關(guān)鍵詞：保險(xiǎn)評(píng)職論文發(fā)表,期刊投稿,商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn),投保人道德風(fēng)險(xiǎn)

　　一、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)中投保人道德風(fēng)險(xiǎn)形成機(jī)制

　　第三方付費(fèi)第三方付費(fèi)式醫(yī)療保險(xiǎn)方式是我國(guó)現(xiàn)行的主要醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)模式,是指投保人向醫(yī)療保險(xiǎn)公司繳納一定的保險(xiǎn)費(fèi)用后,投保人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)消費(fèi)醫(yī)療資源,可憑醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療收費(fèi)憑證,向醫(yī)療保險(xiǎn)公司索賠報(bào)銷,保險(xiǎn)公司間接地為投保人支付所需費(fèi)用。[2]

　　簡(jiǎn)言之,投保人患病看病時(shí)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用,由保險(xiǎn)人把醫(yī)療費(fèi)用支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。圖1所示的保險(xiǎn)人、投保人和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)三角關(guān)系中,傳統(tǒng)的患者向醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接支付醫(yī)療費(fèi)用模式被第三方付費(fèi)模式所取代,一定程度上緩解了醫(yī)生和患者之間的矛盾,減少了患者巨額醫(yī)療費(fèi)用的潛在壓力。然而,第三方支付的模式在對(duì)相關(guān)主體缺乏有效約束時(shí),卻容易誘導(dǎo)道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生。從圖1中可知,醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)主要涉及三個(gè)主體:投保人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)公司。

　　三個(gè)主體的利益取向一般不一致,各自都追求自身利益最大化。通常情況下,投保人更了解自身健康狀況,在購買了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的情況下,投保人對(duì)于自身的疾病預(yù)防和保健投入會(huì)大大減少,比如:投保人可能會(huì)忽視健康保健,或者參與一些危險(xiǎn)性較高的活動(dòng)。其次,投保人在疾病發(fā)生后,往往會(huì)選擇“昂貴”的而非最適合的治療方案,這種價(jià)值取向反映了投保人選擇自身效用最大化的決策行為,道德風(fēng)險(xiǎn)由此產(chǎn)生。醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療服務(wù)的供方,其目的是使自身的利益最大化。

　　由于其掌握專業(yè)性的醫(yī)學(xué)知識(shí),比投保人掌握更多的醫(yī)學(xué)信息,在市場(chǎng)上產(chǎn)生一定的壟斷影響,可以影響醫(yī)療商品定價(jià)。同時(shí),醫(yī)療服務(wù)的供應(yīng)者和需求者存在著信息不對(duì)稱,醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)者存在利用信息的優(yōu)勢(shì)誘導(dǎo)消費(fèi)者過度消費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的傾向及可能,甚至為了自身的利益有可能形成醫(yī)患同謀,共同損害第三方———保險(xiǎn)公司的利益。此外,商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)中的保單限額對(duì)被保險(xiǎn)人道德風(fēng)險(xiǎn)起到了推波助瀾的作用。最高支付限額指患者需要自付超出限額以外的醫(yī)療費(fèi)用。

　　一般情況下,治療疾病需要的費(fèi)用很難準(zhǔn)確預(yù)計(jì)。保險(xiǎn)公司的保單上往往會(huì)規(guī)定支付的限額來降低道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生概率和控制醫(yī)療費(fèi)用,但患者承擔(dān)著較大的風(fēng)險(xiǎn);提高支付限額,可以提高投保人的醫(yī)療需求保障,但同時(shí)又加大了道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率,因此設(shè)置合理的最高支付限額可以保障保險(xiǎn)人和投保人的利益。

