例此類腫瘤的圍手術期護理體會,旨在為提高此類腫瘤的護理質量提供,現報告如下:

　　1 臨床資料

　　本組中男性16例,女性14例。年齡5-65歲(中位年齡44歲)。病程最短3天,最長23年,均為腫瘤占據整個胸腔或占胸腔的1/2以上并伴有縱隔移位或前縱隔腫瘤合并氣道壓迫和(或)上腔靜脈回流障礙者。術前均行X線及B超檢查,X線檢查除見胸內巨大占位外,均合并縱隔增寬和(或)縱隔移位、肺不張等;本組均在氣管內插管靜脈復合麻醉下手術,采用后外側切口開胸21例,胸骨正中切口開胸8例,胸骨正中切口加右胸前外側切口者1例,其中1例采用雙側頸外靜脈引流加股股轉流體外循環下完成腫瘤切除。腫瘤體積從12×8×10cm至37×25×18cm,腫瘤重量850g至4950g。術后病例提示:良性21例,惡性9例。

　　2 結果

　　本組無手術死亡病例。術后病人癥狀緩解,X線檢查縱隔移位糾正。22例術后1月復查肺功能較術前明顯好轉。術后因椎管內血腫而再次行椎板減壓術1例,復張性肺水腫4例,因肺部感染致呼吸衰竭行再次氣管插管及氣管切開呼吸機輔助呼吸各1例。

　　3 討論

　　由于巨大胸內實質性腫瘤的病情多種多樣,因此在護理上應具有針對性,這就要求床位護士不僅要對疾病本身有清楚的了解,還要對患者的病情熟悉掌握,這樣才能指定出合理可靠的護理計劃。

　　3.1術前護理要點 巨大胸內實質性腫瘤多為良性(本組占70%),因此早期臨床癥狀一般不明顯,只有腫瘤增大到一定程度,壓迫臨近臟器時才出現癥狀,此時患者由于對疾病的認識不足及對手術的恐慌,易產生緊張、恐懼心理,因此心理護理極為重要,這不僅可以使患者消除顧慮,積極配合醫生完成各項檢查,同時也為術后的康復打下良好的基礎。

　　此外,由于該類病人的病程相對較長,患側肺功能因腫瘤長期壓迫而受損,因此術前應幫助患者加強肺功能鍛煉,如深呼吸、吹氣球等方法,同時加強呼吸道護理,如霧化吸入等以保持呼吸道通暢。

　　3.2復張性肺水腫的防治 由于腫瘤長期壓迫而致肺萎陷,手術使患肺快速復張,易發生復張性肺水腫(RPE)。據Milne[1]統計,肺萎陷持續3天以上者,RPE的發生率為17%,7~8天者為85%。

　　其發生機制較為復雜,目前公認的主要發病機理與肺毛細血管通透性增高有關。造成肺毛細血管通透性增高的原因可能是:①萎陷肺的肺泡壁及肺毛細血管內皮細胞由于長時間的缺血、缺氧,導致表面活性物質減少,活性減低[2];②肺急性復張后使得萎陷肺內血流激增,造成機械性血管壁損傷,同時,肺毛細血管與肺泡、肺間質的壓力差增大[3];③由于萎陷肺的急性缺血性再灌注損傷所產生的大量炎性細胞因子作用,如IL-8、白三烯B4、氧自由基等。據Nakamura等的研究發現,肺毛細血管壁的機械損傷只是一個啟動因素,真正促使RPE的原因是由于萎陷肺的急性缺血性再灌注損傷。

　　因此,對此類患者術中及術后均應密切觀察患者的生命體征,如患者出現劇烈咳嗽、呼吸急促、咳白色或粉紅色泡沫樣痰,心率增快,SaO2不同程度的降低;患側或雙側肺布滿水泡音;胸部X線可見肺野內有大片模糊陰影;術中呼吸道阻力增加,且吸出大量白色或粉紅色泡沫樣痰,均應考慮到RPE發生的可能。只要能對RPE作出早期診斷,通過及時的處理,患者預后多較理想。本組患者中4例出現RPE,無一例死亡。

　　3.3肺部感染的防治 肺部感染是此類患者術后較為常見的并發癥,也是影響患者預后的主要因素。本組中有1例因肺部感染致呼吸衰竭行呼吸機輔助呼吸,因此,對其防治更顯重要。除醫療上應加強抗生素及擴張支氣管藥物的使用外,護理上應注意加強呼吸道護理,如口腔護理、霧化吸入、定時拍背等以保持呼吸道清潔通暢。由于患者術后因疼痛或心理因素不敢咳嗽,此時應加強宣教,鼓勵病人咳嗽使其安全度過圍手術期。