摘要：目前在社會(huì)發(fā)展過程中，醫(yī)療糾紛是熱點(diǎn)問題。病案是醫(yī)療糾紛訴訟的依據(jù)，同時(shí)能夠保證醫(yī)院和患者雙方切身利益的保證，因此相關(guān)法律對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療文書有著嚴(yán)格的要求，醫(yī)務(wù)人員要加強(qiáng)培養(yǎng)法律意識，提高思想任務(wù)，保證醫(yī)療工作能夠順利實(shí)施。本文主要闡述病案管理存在的問題和病案管理法律的重要，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員法律意識，僅供參考。

　　關(guān)鍵詞：病案管理;法律責(zé)任;診療

　　醫(yī)護(hù)人員應(yīng)將依法行醫(yī)作為開展工作的準(zhǔn)則，病案指的是診斷和治療病情的全過程原始記錄，保護(hù)醫(yī)院和患者雙方利益，因此維護(hù)法律和政策的嚴(yán)肅性、公正性有著重要意義，只有加強(qiáng)管理病案，才能夠維護(hù)醫(yī)患雙方權(quán)益不受損害。

　　檔案論文范例：醫(yī)院人事檔案信息在人力資源管理中的作用探析

　　闡述病案管理和法律問題

　　法律和法規(guī)的出現(xiàn)是病案屬性的重要依據(jù)，它一方面保證了病案的科學(xué)性、客觀性和真實(shí)性，一方面也提高了書寫病案的質(zhì)量和信息處理能力，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)行為和道德，保證病案的法律作用能夠有法可依、有章可循。在預(yù)防醫(yī)療過失和事故糾紛中，標(biāo)準(zhǔn)化和制度化管理病案已變成重要的流程，因此也需要優(yōu)化病案質(zhì)量。病案管理過程所產(chǎn)生的疏忽影響著醫(yī)療事故糾紛，若是醫(yī)務(wù)人員未及時(shí)處理，則會(huì)產(chǎn)生民事糾紛，并且也不利于自身工作。若是某些義務(wù)人員未認(rèn)識到醫(yī)療事故糾紛中，病歷的作用、地位和責(zé)任，則可能是由于缺少法律意識，未從法律角度看待問題。醫(yī)務(wù)人員要合理應(yīng)用相關(guān)類型的案例探究病案的法制教育，從而樹立病案法規(guī)觀念。

　　我國屬于法制社會(huì)，因此法律的出現(xiàn)能夠維護(hù)醫(yī)院和患者的權(quán)利。比如患者有權(quán)知道病情轉(zhuǎn)歸、診療措施以及醫(yī)療糾紛。醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員有權(quán)執(zhí)行醫(yī)療法規(guī)，依法行醫(yī)。病案作為診斷和治療病情過程的初始記錄，保護(hù)著醫(yī)患雙方的權(quán)益，同時(shí)維護(hù)法律的嚴(yán)肅性和公正性。

　　由于醫(yī)務(wù)人員將完整版病歷作為診斷醫(yī)療計(jì)劃的憑證，因此歸檔病案要根據(jù)病案質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查，特別是要檢查病歷首頁、病程等內(nèi)容，加大管理執(zhí)行病案的力度，避免出現(xiàn)隨意涂改病案的情況。促進(jìn)各級醫(yī)生做好病案形成中的病案書寫工作，保證記錄病案的及時(shí)性、準(zhǔn)確性、真實(shí)性和完整性。上級醫(yī)師要定時(shí)查看各級醫(yī)師書寫的病歷，從而幫助醫(yī)師找到書寫病案的不足，及時(shí)改正。在倒證的法律背景下，病歷有著重要的作用，是醫(yī)療糾紛的主要依舊。

　　一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，受害方會(huì)要求專家根據(jù)病歷逐字考慮，任何遺漏、錯(cuò)誤都可能對醫(yī)患雙方產(chǎn)生嚴(yán)重的影響。若是醫(yī)護(hù)人員忽略書寫內(nèi)容，就會(huì)導(dǎo)致引發(fā)嚴(yán)重的法律后果，給患者造成傷害，也為自己帶來不必要的麻煩。