　　假設(shè)需求曲線D刻畫了被保險(xiǎn)人的醫(yī)療服務(wù)需求,OP1×Oθ0表示費(fèi)用補(bǔ)償?shù)淖罡呦揞~,未保險(xiǎn)時(shí)的醫(yī)療保健服務(wù)消費(fèi)量為θ1,完全保險(xiǎn)時(shí)消費(fèi)θ2,限額保險(xiǎn)時(shí)消費(fèi)θ0。由于θ2>θ1>θ0,因而設(shè)置最高支付限額時(shí)的道德風(fēng)險(xiǎn)小于完全保險(xiǎn)時(shí)的道德風(fēng)險(xiǎn)。在保險(xiǎn)責(zé)任期間內(nèi)發(fā)生的多起保險(xiǎn)事故,其累計(jì)的賠付總額不得超過賠償限額,以避免可能造成的損失。在設(shè)置賠償最高限額后,當(dāng)被保險(xiǎn)人患嚴(yán)重的疾病時(shí),可以抑制其對(duì)高額昂貴的醫(yī)療花費(fèi)治療方案的需求,抑制可能存在的道德風(fēng)險(xiǎn)。

　　二、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)中投保人的道德風(fēng)險(xiǎn)影響

　　商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)運(yùn)營(yíng)過程中,投保人、保險(xiǎn)公司、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)三個(gè)主體的利益取向是不一致的,各個(gè)主體總是從各自的利益最大化出發(fā),謀取更多的利益。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)中投保人的道德風(fēng)險(xiǎn)的存在將會(huì)產(chǎn)生諸多影響。

　　(一)醫(yī)療服務(wù)過度需求

　　醫(yī)療服務(wù)的過度需求來自于兩個(gè)方面:一是投保人對(duì)醫(yī)療服務(wù)資源的過度需求,二是醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的過度供給。醫(yī)療保險(xiǎn)中,存在著事前道德風(fēng)險(xiǎn)和事后道德風(fēng)險(xiǎn)。事前道德風(fēng)險(xiǎn)具體表現(xiàn)為,投保人在參保之后,由于有保險(xiǎn)公司的賠付,會(huì)產(chǎn)生一定的僥幸和依賴心理,放松自我保健與預(yù)防,以致于發(fā)生疾病的概率增加。事后道德風(fēng)險(xiǎn)行為往往發(fā)生在疾病的治療過程中,投保人由于購買了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn),不用擔(dān)心高昂醫(yī)療費(fèi)用帶來的經(jīng)濟(jì)壓力,就會(huì)產(chǎn)生過度的醫(yī)療資源消費(fèi)和需求。投保人的道德風(fēng)險(xiǎn)行為使得保險(xiǎn)公司往往會(huì)付出許多不必要的支出,加大保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)。此外,醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)為了自身利益最大化,也傾向于選擇昂貴的醫(yī)療方案給患者。這顯然又加劇了醫(yī)療費(fèi)用的過度膨脹。

　　(二)阻礙商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)健康發(fā)展

　　很多投保人購買了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)以后,不管是大病還是小病都會(huì)選擇到醫(yī)院來就診,使得醫(yī)療服務(wù)頻次和醫(yī)療費(fèi)用都會(huì)增加,提高了保險(xiǎn)人的賠付率,浪費(fèi)醫(yī)療資源。如保險(xiǎn)公司按照個(gè)人年看病概率收取醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),投保人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療成本將隨著看病頻次和醫(yī)療費(fèi)用的增加而增加,從而促使被保險(xiǎn)人約束自己的過度消費(fèi)醫(yī)療資源的行為,投保人的需求是符合資源配置效率的[2]。但現(xiàn)實(shí)的制度設(shè)計(jì)是,投保人的保費(fèi)與個(gè)人看病次數(shù)及實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用關(guān)系不大,誘導(dǎo)了投保人過度增加對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求,浪費(fèi)有效的醫(yī)療服務(wù)資源。這樣既不利于醫(yī)療服務(wù)資源的有效配置,更嚴(yán)重阻礙商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的健康發(fā)展。

　　三、投保人道德風(fēng)險(xiǎn)防范:舉措與路向

　　(一)加強(qiáng)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)合同設(shè)計(jì)時(shí)的道德風(fēng)險(xiǎn)控制

　　保險(xiǎn)人、投保人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)三方主體在商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)過程中存在信息不對(duì)稱,保險(xiǎn)人可以通過增加費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制來控制醫(yī)療費(fèi)用的迅猛不合理的增長(zhǎng),從而控制投保人道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率。一般而言,保險(xiǎn)人可以通過在保險(xiǎn)合同中設(shè)置合理的起付線、共保條款和最高支付額進(jìn)行控制。

　　1.設(shè)置合理的起付線起付線設(shè)定有以下三種方式:根據(jù)就醫(yī)次數(shù)的不同可以分為以每一次就醫(yī)為單位,或以多次就醫(yī)為單位;以個(gè)人為單位,或者是以家庭為單位;按收入的不同而定。但總體上來說,若設(shè)置過高的起付線,患者就必須承擔(dān)很高的醫(yī)療花費(fèi),這樣高的起付線雖然遏制了道德風(fēng)險(xiǎn),卻降低了保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)偤捅Ｕ献饔?若設(shè)置太低的起付線,則可能加大道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生概率,因此需要根據(jù)人群、病種、醫(yī)療服務(wù)的需求彈性來確定起付線的標(biāo)準(zhǔn)。[3]根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用的分布,一年中占較大比例的往往是發(fā)生小額醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人。小額的醫(yī)療費(fèi)對(duì)于投保人來說一般不會(huì)造成很大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),但對(duì)于保險(xiǎn)人來說長(zhǎng)期累積起來卻是一筆巨額的醫(yī)療費(fèi)用。[4]因此,合理的起付線可抑制部分被保險(xiǎn)人的過度醫(yī)療服務(wù)需求,降低保險(xiǎn)公司賠付額度和相關(guān)管理費(fèi)用。

　　2.確定有效共保條款共保條款規(guī)定由保險(xiǎn)公司承擔(dān)部分而不是全部的醫(yī)療費(fèi)用,而被保險(xiǎn)人需要按照一定的比例自行支付部分醫(yī)療費(fèi)用,從而促使被保險(xiǎn)人減少過度醫(yī)療服務(wù)需求。被保險(xiǎn)人自付的醫(yī)療費(fèi)用隨著共保率的提高而增加,因此減少了過度醫(yī)療服務(wù)的需求。1974年到1982年BandCorporation曾在美國(guó)2756個(gè)家庭7708人中做過一個(gè)實(shí)驗(yàn),實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明,自付比例的大小會(huì)嚴(yán)重影響消費(fèi)者年均花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用的多少,從實(shí)驗(yàn)的角度證明了過度消費(fèi)的存在和設(shè)定共保條款對(duì)控制減少醫(yī)療費(fèi)用的有效性,這就是著名的蘭德健康保險(xiǎn)實(shí)驗(yàn)。一般認(rèn)為,醫(yī)療服務(wù)需求有明顯的降低時(shí),共保率為25%,所以在商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)合同中共保率一般設(shè)置為20%到30%左右。[5]3.設(shè)置合理的最高支付限額最高支付限額指患者需要自付超出限額以外的醫(yī)療費(fèi)用。一般很難估測(cè)疾病需要的花費(fèi)。保險(xiǎn)公司的保單上往往會(huì)通過規(guī)定支付的限額來降低道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生概率和控制醫(yī)療費(fèi)用,但患者承擔(dān)著較大的風(fēng)險(xiǎn);提高支付限額,可以提高投保人的醫(yī)療需求保障,但同時(shí)又加大了道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率。

　　(二)加強(qiáng)核保時(shí)道德風(fēng)險(xiǎn)的控制

　　商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的核保是指商業(yè)保險(xiǎn)公司對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別、分析以及評(píng)估,保險(xiǎn)人決定是否承保和承保時(shí)的條件設(shè)置,能夠有效控制和防范逆選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)。在核保時(shí),對(duì)具有高風(fēng)險(xiǎn)的投保人拒保,同時(shí)縮小醫(yī)療保險(xiǎn)的承保范圍,排除較高風(fēng)險(xiǎn)的險(xiǎn)種。并且,商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的責(zé)任范圍一般不包括門診,因?yàn)殚T診的醫(yī)療花費(fèi)一般較少,帶來的較小的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是一般的家庭可以承擔(dān)的,而且在這其中產(chǎn)生的道德風(fēng)險(xiǎn)是難以控制的,所以一般商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)主要的保障范圍定位為大病醫(yī)療。