　　病案書寫存在的問題

　　缺少法律意識和責(zé)任意識

　　病案質(zhì)量所引發(fā)的最大問題是醫(yī)療糾紛。某些醫(yī)師明知自己所書寫的病案存在疏漏，仍懷有僥幸心理，不認(rèn)真書寫病例，導(dǎo)致病歷失去作為證據(jù)的意義，若是有醫(yī)療糾紛出現(xiàn)，則無法公平解決。比如某位醫(yī)師雖然知道偽造病情違法，但卻由礙于情面、朋友的原因幫助他人。此種偽造病情和開發(fā)假證明的行為，不僅會(huì)害人也會(huì)害己，這是屬于藐視法律的行為，可能會(huì)受到法律的制裁。病案不完整通常是由于丟失導(dǎo)致，而病案通常是被醫(yī)務(wù)人員、律師和患者所使用，在流通的環(huán)節(jié)中可能會(huì)出現(xiàn)保存不當(dāng)，從而損壞了解決醫(yī)療糾紛的憑證。

　　(二)修改和丟失病歷情況常見

　　一些醫(yī)務(wù)人員忽視了書寫病歷的重要性，經(jīng)常出現(xiàn)語句不規(guī)范、不通順、字記模糊和隨意涂改的情況，甚至醫(yī)務(wù)人員會(huì)存在錯(cuò)誤的認(rèn)知，認(rèn)為治好病人最重要，病歷書寫屬于小毛病，不會(huì)被抽查到。同時(shí)也存在病案記錄不連續(xù)、不完整的情況，或者是病例記錄缺章少頁。此種情況大多數(shù)是由于患者在復(fù)印檔案時(shí)，缺少其想復(fù)印的內(nèi)容才發(fā)現(xiàn)病案記錄不完整。當(dāng)患者遇到此種情況，可能會(huì)不滿意醫(yī)院的治療方案，從而產(chǎn)生醫(yī)療糾紛和矛盾。

　　病案管理若是不到。則可能會(huì)導(dǎo)致定案在流通追蹤中存在問題。借閱制度松懈導(dǎo)致病例丟失或去向不明，醫(yī)生隨意擺放病案資料或者江西送交到患者手中。讓患者復(fù)印相關(guān)病案資料也可能會(huì)出現(xiàn)病案丟失的情況。目前未科學(xué)化的使用和管理病案資料，導(dǎo)致科學(xué)化管理醫(yī)學(xué)系統(tǒng)受阻，從長遠(yuǎn)角度看，會(huì)影響到醫(yī)學(xué)病案的相關(guān)工作[1]。

　　三、病案書寫改進(jìn)策略

　　(一)加強(qiáng)規(guī)范醫(yī)療行為，培訓(xùn)書寫病案的能力

　　醫(yī)院需要定期安排醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)相關(guān)醫(yī)療管理的法律知識，比如《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《職業(yè)醫(yī)師》等，保證醫(yī)務(wù)人員能夠嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法。在醫(yī)療活動(dòng)中正常開展診療護(hù)理和行政法規(guī)，恪守醫(yī)療職業(yè)道德，如實(shí)書寫相關(guān)的病歷資料，從而更好地保護(hù)患者隱私。防止病案出現(xiàn)過失，導(dǎo)致管理病案的人員或者醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)法律職責(zé)，甚至損害醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益。因此，加強(qiáng)培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員的法律知識，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員法律意識，使醫(yī)務(wù)人員能夠深入了解相關(guān)的法律法規(guī)，且合理運(yùn)用。

　　醫(yī)院要在工作人員上崗前，培訓(xùn)其病案書寫計(jì)劃，使醫(yī)療人員能夠嚴(yán)格的按照相關(guān)要求進(jìn)行書寫，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)法律常識和業(yè)務(wù)知識，使醫(yī)務(wù)人員在掌握病例記錄和法規(guī)要求上，增加法律認(rèn)知，確保在守法懂法的基礎(chǔ)上，能夠嚴(yán)格的管理病歷。同時(shí)也要加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的法律意識和觀念，加大宣傳病案法規(guī)的力度，形成病案法治的環(huán)境，使人們產(chǎn)生病案法律意識，加強(qiáng)遵守法律的主觀能動(dòng)性。醫(yī)務(wù)人員需要熟練背誦治療疾病的全過程，這也是形成法律憑證的過程。一方面要合理應(yīng)用醫(yī)學(xué)思維，一方面需要應(yīng)用法律思維，通過兩方面思維認(rèn)真的對待病案工作，從而真實(shí)且準(zhǔn)確的管理、記錄病歷