　　保險(xiǎn)人和被保險(xiǎn)人之間存在著嚴(yán)重的信息不對(duì)稱,解決這個(gè)問題的直接方法是保險(xiǎn)人從投保人那里獲取更多關(guān)于投保人的信息,進(jìn)行更準(zhǔn)確分類和嚴(yán)格篩選,保單中應(yīng)該涉及到被保險(xiǎn)人的收入狀況、道德水平、已有的健康保障水平、習(xí)慣、業(yè)余愛好,等等,同時(shí)要求被保險(xiǎn)人提供近期的體檢報(bào)告以及過去得過什么大病等病歷。因此商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)核保必須重視財(cái)務(wù)資料、醫(yī)療保健資料和職業(yè)資料三種重要資料和數(shù)據(jù)。[6]根據(jù)上述詳細(xì)資料,保險(xiǎn)公司通過嚴(yán)格的核保,必須準(zhǔn)確地評(píng)估分析出被保險(xiǎn)人的風(fēng)險(xiǎn),明確量化指標(biāo),設(shè)定保險(xiǎn)費(fèi)率,以加強(qiáng)對(duì)投保人道德風(fēng)險(xiǎn)的控制識(shí)別。

　　(三)加強(qiáng)理賠時(shí)道德風(fēng)險(xiǎn)的控制

　　理賠是保險(xiǎn)公司控制投保人風(fēng)險(xiǎn)的又一個(gè)十分重要的環(huán)節(jié),保險(xiǎn)公司可以通過嚴(yán)格審核被保險(xiǎn)人理賠時(shí)提供的申請(qǐng)資料、強(qiáng)化大額醫(yī)療費(fèi)用審批等措施,來降低道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率。1.嚴(yán)格審核理賠申請(qǐng)資料保險(xiǎn)公司應(yīng)詳細(xì)說明理賠時(shí)所需的各種申請(qǐng)資料,強(qiáng)調(diào)其必要性及完整性,讓投保人和被保險(xiǎn)人了解哪些是合格的申請(qǐng)資料,并注意保存就醫(yī)相關(guān)醫(yī)療資料。

　　對(duì)于可能出現(xiàn)的各種無法提供完整及合格申請(qǐng)資料的情況,由保險(xiǎn)人提出解決方案,如票據(jù)原件或是病歷原件被當(dāng)?shù)蒯t(yī)保留存,僅能提供醫(yī)保分割單,或是無法提供病歷的情況,可建議被保險(xiǎn)人自行復(fù)印票據(jù)及病歷后再交至醫(yī)保;如醫(yī)院無法提供費(fèi)用明細(xì)清單,可建議被保險(xiǎn)人向醫(yī)院索要加蓋了醫(yī)院收費(fèi)章或有醫(yī)師簽字的處方,并標(biāo)注藥品價(jià)格。2.強(qiáng)化大額費(fèi)用審批對(duì)費(fèi)用較高的藥品及檢查治療項(xiàng)目實(shí)行提前告知并審批的制度。當(dāng)被保險(xiǎn)人需要使用費(fèi)用較高的藥品及檢查治療項(xiàng)目時(shí),應(yīng)主動(dòng)告知保險(xiǎn)公司后方可使用,對(duì)于未經(jīng)告知而產(chǎn)生的不合理費(fèi)用,可以不予賠付,需被保險(xiǎn)人自付,由此可以避免出現(xiàn)小病大治,減少醫(yī)療衛(wèi)生資源浪費(fèi)。

　　(四)建立誠信制度,加強(qiáng)誠信治理

　　市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)是一種信用經(jīng)濟(jì),最大誠信原則在保險(xiǎn)的四大誠信原則中占有舉足輕重的地位,它要求保險(xiǎn)人與投保人要如實(shí)告知,遵守事實(shí)。最大誠信原則能促進(jìn)投保人與保險(xiǎn)人之間的相互了解,提高彼此信息的透明度。基于保險(xiǎn)行業(yè)的特點(diǎn),道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的主要原因就是保險(xiǎn)人對(duì)其客戶投保人的道德品質(zhì)、信譽(yù)等無法充分了解,就不能有區(qū)別地制定保費(fèi)率,所以有必要建立個(gè)人信譽(yù)評(píng)級(jí)制度;并且我國(guó)應(yīng)建立“個(gè)人信用檔案庫”,對(duì)不同群體的信用進(jìn)行收集和分類,從而實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)人之間的信息共享[7]。