　　[2]。

　　(二)加強(qiáng)監(jiān)督病案質(zhì)量，構(gòu)建病案監(jiān)控網(wǎng)

　　醫(yī)院所挑選的科室質(zhì)控員需要有著較強(qiáng)的責(zé)任心和業(yè)務(wù)能力，負(fù)責(zé)監(jiān)控各科病歷書寫質(zhì)量。若是案件書寫存在問題需要及時(shí)改正，及時(shí)健全存在問題的病案，保證有問題的病例不出部門。總院的質(zhì)控部門需要由院長挑選進(jìn)行定期和不定期的檢查，隨時(shí)抽查全院各科病案。醫(yī)院管理病例質(zhì)量的核心需要以環(huán)節(jié)質(zhì)量為主，加大管理病案形成的質(zhì)量，如果發(fā)現(xiàn)問題需要及時(shí)解決，保證病例質(zhì)控由事后檢查轉(zhuǎn)化成事前預(yù)防。

　　(三)加大病案管理力度

　　構(gòu)建管理和跟蹤病案系統(tǒng)，嚴(yán)格把控病案流通過程，病案出入需要嚴(yán)格登記，遵守病案借閱標(biāo)準(zhǔn)和復(fù)印標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)格把控轉(zhuǎn)借手續(xù)，避免出現(xiàn)病案的丟失情況需要堅(jiān)持對上月病案及時(shí)清點(diǎn)，催還臨床過程借出的病案。同時(shí)要檢查已上架的病案是否存在問題，病案需要嚴(yán)格遵守相關(guān)要求，不隨意向院外借出。但若是出現(xiàn)醫(yī)療糾紛、醫(yī)保等原因，則要按照登記制度和手續(xù)辦理，避免有病案丟失的情況，保證病案安全。醫(yī)療和社會(huì)管理病案。要嚴(yán)格規(guī)矩規(guī)章制度履行職責(zé)。

　　提高服務(wù)質(zhì)量

　　科學(xué)技術(shù)快速發(fā)展，醫(yī)院管理情況也在發(fā)生著變革，使用病案資料的領(lǐng)域不斷擴(kuò)大，因此對病案管理有著更嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)。病案管理是由病案管理人員通過學(xué)術(shù)交流或在職學(xué)習(xí)的方法掌握相關(guān)管理知識、醫(yī)學(xué)知識，從專業(yè)角度探索病案資料，進(jìn)而為醫(yī)院的教學(xué)、科研等需求提供服務(wù)。加強(qiáng)書寫病歷的質(zhì)量，保證病案法律有著效力，防止出現(xiàn)醫(yī)療缺陷和醫(yī)療事故，通過實(shí)施相關(guān)管理措施，提升病案質(zhì)量，從而更好保護(hù)醫(yī)患雙方的權(quán)益[3]。

　　結(jié)束語：

　　綜上所述，提升書寫病歷的效率和質(zhì)量，加強(qiáng)病案法律效力，制定預(yù)防發(fā)生醫(yī)療缺陷計(jì)劃，組織發(fā)生醫(yī)療缺陷，合理避免發(fā)生醫(yī)療事故。通過實(shí)施相關(guān)管理策略，規(guī)范書寫病歷內(nèi)容，保證維護(hù)醫(yī)患雙方權(quán)益，提升病案質(zhì)量。

　　參考文獻(xiàn)：

　　[1]韋佩顏.新形勢下醫(yī)院病案無紙化病案的管理[J].管理觀察,2019(19):189-190.

　　[2]王亮,馬云波.《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》實(shí)施后病案管理的應(yīng)對[J].中國病案,2018,19(12):1-3.

　　[3]李鵬超,曹文燕.醫(yī)院病案信息管理中存在的問題及對策思考[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2017,17(35):166+172.

　　作者：郭麗娟